高血压病新ppt演示课件

1 1 . . 原发性高血压 （primary hypertension) 原发性高血压是以原因不明的血压升高 为主 要表现的临床综合征。 2 2 . . 诊断标准 高血压的标准： 收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和/或 舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg 高血压的分级： 采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见 表1） 3 3 . . 表表1 1 血压的定义和分类血压的定义和分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) mmHg) 理想血压理想血压 120 120 和和 8080 正常血压正常血压 130 130 和和 8585 正常高值正常高值 130130139 139 或或 85858989 高血压高血压 1 1级（轻度）级（轻度） 140140159 159 或或 90909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140149 149 或或 909094 94 2 2级（中度）级（中度） 160160179 179 或或 100100109109 3 3级（重度）级（重度） 180 180 或或 110110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140140149 149 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准 4 4 . . 流行病学 发病率及患病率总体情况： 国家地区差异：工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人 年龄差异：老年人最为常见 5 5 . . 我国的发病及患病情况： 总体上升：估计目前患者超过1亿人！ 6 6 . . 地区差异：北方南方 沿海农村 民族差异：高原少数民族患病率高 性别差异不大。 7 7 . . 病 因 遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食 l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； l 钾摄入与血压呈负相关； l 多数认为低钙与高血压发生有关； l 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 8 8 . . 精神应激 l 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； l 精神紧张的职业发病率高； l 噪声。 其他因素： 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 9 9 . . 发病机制 交感神经活性亢进 皮层下神经中 枢功能变化 神经递质浓度 与活性异常 交感神经系统 活性亢进 血浆儿茶酚胺 浓度升高 小动脉阻力 增加 高血压 各种病因 1010 . . 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度 灌注机体代偿 小动脉阻力 增加 高血压 1111 . . 肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活 血管紧张素原血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经 高血压 心、血管重构 1212 . . 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高 血管收缩 心、血管重构 高血压 1313 . . 胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR) 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进肾脏钠水潴留 高血压 1414 . . 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯 收缩期高血压的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽 相同，一些细节问题尚须进一步研究。 1515 . . 病 理 小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。 1616 . . 心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。 脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。 肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。 1717 . . 视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。 1818 . . 临床表现及并发症 症状 大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳； 心悸； 鼻出血等。 1919 . . 体征 血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。 2020 . . 恶性或急进性高血压 病情进展急骤； 舒张压持续130mmHg； 肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。 2121 . . 并发症 高血压危象（Crisis of hypertension） l 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 l 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛， 左心衰或高血压脑病。 2222 . . 高血压脑病（Hypertensive brain disease） l 机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制， 脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。 l 症状：出现颅内压增高的临床表现。 脑血管病 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层 2323 . . l 其他心血管病危险因素 男性55岁、女性65岁； 吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L； 糖尿病； 早发心血管疾病家族史（发病年龄 女65岁 男55岁）。 2424 . . l 靶器官损害 左室肥厚（心电图或超声心动图）； 蛋白尿和或血肌酐轻度升高； 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块； 视网膜局灶或广泛狭窄。 2525 . . l 并发症 心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力 衰竭）； 脑（卒中或TIA）； 肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）； 视网膜病变级。 2626 . . 诊断和鉴别诊断 诊断 诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2 次以上非同日测定的血压平均值高于正常。 分层依据： l 血压升高水平； l 其他心血管病危险因素； l 靶器官损害情况； l 并发症。 2727 . . 表表 高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 高血压 其他危险因素和病史 高血压 级 级 级 级级 级 无危险因素无危险因素 低危低危 中危 中危 高危高危 个危险因素 中危个危险因素 中危 中危中危 极高危 3 3个以上危险因素个以上危险因素或糖尿或糖尿 高危高危 高危高危 极高危极高危 病，或靶器官损害病，或靶器官损害 有并发症有并发症 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 低、中、高、极高危低、中、高、极高危1010年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为 1515、151520 20、20203030及及 3030。 鉴别诊断：见继发性高血压 2828 . . 实验室检查 常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。 特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层 中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。 2929 . . 治 疗 降压治疗的目标值 一般 主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不 低于6570mmHg。 3030 . . 改善生活行为 适用于：所有高血压患者 减轻体重； 减少钠盐摄入； 补充钙钾； 减少脂肪摄入； 限制饮酒； 增加运动。 3131 . . 降压药物治疗 适用于： 血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制； 高血压2级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。 3232 . . l 降压药物（5类一线药物） 1、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 3333 . . 利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖 或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于 肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与 ACEI合用、肾功不全者禁用。 3434 . . 2、受体阻滞剂剂 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。 分类：1受体阻滞剂剂、非选择选择 性 （ 1 与2）受体阻滞 剂剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。 3535 . . 受体阻滞剂剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者 或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合 征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。 3636 . . 