医学急诊医学概论

急诊医学急诊医学 Emergency medicineEmergency medicine 第一章第一章 急诊医学概急诊医学概 （ Introduction to emergency Introduction to emergency medicinemedicine） Department of Emergency Medicine Tangdu Department of Emergency Medicine Tangdu Hospital Fourth Military Medical UniversityHospital Fourth Military Medical University 第四军医大学唐都医院急诊科第四军医大学唐都医院急诊科 急诊医学是医学领域中近20年来发展 较快的临床专业学科。随着人们对健 康需求的增长、疾病谱的变化、各种 意外事故及灾害的频繁发生而得到迅 速发展。急救医学已成为一门独立的 综合性新兴边缘学科，并受到人们高 度重视和关注。 能否及时、高效地抢救各类危 急病人，反映了一个国家、一 个地区、一所医院的管理水平 和医疗技术力量。由于社会需 求增加和医学分科的发展，又 分出“危重病医学”、“灾害医学 ”、“交通医学”等专业，这些专 业均被国际普遍公认。 急诊医学是一门新兴的边缘学急诊医学是一门新兴的边缘学 科或跨科的学科科或跨科的学科 有不少综合征或病种是跨学科有不少综合征或病种是跨学科 的需要专门的医学人员来研究和总的需要专门的医学人员来研究和总 结。如心脏骤停后，体内组织细胞结。如心脏骤停后，体内组织细胞 的病理生理变化，休克时的病理生的病理生理变化，休克时的病理生 理变化；理变化；急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ adult respiratory distress adult respiratory distress syndromesyndrome，ARDSARDS）的发病机理）的发病机理 ； 多脏器功能衰竭（多脏器功能衰竭（Multiple organ Multiple organ failurefailure，MOFMOF）的发病机理、病的发病机理、病 理生理变化、诊断标准和处理方案理生理变化、诊断标准和处理方案 等。需要多科专家共同研究，如有等。需要多科专家共同研究，如有 跨学科的医学专家来专门研究和总跨学科的医学专家来专门研究和总 结这些危重症，就可以收到事半功结这些危重症，就可以收到事半功 倍的效果。倍的效果。 基础生命支持： 什么是基础生命支持（BLS ）和基础创伤生命支持（ BTLS）？ 把有效的初步急救措施，以 最快速度送到病、伤人员身边 维持他的生命。 。 急诊医师的主要任务是什么？急诊医师的主要任务是什么？ 是挽救急危重病、伤人员于濒危状是挽救急危重病、伤人员于濒危状 态，或从死亡线上把他们抢救过来态，或从死亡线上把他们抢救过来 ，期间，期间 防止急病、伤员病情或伤防止急病、伤员病情或伤 情恶化。换言之，即尽量降低急病情恶化。换言之，即尽量降低急病 、伤人员的致残率和死亡率。、伤人员的致残率和死亡率。 急诊医学的范围急诊医学的范围 急诊医学是一个广泛的学科。包括急诊医学是一个广泛的学科。包括 ：院前急救、院内急救、急诊医疗：院前急救、院内急救、急诊医疗 体系管理学、急性毒物学和灾害医体系管理学、急性毒物学和灾害医 学、危重症医学。学、危重症医学。 复苏术、抗休克、昏迷、脑血管意复苏术、抗休克、昏迷、脑血管意 外、多脏器功能衰竭、急性心肌梗外、多脏器功能衰竭、急性心肌梗 死、严重感染、急腹症、多发创伤死、严重感染、急腹症、多发创伤 、各种危象、急性中毒等。、各种危象、急性中毒等。 1.1.我国现状我国现状 与国际先进模式相比，我们已经与国际先进模式相比，我们已经 具备急救系统院前急救具备急救系统院前急救医院急救医院急救 ，但我们没有建立对社会人员的培训，但我们没有建立对社会人员的培训 。国民有多少人具备急救技术和能力。国民有多少人具备急救技术和能力 。就目前我国的公共事业从业者（如。