（妇产科学课件）131子宫颈癌

子子 宫宫 颈颈 癌癌 Cervical CancerCervical Cancer 目的要求目的要求 熟悉宫颈癌前病变及早期宫颈癌辅助检查方法熟悉宫颈癌前病变及早期宫颈癌辅助检查方法 掌握掌握宫颈癌临床分期宫颈癌临床分期 掌握掌握宫颈癌处理原则宫颈癌处理原则 一、发病概况一、发病概况 发展中国家发展中国家 发病率是妇科恶性肿瘤第一位发病率是妇科恶性肿瘤第一位 死亡率死亡率 第二位第二位 发病率发病率 世界世界 5050万万/ /年年 中国中国 13.113.1万万/ /年年 CA Cancer J Clin 2012;61:6990 发展中国家 新发病例数（女性 ） 全球发展中国家 死亡病例数（女性 ） 第三位 第二位 第四位 第二位 一、发病概况一、发病概况 宫颈宫颈移行带移行带/ /转化区转化区及其与宫颈癌发病的关系及其与宫颈癌发病的关系 宫颈移行带宫颈移行带/ /转化区及其与宫颈癌发病的关系转化区及其与宫颈癌发病的关系 几个概念几个概念 原始鳞柱交接部原始鳞柱交接部 original squamous columnar junction 生理性鳞柱交接部生理性鳞柱交接部 Physiological squamous columnar junctionPhysiological squamous columnar junction 移行带移行带 transformation zonetransformation zone 鳞状细胞化生鳞状细胞化生 squamous metaplasiasquamous metaplasia 鳞状细胞化鳞状细胞化 squamous epithelizationsquamous epithelization 二、病因及相关因素二、病因及相关因素 1 1. . 性行为及分娩次数性行为及分娩次数 早年性生活，多个性伴侣，早年性生活，多个性伴侣， 早年分娩，多产早年分娩，多产 2. 2. 病毒感染病毒感染 人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒感染感染 HumanHuman Papiollomavirus, HPVPapiollomavirus, HPV 高危型高危型HPVHPV 16,18,31,33,45,51,52,56,5816,18,31,33,45,51,52,56,58 Harald zur Hausen, (born March 11, 1936, Gelsenkirchen, Ger.), German virologist who was a corecipient, with Franoise Barr- Sinoussi and Luc Montagnier, of the 2008 Nobel Prize for Physiology or Medicine. Zur Hausen was given half the award in recognition of his discovery of the human papilloma virus (HPV) and its link to cervical cancer. HPVHPV感染表皮基底细胞，并在这些细胞内表达早期基因，只有在终感染表皮基底细胞，并在这些细胞内表达早期基因，只有在终 末分化的表皮细胞内才有晚期基因表达及高拷贝末分化的表皮细胞内才有晚期基因表达及高拷贝DNADNA存在。存在。 这就提示细胞分化与特定基因表达有内在联系，但机理不清楚。这就提示细胞分化与特定基因表达有内在联系，但机理不清楚。 有些有些HPVHPV具有转化宿主细胞的能力。具有转化宿主细胞的能力。 高危型高危型HPV HPV 如何致癌如何致癌 高危型高危型HPVHPV类型类型16,18,31,39,45 16,18,31,39,45 and 59:and 59: nProtein E6E6 interacts with p53p53 in the host cell and promotes its degradation via the ubiquitin dependent pathway. nProtein E7E7 complexes with retinioblastoma protein (RbRb), thereby inactivating it. nRb and p53 are both tumor suppressors, involved in DNA repair and cell death. 