肺炎护理ppt课件

单击单击 此处编辑处编辑 母版副标题样标题样 式 单击此处编辑母版标题样式 1 n肺部感染性疾病 Infections Diseases of Lung 2011-3-12 单击单击 此处编辑处编辑 母版副标题样标题样 式 单击此处编辑母版标题样式 2 n 第一节 肺炎概述 学习目标 n掌握肺炎的常用护护理诊诊断和护护理措施 n掌握肺炎的分类类、HAP、CAP的定义义 n熟悉肺炎的病因、诊诊断要点、治疗疗原则则 和健康指导导 n了解我国重症肺炎的标标准 指终终末气道、肺 泡及肺间质间质 的炎症。 Definition n世界范围围内： Respiratory tract infections 是严严重的 医疗问题疗问题 。 n肺炎的发发病率和死亡 率高。 Epidemiology 肺炎发生率和病死率高的原因 n病原体变变迁 n易感人群结结构改变变（老年化、免疫抑 制剂剂、合并慢性疾病、大手术术等） n院内感染增加 n病原学诊诊断困难难 n不合理使用抗生素致细细菌耐药药性增加 n部分人群贫贫困化加剧剧 按病因分类 n非感染性：理化因素所致肺炎 n感染性： 1. 细细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 2. 非典型病原体所致肺炎：支原体等 3. 病毒性肺炎（viral pneumonia） 4. 真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 5. 其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等 按患病环境和宿主状态分类： n社区获获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) n医院内获获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 社区获得性肺炎(CAP) 指在医院外罹患的感染性肺实质实质 性炎 症，包括具有明确潜伏期的病原体感 染而在入院后平均潜伏期内发发病的肺 炎。 定 义义 以G+ 球菌为主，肺炎球菌占40-50% 医院获得性肺炎 (HAP) 指患者入院时时不存在，也不处处于感染 潜伏期，而于入院48小时时后在医院内 发发生的肺炎，也包括出院后48h后发发 生的肺炎。 呼吸机相关肺炎最多见见 以G 杆菌为主 定 义义 按解剖分类 nLobar pneumonia nLobular pneumonia nInterstitial pneumonia 大叶性肺炎 小叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 Diagnosis n 确定肺炎诊诊断 n 评评估严严重程度 n 确定病原体 确定肺炎诊断- 诊断依据 1. 新近出现现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道 疾病症状加重，并出现脓现脓 性痰；伴或不伴 有胸痛。 2. 发热发热 3. 肺实变实变 体征或（和）湿性啰啰音 4.WBC10109/L或4109/L 5. 胸部X线检查显线检查显 示浸润润型阴影或间质间质 性 改变变，伴或不伴有胸腔积积液 以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病 除外其他肺部疾病- 鉴别诊断 n肺结结核 n肺癌 n急性肺脓肿脓肿 n肺血栓栓塞症 n非感染性肺部浸润润 评估严重程度 评评价病情的严严重程度对对决定在何处处 治疗疗（门诊门诊 、入院甚或ICU）和 给给与何种治疗疗至关重要！ 三个主要因素：局部炎症程度、 肺部炎症的播散和全身炎症反应应 程度 建议CAP住院治疗的指标 n年龄龄65岁岁 n存在基础础疾病或相关因素：10项项 n体征异常：6项项 n实验实验 室和影像学异常：7项项 具备备上述情形之一,尤其是两种情形并存时时 上述因素会增加肺炎的严严重程度和死亡风险风险 （中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999; 22: 99） 重症肺炎的诊断标准 1. 意识障碍 2. 呼吸频率30次/分 3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行机械通气 4. 