3、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管 平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管 反应；减轻A和受体的缩缩血管效应应。 分类：二氢氢吡啶类啶类 、非二氢氢吡啶类啶类 。 代表药药物：硝苯地平、维维拉帕米和地尔硫卓。 3737 . . 钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应 用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心 病、外周血管病。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结 综合征、心脏传导阻滞。 3838 . . 4、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少 ；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：巯巯基、羧羧基、磷酰酰基。 代表药药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。 3939 . . 血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高 血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭 、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动侧肾动 脉狭窄。血肌酐酐超 过过 3mg 者慎用。 4040 . . 5、血管紧张素受体阻滞剂 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧 张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活 AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。 代表药药物：氯氯沙坦、缬缬沙坦。 适应证应证 、禁忌证证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起 干咳。 4141 . . l 降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物； 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物； 由效剂量开始，逐步递增剂量； 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用； 4242 . . 合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂剂 ; 利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢氢吡啶类钙啶类钙 拮抗剂剂 受体阻 滞剂剂 ；钙钙拮抗剂剂 ACEI /ARB 。 3种降压药压药 物联联用除非有禁忌证证，否则则必须须包含利尿剂剂； 血压获得控制后可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测监测 血压压。 4343 . . 有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病 l 可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂； l 单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病 l 和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂剂和长效钙拮抗剂； l 发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂剂，以防心室重 构。 l 选选用长长效制剂剂，减少血压压波动动。 4444 . . 心力衰竭 l 和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并 从小剂量开始； l 有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻 滞剂联合治疗。 慢性肾功衰竭 l 通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平； l ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或 病情晚期反而使肾功恶化。 4545 . . 糖尿病 l 通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用； l ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的 选择； l ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善 血糖的控制。 4646 . . 顽固性高血压的治疗 概念： 使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达 到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。 治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。 常见原因： l 血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。 4747 . . l 治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某 些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依 从治疗。 l 药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟 交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕 药；糖皮质激素。 l 容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用 药。 4848 . . l 胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏 剂并积极减轻体重。 l 继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。 l 其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸 烟 4949 . . 高血压急症 概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压 130mmHg合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器 官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害 。 治疗原则： l 迅速降低血压 5050 . . l 控制性降压：24小时内血压降低2025，48小时内血 压不低于160/100mmHg。 l 合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用 ，持续时间短，不良反应少的降压药物。 l 避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。 5151 . . 降压药物选择与应用 l 硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停 药作用迅速消失。不良反应轻微。 l 硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主 要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。 l 地尔硫卓 l 拉贝洛尔 5252 . . 几种常见高血压急症的处理原则 l 脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才 考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于 160/100 mmHg。 l 脑梗死：一般不做降压处理。 5353 . . l 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可 口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒 张压100mmHg。 l 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静 注袢利尿剂。 5454 . . 继发性高血压 （secondary hypertension) 继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引 起的血压升高 。 5555 . . 肾实质性高血压 病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾 炎，多囊肾和肾移植后等。 发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量 增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾 小球囊内压，加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相 应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。 5656 . . 治疗： l 严格控制钠盐摄入，3g /d； l 通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在 130/80mmHg以下； l 联合治疗方案应包括ACEI或ARB。 5757 . . 肾血管性高血压 是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。 病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉 粥样硬化。 发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。 诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本 病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻 及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助 于诊断，肾动脉造影可明确诊断。 5858 . . 治疗： l 经皮肾动脉成形术； l 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。 l 不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