低危型低危型HPVHPV感染感染 高危型高危型HPVHPV感染感染 LMEM Electron micrograph Electron micrograph of HPV16 L1 VLPs. of HPV16 L1 VLPs. J Clin Invest J Clin Invest 2006;116:1167 低危低危/ /高危型高危型HPVHPV感染宫颈鳞状上皮特点感染宫颈鳞状上皮特点 HPVHPV与宫颈癌及其他癌肿的相关性与宫颈癌及其他癌肿的相关性 子宫颈癌子宫颈癌 98% HPV 98% HPV 阳性，阳性， 其中其中50% HPV16 50% HPV16 阳性阳性 头颈部癌头颈部癌 35% HPV 35% HPV 阳性阳性 血吸虫相关膀胱癌血吸虫相关膀胱癌 100% HPV 100% HPV 阳性阳性 HPVHPV感染风险及其特点感染风险及其特点 在美国有在美国有75%75%女性一生中某个时段会感染女性一生中某个时段会感染HPVHPV 但但70%70%的感染者能够在的感染者能够在2 2年内自然清除年内自然清除 目前没有针对男性目前没有针对男性HPVHPV感染的检测手段感染的检测手段 HPVHPV持续感染持续感染10-1510-15年才发展为癌年才发展为癌 与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变，反映与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变，反映 宫颈癌发生发展的连续过程。宫颈癌发生发展的连续过程。 三三. .宫颈上皮内病（瘤）变，宫颈上皮内病（瘤）变，CILCIL（N N） Cervical Intraepithelial Lesion (Neoplasm)Cervical Intraepithelial Lesion (Neoplasm) CIN ICIN IICIN III 三三. .宫颈上皮内病（瘤）变，宫颈上皮内病（瘤）变，CILCIL（N N） Cervical Intraepithelial Lesion (Neoplasm)Cervical Intraepithelial Lesion (Neoplasm) 1. CINCIN临床表现临床表现 无特殊症状。无特殊症状。 偶有阴道排液增多；偶有阴道排液增多； 性生活或妇科检查后发生接触性出血；性生活或妇科检查后发生接触性出血； 检查见宫颈光滑检查见宫颈光滑/ /局部红斑局部红斑/ /柱状上皮异位柱状上皮异位 ( (糜烂糜烂) ) 三三. .宫颈上皮内病（瘤）变，宫颈上皮内病（瘤）变，CILCIL（N N） Cervical Intraepithelial Lesion (Neoplasm)Cervical Intraepithelial Lesion (Neoplasm) 2 2. CIN. CIN诊断诊断 细胞学检查细胞学检查/ /高危型高危型HPVHPV检测检测 辅助诊断辅助诊断 阴道镜检查阴道镜检查 活组织检查活组织检查 确诊依据确诊依据 三三. .宫颈上皮内病（瘤）变，宫颈上皮内病（瘤）变，CILCIL（N N） Cervical Intraepithelial Lesion (Neoplasm)Cervical Intraepithelial Lesion (Neoplasm) 三、CIL(N)CIL(N)细胞学检查细胞学检查 液基细胞学 Pap Smear Thin Prep Pap Test Pap Smear Thin Prep Pap Test George Nicholas PapanicolaouGeorge Nicholas Papanicolaou Inventor of Pap Smear Greek-American cytologist and pathologist, born May 13, 1883, Kimi, on the island of May 13, 1883, Kimi, on the island of Euboea, Greece; died February 19, 1962, Euboea, Greece; died February 19, 1962, Miami, FloridaMiami, Florida. . CIL(N) CIL(N)宫颈细胞学检查报告宫颈细胞学检查报告 意义未明的不典型鳞状细胞意义未明的不典型鳞状细胞 ASCUS Atypical squamous cell of undetermined significance 低度鳞状细胞上皮内病变低度鳞状细胞上皮内病变 