就目前我国的公共事业从业者（如 警察、司机、机务人员等）均不能在警察、司机、机务人员等）均不能在 上岗前完成急救教育和培训的现状，上岗前完成急救教育和培训的现状， 更可想而知，社会的大众如何能够进更可想而知，社会的大众如何能够进 行这样的教育和培训了。行这样的教育和培训了。 社区急救网络建设几点建议社区急救网络建设几点建议(1)(1) 一、建立适应我们现状朝向国际先进的社区急一、建立适应我们现状朝向国际先进的社区急 救网络建设框架救网络建设框架 发展以发展以120120的急救网络为平台，在这的急救网络为平台，在这 个平台上建立个平台上建立“ “社区大众自救互救社区大众自救互救-社区社区 医院急救医院急救-中心医院标准急救中心医院标准急救” ”的三级体的三级体 系，也只有形成：系，也只有形成：“ “全民大众全民大众-120-120网络网络 -医院救治医院救治” ”才能形成一个完整的国家急才能形成一个完整的国家急 救体系，这样才有可能形成以国家为整体救体系，这样才有可能形成以国家为整体 的急救效能，以改进我国的社区急救水平的急救效能，以改进我国的社区急救水平 ，与国际接轨。，与国际接轨。 社区急救网络建设几点建议社区急救网络建设几点建议(2)(2) 二、推广急救白金十分钟的新理念二、推广急救白金十分钟的新理念 目前，目前，120120的反映时间往往不能的反映时间往往不能 保证在保证在1010分钟以内到达事发的社区。分钟以内到达事发的社区。 所以在没有专业人员到达之前，急救所以在没有专业人员到达之前，急救 白金十分钟时间的时效性不是白金十分钟时间的时效性不是120120所所 具有，而是由家属，社区居民、目击具有，而是由家属，社区居民、目击 者拥有。这个时间段的时效性远大于者拥有。这个时间段的时效性远大于 其后的专业人员抢救。所以建立社区其后的专业人员抢救。所以建立社区 大众的自救互救网是社区急救最重要大众的自救互救网是社区急救最重要 的一级。的一级。 在社区大众急救的框架内：组织多在社区大众急救的框架内：组织多 层面的大众急救宣传的培训；设置醒目层面的大众急救宣传的培训；设置醒目 的急救器械；设置社区内的急救流程。的急救器械；设置社区内的急救流程。 1.1.建立家庭为个体的急救单位：建立家庭为个体的急救单位：家属中家属中 有心血管、脑血管、呼吸系统等有高危有心血管、脑血管、呼吸系统等有高危 发病的，应该派人进行急救培训。发病的，应该派人进行急救培训。 2.2.以单元门洞有志愿者：以单元门洞有志愿者：志愿者进行过志愿者进行过 急救培训，可以完成本单元内的急救帮急救培训，可以完成本单元内的急救帮 助。助。 3.3.大楼区设置救护小组：大楼区设置救护小组：由多个志由多个志 愿者组成的救护小组愿者组成的救护小组 4.4.社区内建立自救站：社区内建立自救站：由社区工作由社区工作 人员、退休医师、志愿者等进行的人员、退休医师、志愿者等进行的 组织，进行急救培训、急救演练（组织，进行急救培训、急救演练（ 以社区、大楼、单元、家庭为单位以社区、大楼、单元、家庭为单位 的急救演练）、高危人群筛查等义的急救演练）、高危人群筛查等义 务服务。务服务。 对于大众在白金十分钟的理念中可对于大众在白金十分钟的理念中可 以把握专业人员不可获得的急救价值最以把握专业人员不可获得的急救价值最 大的头几分钟；他们的正确施救可以延大的头几分钟；他们的正确施救可以延 长抢救的时间窗、甚至可以获得比专业长抢救的时间窗、甚至可以获得比专业 人员到来更好的抢救效果。人员到来更好的抢救效果。 1.1.明确高危者：明确高危者：根据筛查或检查出的家根据筛查或检查出的家 人、同事等人群中的可能出现人、同事等人群中的可能出现心脏猝死心脏猝死 、心脏病发作和卒中及异物气道阻塞四、心脏病发作和卒中及异物气道阻塞四 种常见危病的的高危者；种常见危病的的高危者； 2.2.识别先兆：识别先兆：警惕与认别警惕与认别先兆，而不先兆，而不 是等待出现死亡再报警；是等待出现死亡再报警； 3.3.报警：报警：在发现出现呼吸异常、意识在发现出现呼吸异常、意识 异常、体位异常者后立即报警，而不异常、体位异常者后立即报警，而不 是等待死亡后再报警。报警包括大声是等待死亡后再报警。报警包括大声 呼叫、电话呼呼叫、电话呼120120。 4.4.