血压90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50% 6. 少量：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析 确定病原体 n痰：标标本采集方便，最常用。 n纤纤支镜镜或人工气道吸引 n防污污染样样本毛刷 n支气管肺泡灌洗（BAL） n血及胸腔积积液培养 病原体的确定对治疗有重要的指导作用 ！ 什么是合格的痰标本？ n标标本必须须新鲜鲜：室温下采集，立即送 检检 n标标本应该应该 来源于下呼吸道 n涂片镜检镜检 ：鳞鳞状上皮细细胞10/低倍视视 野,白细细胞25个，或鳞鳞状上皮细细胞 白细细胞12.5 痰标标本采集最好在使用抗生素前，以 提高培养的阳性率 如何判断细菌培养结果 n痰培养：细细菌浓浓度107cfu/ml，或连续连续 分离到 相同的细细菌，浓浓度105106 cfu/ml ，两次以上。 n防污污染样样本毛刷和防污污染BAL的标标本：细细菌浓浓 度103cfu/ml 。 n经纤经纤 支镜镜或人工气道获获得的标标本：细细菌浓浓度 105cfu/ml 。 nBAL：细细菌浓浓度104cfu/ml 可判断为致病菌的： Therapy n抗感染治疗疗：最重要 n对对症支持治疗疗 n并发发症的处处理 抗感染治疗 n经验经验 性治疗疗：根据本地区、本单单位的 肺炎病原体流行病学资资料，选择选择 覆盖 可能病原体的抗生素。 n抗病原体治疗疗：根据呼吸道或肺组织组织 标标本的培养和药药敏试验结试验结 果，选择选择 体 外试验试验 敏感的抗生素。 治疗后初评价 n有效:体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复, X 线线病灶吸收一般出现较迟现较迟 。 维维持原治疗疗方案。 n无效:症状无改善或加重, 或一度改善复又恶恶化。 需仔细细分析原因, 做必要检查检查 , 重新调调整治疗疗方案 。 治疗后4872小时对病情进行评价 Nursing 病史评估 身体评估 实验室及其他检查 病因 基础疾病史 用药史 吸烟史 一般状态：意识、急性病容、生命体征 皮肤、淋巴结：口唇发绀 胸部：三凹征、胸部压痛、叩诊实音 血常规 X线检查 痰培养和血气分析 护理评估 常用护理诊断/问题 体温过过高 与肺部感染有关 预期目标 患者3天内体温降至正常范围 常用护理诊断/问题 护护理措施 休息与生活护护理 饮饮食与补补充水分 降温护护理 病情观观察 用药护药护 理 评评价 患者于某日某点体温恢复正常 常用护理诊断/问题 清理呼吸道无效 与胸痛、气管、支 气管分泌物增多、 粘稠及疲乏有关 预期目标 1.患者1天内学会有效咳嗽 2.患者住院期间间能正确运用咳嗽、体 位引流排出痰液 常用护理诊断/问题 深呼吸、有效咳嗽 吸入疗法 胸部叩击 体位引流 机械吸痰 护护理措施 环环境准备备 饮饮食护护理 病情观观察 促进进有效排痰 评评价 1.患者能进进行有效咳嗽、呼吸道通畅畅 2.患者咳嗽次数减少或消失，痰量减少或无咳痰 常用护理诊断/问题 潜在并发发症：感染性休克 预期目标 患者住院期间发间发 生休克时时能被及时时 发现发现 和得到处处理，伤伤害被降至最低。 常用护理诊断/问题 生命体征、精神和意 识识状态态、皮肤粘膜、 出入量、实验实验 室检查检查 等方面监测监测 护护理措施 病情监测监测 ： 感染性休克抢抢 救配合 评评价 1.患者住院期间发间发 生休克时时被及时发现时发现 并得到 及时处时处 理 体位 吸氧 补补充血容量 用药护药护 理 健康指导 n疾病预预防指导导 肺炎的病因和诱诱因 增强体质质、避开肺炎诱诱因 有基础础疾病者注意翻身拍背祛痰 n疾病知识识指导导 遵医嘱服药药、观观察药药效 单击单击 此处编辑处编辑 母版副标题样标题样 式 单击此处编辑母版标题样式 38 n肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia 学习目标 n掌握肺炎球菌肺炎的临临床表现现和治疗疗原 则则 n熟悉肺炎球菌肺炎的实验实验 室诊诊断诊诊断要 点 n了解肺炎球菌肺炎的病因和发发病机制 Definition n由肺炎球菌PNEUMOCOCCUS（或称 肺炎链链球菌）引起的肺段或肺叶的急性 炎症实变实变 。临临床以高热热、寒战战、咳嗽、 血痰及胸痛为为特征，起病急骤骤。 