LSIL low grade squamous intraepithelial lesion 高度鳞状细胞上皮内病变 HSIL High-grade squamous intraepithelial lesion 不典型腺细胞不典型腺细胞 Atypial glandular cells 原位腺癌原位腺癌 In situ adenocarcinoma ASCUSASCUS LGSIL HGSIL Normal Metaplasia CIN CIN宫颈细胞学检查报告宫颈细胞学检查报告 CIN诊断 阴道镜检查阴道镜检查+ +活组织检活组织检 CINCIN NormalNormal CIN ICIN I CIN IICIN II CIN IIICIN III CIN诊断 阴道镜检查阴道镜检查+ +活组织检查活组织检查 细胞学检查与组织学发现的相关性细胞学检查与组织学发现的相关性 CIL(N)CIL(N)辅助诊断辅助诊断 高危型高危型HPV-DNAHPV-DNA检测检测 HC HC ( (Hybridization CaptureHybridization Capture) )杂交捕获杂交捕获 荧光荧光PCR PCR 用于用于HPV DNAHPV DNA分型分型 宫颈癌癌变过程宫颈癌癌变过程 年龄(yr) 发生率 J Clin Invest 2006;116:1167-1173. 3 3. CIN. CIN治疗治疗-依据依据CINCIN级别及细胞学检查综合判断级别及细胞学检查综合判断 CIN I 60%CIN ICIN I 60%CIN I可以自然消退，细胞学为可以自然消退，细胞学为LSILLSIL，可随访，可随访 病变持续病变持续2 2年，需要治疗年，需要治疗 细胞学为细胞学为HSILHSIL - -阴道镜满意者，物理治疗阴道镜满意者，物理治疗 - -阴道镜不满意或颈管刮术阳性，宫颈锥切阴道镜不满意或颈管刮术阳性，宫颈锥切 三三. .宫颈上皮内病（瘤）变，宫颈上皮内病（瘤）变，CILCIL（N N） Cervical Intraepithelial Lesion (Neoplasm)Cervical Intraepithelial Lesion (Neoplasm) CIN CIN IIII IIIIII 的处理的处理 CIN CIN IIII 阴道镜满意阴道镜满意-物理治疗或宫颈锥切物理治疗或宫颈锥切 不满意不满意- -宫颈锥切宫颈锥切 CINCIN IIIIII宫颈锥切宫颈锥切 妊娠期妊娠期CIN CIN 随访至产后复查后处理随访至产后复查后处理 四四. .子宫颈癌病理类型子宫颈癌病理类型 1. 鳞癌 Squamous carcinoma -8% 巨检 外生型 内生型 溃疡型 颈管型 组织发生发展组织发生发展 1. 鳞癌 四、子宫颈癌病理类型四、子宫颈癌病理类型 镜检镜检 镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌 浸润癌浸润癌 invasiveinvasive microinvasivemicroinvasive 2. 2. 腺癌腺癌 -2-2% % 巨检巨检 同鳞癌同鳞癌, , 但以内生型和颈管型居多但以内生型和颈管型居多 镜检镜检 粘液腺癌和恶性腺瘤（微偏腺癌）居多粘液腺癌和恶性腺瘤（微偏腺癌）居多 粘液腺癌 微偏腺癌 腺鳞癌 四、子宫颈癌病理类型 InvasiveInvasive microinvasivemicroinvasive 直接蔓延直接蔓延 淋巴转移淋巴转移 一级淋巴结：包括宫旁，宫颈旁，输尿管旁，一级淋巴结：包括宫旁，宫颈旁，输尿管旁， 闭孔，髂内闭孔，髂内, ,外淋巴结。外淋巴结。 二级淋巴结：包括髂总，腹股沟深及腹主动脉二级淋巴结：包括髂总，腹股沟深及腹主动脉 旁淋巴结。旁淋巴结。 血行转移血行转移 五、子宫颈癌转移途径五、子宫颈癌转移途径 宫颈癌淋巴转移示意图宫颈癌淋巴转移示意图 五、子宫颈五、子宫颈 癌临床分期癌临床分期 I I期期 癌灶局限在宫颈癌灶局限在宫颈 ( (包括累及宫体包括累及宫体) ) Ia Ia期期 镜下浸润癌镜下浸润癌 五、子宫颈癌临床分期五、子宫颈癌临床分期Ia1 Ia2 五、子宫颈癌临床分期五、子宫颈癌临床分期 宫颈癌IB期 IB1IB1临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径 4CM4CM IB2IB2临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径 4CM4CM Ib1 Ib2 宫颈癌宫颈癌IIII期期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。 