尽快心肺复苏或解除气道异物：尽快心肺复苏或解除气道异物：在在 学习掌握急救基本技能基础上，立即学习掌握急救基本技能基础上，立即 对上述危病症患者进行心肺复苏对上述危病症患者进行心肺复苏或解或解 除气道异物除气道异物。在无专业人员到来之前。在无专业人员到来之前 ，患者未恢复之前必须进行徒手心肺，患者未恢复之前必须进行徒手心肺 复苏。复苏。 社区急救网络建设几点建议社区急救网络建设几点建议(3)(3) 三、社区医院的建设三、社区医院的建设 现代居民是以社区为生活的中心的，发现代居民是以社区为生活的中心的，发 病也一般在社区内，当患者在受到紧急情况病也一般在社区内，当患者在受到紧急情况 时，往往第一时间会被送往社区医院进行救时，往往第一时间会被送往社区医院进行救 治，甚至在治，甚至在120120急救系统未到达现场时，第急救系统未到达现场时，第 一现场的救治是社区医生完成的，那么，社一现场的救治是社区医生完成的，那么，社 区医院人员急救能力和急救设备就是决定患区医院人员急救能力和急救设备就是决定患 者预后相当重要的因素。者预后相当重要的因素。 1.1.急救人员素质的提高：急救人员素质的提高：包括基本急包括基本急 救技术的熟练掌握、急救新理念的学救技术的熟练掌握、急救新理念的学 习等。社区医师肩负着历史的重任，习等。社区医师肩负着历史的重任， 进行着开拓性的工作，他们的成长与进行着开拓性的工作，他们的成长与 发展决定着社区急救水平和社区急救发展决定着社区急救水平和社区急救 网络发挥高效作用。网络发挥高效作用。 2.2.急救人员长期培训和准入制度的建急救人员长期培训和准入制度的建 立：立：社区医院内部职工进行长期的业社区医院内部职工进行长期的业 务培训、逐步建立适合社区医院医护务培训、逐步建立适合社区医院医护 人员的准入制度等。人员的准入制度等。 3.3.高危人群筛查：高危人群筛查：及早发现高危人群及早发现高危人群 ，有针对性检查家庭急救预案。，有针对性检查家庭急救预案。 4.4.建立对讲呼吸通讯网络：建立对讲呼吸通讯网络：通过揿压通过揿压 按钮即把急救自信息报告到社区急救按钮即把急救自信息报告到社区急救 医师，可在获得医师，可在获得5 5分钟以内的反应时间分钟以内的反应时间 ，得到理想的急救。，得到理想的急救。 5.5.配备急足够的急救器材：配备急足够的急救器材：除颤器械除颤器械 、便携式呼吸机、常规在现场可以展、便携式呼吸机、常规在现场可以展 开的急救器械。做到在开的急救器械。做到在5 5分钟内可以除分钟内可以除 颤、和进行呼吸、循环支持。颤、和进行呼吸、循环支持。 在国际复苏指南的指导下，根据在国际复苏指南的指导下，根据 我们急救体会，结合社区急救专业我们急救体会，结合社区急救专业 特点，提出了社区医生急救链式流特点，提出了社区医生急救链式流 程的思路，以指导完善急救工作，程的思路，以指导完善急救工作， 每一个急救环都是抢救的关键；相每一个急救环都是抢救的关键；相 互连成一条链；这个链也是一个科互连成一条链；这个链也是一个科 学的流程，以下六个环组成一个社学的流程，以下六个环组成一个社 区复苏链。区复苏链。 一、立即心肺复苏并初步迅速判断一、立即心肺复苏并初步迅速判断 病情病情 二二 、 呼吸道的建立和管理原则呼吸道的建立和管理原则 三、迅速可靠的静脉通路和液体复三、迅速可靠的静脉通路和液体复 苏苏 四四 、系统查体和检查、系统查体和检查 五五 、复苏的监测、复苏的监测 六、实施确定性专科救治措施六、实施确定性专科救治措施 危重病急救医学的概念危重病急救医学的概念 危重病急救医学（危重病急救医学（critical care and critical care and emergency medicineemergency medicine）是急诊医学的）是急诊医学的 核心内容，其任务是承担危重病急救核心内容，其任务是承担危重病急救 患者的综合救治和研究。患者的综合救治和研究。 危重病患者的救治场所是在急诊科和危重病患者的救治场所是在急诊科和 重症监护病房（重症监护病房（intensive care intensive care unit,ICUunit,ICU）。）。ICUICU是综合救治危重病患是综合救治危重病患 者的场所。者的场所。 