Etiology 肺炎球菌 肺炎链链球菌 Pneumonococcus n其主要致病力是细细菌的荚荚膜 n成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力 最强 n儿童致病菌以6、14、19和23型多见见 n干燥痰中可存活数月 n对对阳光、高温和石炭酸等消毒剂剂敏感 Pathogenesis 肺炎球菌荚荚膜 肺泡壁水肿肿 RBC、WBC和纤纤 维维素渗出 纤维纤维 蛋白渗出 物溶解、吸收 肺泡重新充气 Pathology 充血期 红红色肝变样变样 期 灰色肝变样变样 期 消散期 特点 一般不 引起组组 织结织结 构 破坏 正常肺泡组织 肝变样期的肺泡组织 Clinic Manifestation n健康的青壮年，老年、婴婴幼儿是主要易感 人群 n常有受凉淋雨、疲劳劳、醉酒或病毒感染史 n多有上呼吸道感染的前驱驱症状 n起病急骤骤 n自然病程1-2周 Clinic Manifestation n畏寒 n高热热 n胸痛 n咳铁锈铁锈 色痰（rusty sputum） Typical Symptom Clinic Manifestation n肺实变实变 体征 n高热热后出现现口唇疱 疹 Typical Signs Clinic Manifestation n感染性休克 n胸膜炎 n脓脓胸 n脑脑膜炎、关节节炎 Complications 很少见见 Laboratory Examination n血常规规：WBC或中性粒细细胞比例 n痰涂片：革兰兰氏染色 革兰兰氏染色阳 性、 带荚带荚 膜的双球菌 或链链球菌 n痰培养：24-48h确定病原体 n血培养：抗生素治疗疗前采样样 Imageology n早期（充血期）：肺纹纹理增多或出现现局限 于一肺段的均匀、淡薄片影。 n肝变变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺 叶或肺段分布。有支气管充气征。 n消散期：密度轻轻淡，呈散在、不规则规则 的片 状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。 典型x线表现- 大叶性肺炎表现 支气管充气征 CT Air-bronchogram Diagnosis 症 状 高热热、胸痛和 咳铁锈铁锈 色痰等 体 征 口唇疱疹 肺实变实变 等 典型肺部X 线线片 金标标准 病原学诊诊断 Therapy n抗菌治疗疗 n支持治疗疗 n并发发症的处处理 抗菌治疗 n首选选青霉素 n耐青霉素肺炎球菌肺炎选选用三代头孢头孢 、新喹喹 诺酮类诺酮类 n多重耐药药菌株者可选选用万古霉素 n青霉素过过敏者可选选用新喹诺酮类喹诺酮类 或大环环内酯酯 类类 n疗疗程14天，或热热退后3天停药药，改静脉用药药 为为口服用药药，维维持数日。 支持治疗 n卧床休息 n营营养支持：高能量、高维维生素补给补给 n对对症处处理：退热热、补补液等 并发症处理 n脓脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 n急性呼吸衰竭：氧疗疗、机械通气 n感染性休克：抗休克治疗疗 单击单击 此处编辑处编辑 母版副标题样标题样 式 单击此处编辑母版标题样式 60 n葡萄球菌肺炎 Staphylococcal Pneumonia 学习目标 n掌握葡萄球菌肺炎的临临床表现现和治疗疗原 则则 n熟悉葡萄球菌肺炎的实验实验 室检查检查 和诊诊断 要点 n了解葡萄球菌肺炎的病因和发发病机制 概述 n由葡萄球菌引起的急性肺化脓脓性肺部炎症。 n常发发生于有基础础疾病如糖尿病、血液病、艾 滋病、肝病或原有支气管肺疾病者。 n儿童患流感或麻疹时时也易罹患。 n多急骤骤起病，高热热、寒战战、胸痛，常并发发肺 脓肿脓肿 、气胸和脓脓气胸。 n若治疗疗不及时时或不当，病死率甚高。 Etiology nG+ 球菌，金葡菌致病力最强 n致病物质质：毒素和酶（溶血、坏死、杀杀白细细 胞和致血管痉挛痉挛 等作用） nHAP中葡萄球菌感染比例高 MRSA耐假氧西林金葡菌肺炎病死率高 Clinic Manifestation n症状： 起病急，高热热，3940，胸痛 ，脓脓性痰多。毒血症状明显显，全身肌肉、 关节节酸痛，重者可早期出现现周围围循环环衰 竭。 n院内感染者常起病较隐袭较隐袭 ，体温逐渐渐上 升。老年人症状可不典型。 n 体征： 早期可无体征，其后可出现现两肺 散在湿哕哕音。病变较变较 大或融合时时可有肺 实变实变 体征。 