癌累及阴道，但未达阴道下癌累及阴道，但未达阴道下1/31/3 IIA IIA 无宫旁浸润无宫旁浸润 IIB IIB 有宫旁浸润有宫旁浸润 五、子宫颈癌临床分期五、子宫颈癌临床分期 宫颈癌宫颈癌IIIIII期期 癌肿扩散盆壁和癌肿扩散盆壁和( (或或) ) 累及阴道下累及阴道下1/31/3 IIIA IIIA 无宫旁浸润无宫旁浸润 IIIB IIIB 有宫旁浸润有宫旁浸润 五、子宫颈癌临床分期五、子宫颈癌临床分期 宫颈癌IV期 五、子宫颈癌临床分期五、子宫颈癌临床分期 IVa IVa 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜 IVb IVb 远处转移如肺、脑等远处转移如肺、脑等 IVaIVb 1. 症状 早期可以无症状早期可以无症状 阴道流血阴道流血 早期早期 接触性出血，白带增多接触性出血，白带增多 晚期晚期 不规则阴道流血不规则阴道流血 阴道排液阴道排液 晚期症状晚期症状 压迫，神经侵犯，恶病质压迫，神经侵犯，恶病质 约有约有30%30%患者无特殊症状患者无特殊症状 六、子宫颈癌临床表现六、子宫颈癌临床表现 2. 体征 n n 宫颈炎表现宫颈炎表现 n n 赘生物赘生物 n n 溃疡坏死溃疡坏死 n n 盆腔封冻盆腔封冻 六、子宫颈癌临床表现、子宫颈癌临床表现 内生型和颈管型窥器检查可以正常内生型和颈管型窥器检查可以正常 细胞学检查 Papanicolaou , TCT Thin-prep Cytological Test 碘试验碘试验: : 不着色可疑阳性不着色可疑阳性 阴道镜检查阴道镜检查 活组织检查活组织检查 确诊依据确诊依据 锥形切除锥形切除 辅助检查辅助检查 CT, MRI, IVP,CT, MRI, IVP,膀胱镜膀胱镜/ /直肠镜等直肠镜等 七、诊断七、诊断 鳞癌腺癌 七、诊断 1. .细胞学检查细胞学检查 Cytopathology 2004, 15, 1824Cytopathology 2002, 13, 171174 醋酸试验醋酸试验 3-5%3-5%醋酸涂抹正常鳞状上皮后无变化，醋酸涂抹正常鳞状上皮后无变化， 肿胀，肿胀，血管收缩血管收缩，柱状上皮呈小葡萄状，柱状上皮呈小葡萄状 （光镜下更清晰），（光镜下更清晰）， 血管收缩血管收缩变白变白，白白 色随病变加重而明显色随病变加重而明显，浸润癌可呈猪油，浸润癌可呈猪油 状。浑浊度随病变加重而增加。癌组织状。浑浊度随病变加重而增加。癌组织 的终末血管不收缩。的终末血管不收缩。 七、诊断 3. 3. 阴道镜下活组织检查阴道镜下活组织检查 正常宫颈 宫颈CIN II 宫颈鳞癌 七、诊断七、诊断 2. 2. 碘试验碘试验 不着色者为可疑阳性不着色者为可疑阳性 4.4.宫颈冷刀锥切宫颈冷刀锥切 切除组织应作连续病理切片切除组织应作连续病理切片(24-36(24-36张张) )检查检查 七、诊断 七、诊断 5. 5. 辅助检查辅助检查 CT, CT, MRIMRI, IVP, IVP,膀胱镜膀胱镜/ /直肠镜等直肠镜等 协助了解疾病程度，利于决定治疗协助了解疾病程度，利于决定治疗 MRI, CTMRI, CT可助了解淋巴结情况，目前尚未可助了解淋巴结情况，目前尚未 参与疾病分期参与疾病分期 宫颈良性病变宫颈良性病变 宫颈炎宫颈炎/ / 宫颈结核宫颈结核 宫颈良性肿瘤宫颈良性肿瘤 宫颈肌瘤宫颈肌瘤/ / 宫颈乳头状瘤宫颈乳头状瘤 宫颈恶性肿瘤宫颈恶性肿瘤 八、鉴别诊断八、鉴别诊断 重视个别对待及首次治疗重视个别对待及首次治疗 1 1，手术治疗手术治疗 Ia Ia I Ia a期早期病变期早期病变 Ia1 Ia1 淋巴脉管无受累筋膜外全子宫切除 淋巴脉管无受累筋膜外全子宫切除 型型 淋巴脉管受累 淋巴脉管受累 或 或 II II型型 Ia2 Ia2 子宫颈癌根治术子宫颈癌根治术 广泛子宫切除广泛子宫切除+ +盆腔淋巴清除 盆腔淋巴清除 IIIIII型型 九、治疗九、治疗 2 2，放射治疗，放射治疗 适合于适合于I I IV IV期治疗期治疗 或或 术后补充治疗术后补充治疗 九、治疗 Tandem and ovoids for intracavitary radiationTandem and ovoids for intracavitary radiation 3 3，化疗，化疗 用于晚期或复发转移癌的辅助治疗用于晚期或复发转移癌的辅助治疗 或或 新辅助化疗新辅助化疗 预后