危重病急救医学要求从事危重病救危重病急救医学要求从事危重病救 治的医护人员治的医护人员, ,利用多功能监护仪和利用多功能监护仪和 其它多种检测技术，及时收集、评其它多种检测技术，及时收集、评 价患有高危、重症伤病患者病情信价患有高危、重症伤病患者病情信 息，并给予相应生命体征支持和病息，并给予相应生命体征支持和病 因综合治疗的临床医学。因综合治疗的临床医学。 急救医学的急救医学的概念概念 急救医学是指医护人员利用各种手段对需急救医学是指医护人员利用各种手段对需 要急救的患者实行紧急救治，使患者生命要急救的患者实行紧急救治，使患者生命 体征在较短时间内得以恢复正常的医学理体征在较短时间内得以恢复正常的医学理 论与技能。论与技能。 需要急救的患者散布在院前、急诊和病房需要急救的患者散布在院前、急诊和病房 ，这些患者由于各种病因表现为心跳、呼，这些患者由于各种病因表现为心跳、呼 吸、血压、神志等生命体征异常并直接威吸、血压、神志等生命体征异常并直接威 胁生命而需要急救。胁生命而需要急救。 危重病医学与急救医学的关系危重病医学与急救医学的关系 危重病医学的任务是救治危重病患者，其危重病医学的任务是救治危重病患者，其 工作场所主要集中在工作场所主要集中在ICUICU，救治措施主要是，救治措施主要是 对危重病患者进行监测和综合诊治。对危重病患者进行监测和综合诊治。 急救医学主要是对生命体征不稳定的患者急救医学主要是对生命体征不稳定的患者 进行救治，包括院前急救，急诊抢救，院进行救治，包括院前急救，急诊抢救，院 内救治，救治措施以生命体征支持为主。内救治，救治措施以生命体征支持为主。 从救治措施所涉及的内容而言，两者从救治措施所涉及的内容而言，两者 的服务对象在病程的不同阶段各有侧的服务对象在病程的不同阶段各有侧 重，但从整体上危重病医学和急救医重，但从整体上危重病医学和急救医 学关系密切，不可分割，故称危重病学关系密切，不可分割，故称危重病 急救医学。急救医学。 危重病医学、急救医学与急诊危重病医学、急救医学与急诊 医学的区别医学的区别 危重病医学，急救医学与急诊医学的区别危重病医学，急救医学与急诊医学的区别 任任 务务 工作场所工作场所 范围范围 主要服务措施主要服务措施 危重病医学危重病医学 危重病患者危重病患者ICU ICU 局限局限 监测、综合治疗监测、综合治疗 急救医学急救医学 生命体征不生命体征不 院前、急诊、局限院前、急诊、局限 生命体生命体 稳定患者稳定患者 院内院内 征支持征支持 急诊医学急诊医学 所有急诊患者所有急诊患者 急诊部急诊部 广泛广泛 急诊常规急诊常规 我国三级医院和大部分二级医院相我国三级医院和大部分二级医院相 继建立了继建立了ICUICU，危重病急救医学医疗，危重病急救医学医疗 、教学和科研工作全面铺开，急救、教学和科研工作全面铺开，急救 医疗服务体系（医疗服务体系（EMSSEMSS）得到不断完）得到不断完 善，危重病急救医学学术活动活跃善，危重病急救医学学术活动活跃 ，学术组织相继建立，出版发行了，学术组织相继建立，出版发行了 多种危重病急救医学杂志和专著。多种危重病急救医学杂志和专著。 6.6.影响危重病急救医学发展的影响危重病急救医学发展的 主要问题主要问题 对危重病急救医学和急诊医学的认对危重病急救医学和急诊医学的认 识及其学科专业设置、承担临床专识及其学科专业设置、承担临床专 业病种甚至学科命名等都存在较大业病种甚至学科命名等都存在较大 差异，由此引起临床学科设置、命差异，由此引起临床学科设置、命 名上的混乱以及学术组织上的不统名上的混乱以及学术组织上的不统 一。一。 全国各地发展不平衡。全国各地发展不平衡。ICUICU承担的任承担的任 务、技术条件与收费标准无关。二务、技术条件与收费标准无关。二 级医院级医院ICUICU重复建设，造成资源浪费重复建设，造成资源浪费 。ICUICU的设备和工作人员配置不足、的设备和工作人员配置不足、 直接影响直接影响ICUICU工作质量。专业发展政工作质量。专业发展政 策支持不够。策支持不够。 院前急救独立运行体制 如上海市如上海市120120急救中心为代表，急救中心为代表， 全市院前急救由全市院前急救由120120急救中心统急救中心统 一管理、统一调配，但不建医院一管理、统一调配，但不建医院 ，不设床位，避免了和医院之间，不设床位，避免了和医院之间 的矛盾。的矛盾。 7.7.