Laboratory Examination n血常规规：WBC稍高，中性粒细细胞比例 使用抗生素前采样样 n nX线线表现现：肺部多发发性浸润润病灶和空 洞 Diagnosis 症 状 高热热、胸痛和 咳脓脓痰等 实验实验 室检检 查查 WBC 中性 粒细细胞比例 典型肺部X 线线片 金标标准 病原学诊诊断 Therapy n早期清除原发发病灶、抗感染治疗疗 n加强支持治疗疗 n预预防并发发症 抗菌治疗 n早期、联联合、足量、静脉给药给药 、不宜频频 繁更换换 n首选选半合成青霉素或头孢头孢 菌素 n可联联合氨基糖苷类类 nMRSA感染可选选用万古霉素 n青霉素过过敏者可选选用红红霉素、林可霉素 支持治疗 n卧床休息 n营营养支持：高能量、高维维生素补给补给 n对对症处处理：脓脓气胸引流等 单击单击 此处编辑处编辑 母版副标题样标题样 式 单击此处编辑母版标题样式 70 n常见革兰阴性菌肺炎 学习目标 n熟悉革兰兰阴性菌肺炎的治疗疗原则则 n熟悉革兰兰阴性菌肺炎的临临床表现现 概述 n克雷白杆菌、铜绿铜绿 假单单胞菌、流感嗜血 杆菌、大肠肠杆菌等感染 n共同特点：肺实变实变 或病变变融合、易形成 多发发性脓肿脓肿 ，双侧侧肺下野均可受累 克雷白杆菌肺炎 n多见见于中年以上Male、有慢性疾病史、 基本状况差的住院病人。 n临临床表现现：起病急、高热热 咳嗽、咳痰（量多、质质黏稠 脓脓性、无臭味、色砖红砖红 或灰绿绿） 伴呼吸困难难 n体征：肺实变实变 nHAP主要致病菌、耐药药株 病情危险险、 病死率高、防治难难点 铜绿假单胞菌肺炎 n基础础疾病或免疫功能低下者 n体温波动动大（清晨高峰） n中毒症状明显显，发热发热 伴菌血症 n咳嗽、咳痰（脓脓性、色绿绿） n精神症状（神志模糊） n病变变范围围广可致呼衰 流感嗜血杆菌肺炎 n易感人群： a.6个月-5岁婴岁婴 幼儿： 起病急、寒战战、高 热热 咳脓脓痰、呼吸急促 迅速出现现呼衰和周 围围循环环衰竭 b.有基础础疾病成人： 起病缓缓慢、发热发热 咳嗽加剧剧、咳脓脓痰 、气急 重者呼衰 免疫功能低下者则则 起病急类类似肺炎链链球 菌肺炎 治疗要点 n早期合理使用抗生素 克雷白杆菌肺炎：第二、三代头孢头孢 菌素联联 合氨基糖苷类类（头孢头孢 曲松+阿米卡星） 铜绿铜绿 假单单胞肺炎：-内酰酰胺类类、喹诺酮喹诺酮 类类 流感嗜血杆菌肺炎：首选选氨苄苄西林 耐药药可选选阿齐齐霉素 单击单击 此处编辑处编辑 母版副标题样标题样 式 单击此处编辑母版标题样式 77 n肺炎支原体肺炎 Mycoplasmal Pneumonia 学习目标 n掌握肺炎支原体肺炎的临临床表现现 n熟悉肺炎支原体肺炎的治疗疗原则则 n了解肺炎支原体肺炎的病因 概述 n大量流行病学资资料显显示：非典型病原体 （尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感 染的主要病原体之一 n常和细细菌混合感染 n肺炎支原体肺炎也称为为非典型肺炎（ atypical pneumonia） Etiology- mycoplasma pneumoniae n无细细胞壁，故呈多形性 n呼吸道传传播 n一般不侵入肺实质实质 ，多粘附于气道上皮 n损伤损伤 气道上皮及纤纤毛活动动，可能与过过敏 反应应有关 Clinic Manifestation n起病较缓较缓 ，儿童和青壮年是主要易感人 群 n症状缺乏特异性，类类似上呼吸道感染症 状 n刺激性咳嗽为为本病突出症状 n未经经治疗疗者，发热发热 和咳嗽症状持续时续时 间较长间较长 （青霉素治疗疗无效） n肺部体征不明显显 n可有肺外器官受累表现现 X线特点 n肺部多态态性的浸润润影 ，呈节节段性分布，以 肺下野多见见 n可呈间质间质 性肺炎改 变变 n3-4周病灶可自行消 散 3周后 Laboratory Examination n血常规规：WBC正常或稍高，以中性粒 细细胞为为主 n血清学检查检查 是本病的主要诊诊断手段 冷凝集试验试验 支原体抗体检测检测 支原体抗原PCR检测检测 Therapy n自限性 n首选选红红霉素为为代表的大环环内酯类药酯类药 物 红红霉素1.52g/d，tid or qid 持续续2-3w n次选喹诺酮类选喹诺酮类 n青霉素获头孢获头孢 菌素类类抗生素无效 单击单击 此处编辑处编辑 母版副标题样标题样 式 单击此处编辑母版标题样式 85 n病毒性肺炎 Viral Pneumonia 学习目标 n熟悉病毒性肺炎和真菌性肺炎的治疗疗原 则则 n了解病毒性肺炎和真菌性肺炎的临临床表 现现 概述 n由上呼吸道病毒感染向下