胸腔积液（护理）课件

pleural effusionpleural effusion 授课内容： n概念 n病因及发病机制 n临床表现 n实验室及其他检查 n治疗要点 n护理 胸腔也称胸膜腔，由 脏层胸膜和壁层胸膜 组成的潜在的间隙。 胸膜腔的解剖： 胸腔积液 内科护理学第二章第十三节 胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙 一、概念： 任何原因使得胸腔内液体形成增多和吸 收过少时，均可导致胸腔内液体异常增 多积聚，称为胸腔积液。 (pleural effusion 简称胸水)。 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH2O) 35 静水压 30 胸腔内负压 5静水压 24 胶体渗透压 34胶体渗透压 5胶体渗透压 34 2929 29 35-29=629-29=0 胸水循环的机制 胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液 胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸 二、病因和发病机制 (pathogenesis: What causes Pleurisy) 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液。 （一）胸膜毛细血管内静水压增高 （二）胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症(结核病、肺炎) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎） 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿 、急性胰腺炎） 产生胸腔渗出液。 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液。 （三） （四）壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 ，产生胸腔渗出液。 （五）损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 ，产生血胸、脓胸、乳糜胸。 v发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在 由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸 膜疾病，胸腔积液为渗出性 v中青年患者中，结核病尤为常见。 v中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应 慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤 (肺癌、 乳腺癌、淋巴瘤 ) 渗出液： 漏出液 n 发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全 身因素改变时胸腔积液可为漏出液。 n当心包受累而产生心包积液。 n因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高。 n因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症。 三、临床表现 （一）症状 1.呼吸困难 2.胸痛 3.胸闷、气短(0.3L不明 显，0.5L渐明显) 4、原发病的表现(TB、肿瘤 、肺炎、心衰、肝脓肿) 结核性胸膜炎症状特点 （tuberculopleurisy） 多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重 恶性胸腔积液症状特点 (malignant pleural effusion) l 多见于中年以上 l 一般无发热 l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发 部位肿瘤的症状 二、体征(sign) 胸腔积液的体征 少量：不明显，可有 胸膜摩擦感、胸膜摩擦 音 中至大量： 原发疾病的体征 四、实验室及其他检查 少量 (一)X线中量 大量 （二）CT 正常胸片 大量胸 腔积液 。 漏出液与渗出液的鉴别 . 鉴别要点 漏出液 渗出液 . 原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外观 淡黄、浆液性 血性、脓性、乳糜性等 透明度 透明或微混 多浑浊 比重 1.018 凝固 不自凝 可自凝 粘蛋白定性 （-） （+） 蛋白定量 30g/L 葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平 细胞记数 常500106/L 细胞分类 淋巴、间皮细胞为主 中性或淋巴细胞为主 细菌学检查 阴性 可找到细菌 . （三）胸水检查 甘油三脂 胆固醇 乳糜胸 乳糜样胸 (胆固醇样胸) 病原体 1、结核性胸水培养，阳性率仅20%； 2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。 (四)胸膜活检(胸腔镜) (五)超声1.鉴别：积液，胸膜肥厚、液气胸 2.定位 B超示胸腔积液 影 像 诊 断 定位、定量、引导穿刺 诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤： 五、治疗 全身用药 1.原发病或病因的治疗: 抗痨、抗肿瘤、抗炎 局部用药 2.对症治疗 抽胸水 支持、止痛 v少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿 刺。 v中等量以上积液应当抽液，使肺复张， 纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功 能。一般每周抽液23次，每次抽液不 宜超过1000ml ，首次600ml 结核性胸膜炎的治疗 胸膜反应 抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面 色苍白、脉细、四肢发凉等症状 处理 v立即停止抽液，使患者平卧，吸氧。 v必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml， v密切观察病情，注意血压，防止休克。 脓胸： 脓胸是指由各种病原微生物引 起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有 外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗 出液。细菌是脓胸的最常见病原体 。 目前感染性胸腔积液中量常见的 病原体为： v革兰阴性杆菌(绿脓杆菌大肠杆菌) v金色葡萄球菌 v 肺炎球菌 v 厌氧菌 v表现: 高热、消耗状态、胸胀痛 v治疗原则: q控制感染、 q引流胸腔积液及促使肺复张， q恢复肺功能。 急性脓胸 引流是脓胸最基本的治疗方法 慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性 消耗、杵状指等， v一般支持治疗，给予高能量、高蛋 白及富含维生素的食物， v纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡 ， v必要时少量多次输血。 胸液生长迅速故需反复胸腔穿剌抽液，但 反复抽液可使蛋白丢失太多 全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积 液有一定疗效。 闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完 后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉 素、滑石粉， 恶性胸腔积液 六、常用护理诊断、措施及依据 v气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充 分扩张，气体交换面积减少有关 v体温过高 与细菌感染等因素有关 v疼痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关 气体交换受损 v给氧 v卧床休息以减轻呼吸困难，胸水消失后休养 23个月 v促进呼吸功能 v体位：患侧卧位或半卧位 气体交换受损 v胸腔穿刺术 适应证 ： 1、诊断性穿刺 2、治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸 、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时 ，或气胸影响呼吸功能者。 3、脓胸抽脓灌洗或恶性胸腔积注需胸腔内注入药物 者。 方法： 气体交换受损 v术中做好病情观察 v术后护理： v记录穿刺时间、量及颜色，以及病人术中状态。 v监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺水 肿等并发症的发生。观察穿刺部位有无红