危重病急救医学的运行体制危重病急救医学的运行体制 院前急救和急诊科一体化体制 v我国不少中小城市采用这种体制 。 v院前急救挂靠在当地一家较大医 院，院外病人以收入该院为主并 且有能力承担起本地区院外急救 患者。 急诊科（急救科）运行体制 v急诊管理型有的负责预检 和往各专科收治病人 v急诊内科型 急诊科医师承担内科急诊工作 vv急诊外科型：急诊外科型：急诊科医师承急诊科医师承 担外科急诊工作。担外科急诊工作。 vv急诊内外科型：急诊内外科型：急诊科医师急诊科医师 承担内外科急诊工作。承担内外科急诊工作。 vv全面急诊型：全面急诊型：等于急诊医院等于急诊医院 ICU与急诊分别单独运 行体制 v只负责急诊不开展ICU业务， 专业水平发展受限制，只负 责ICU不管急诊，收病人没有 主动权。 。 v单搞急诊或单搞ICU都不利于急诊 医学、危重病急救医学的发展。 v中小医院应建立一个和急诊一体 化的ICU，大医院应首先建立一个 和急诊一体化的综合性ICU，如某 专科危重病患者多可酌情建专科 ICU。 危重病急救医学院内一体化运 行体制 v20种危重病急救病种是急诊科的 主要业务范畴。 v从急诊挂号、急诊抢救、ICU综 合救治到康复病房、都由急诊科 医护人员负责，还接收其它科住 院危重病患者的转入。 v该体制有利于稳定专业队伍 ，还避免了与其它科的矛盾 。长征医院实行这种体制十 多年来学科建设和专业技术 水平都得到了发展。 四、危重病急救医学的任四、危重病急救医学的任 务与业务范畴务与业务范畴 危重病急救医学的业务范畴在参危重病急救医学的业务范畴在参 考考19911991年美国危重病学会制定的年美国危重病学会制定的 危重病医学优先研究危重病医学优先研究2222种疾病的种疾病的 基础上，基础上，19961996年上海市卫生局也年上海市卫生局也 颁布了红头文件，规定颁布了红头文件，规定1515种危重种危重 病急救医学病种为病急救医学病种为ICUICU的收治范的收治范 围围。 20012001年上海市急诊年上海市急诊ICUICU质量控质量控 制中心和上海市危重病专业制中心和上海市危重病专业 委员会制定的危重病急救医委员会制定的危重病急救医 学范围包括的学范围包括的2020种疾病为：种疾病为： 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 各种类型休各种类型休 克克 急性肺损伤急性呼吸窘迫综合急性肺损伤急性呼吸窘迫综合 征（征（ALIALIARDSARDS） 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性心力衰急性心力衰 竭竭 严重心律失常严重心律失常 高血压危象高血压危象 急性肾功能不全或衰竭急性肾功能不全或衰竭 重症重症 胰腺炎胰腺炎 消化道大出血消化道大出血 严重创伤、多发严重创伤、多发 伤伤 重症哮喘重症哮喘 重大、高危手术重大、高危手术 水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱 内分泌内分泌 危象危象 脓毒症脓毒症 急性中毒急性中毒 MODSMODSMOF MOF 溺水、电击伤溺水、电击伤 其他需入住其他需入住ICUICU的患者如器官移植等。的患者如器官移植等。 急诊科和急诊科和ICUICU主要业务的一致性主要业务的一致性 上述二十种疾病是急诊科应该首先上述二十种疾病是急诊科应该首先 承担的病种承担的病种 综合性综合性ICUICU应该有能力收治上述全应该有能力收治上述全 部二十种疾病部二十种疾病 各专科各专科ICUICU应该收治二十种疾病中应该收治二十种疾病中 的各相应专科的危重病患者的各相应专科的危重病患者 五、急诊医学、危重病急救五、急诊医学、危重病急救 医学需要开展的诊疗技术医学需要开展的诊疗技术 监护技术：监护技术： 体温、呼吸、无创血压、心电体温、呼吸、无创血压、心电 呼气末呼气末PaCOPaCO 2 2 、呼吸力学、呼吸力学 血流动力学和氧动力学血流动力学和氧动力学 氧饱和度氧饱和度 有创动脉压有创动脉压 血气生化血气生化 系统与分级系统与分级 监护监护 胃肠粘膜胃肠粘膜pHpH值值 颅压、脑电颅压、脑电 微循环监测微循环监测 面罩氧疗术面罩氧疗术 气管插管术、气管插管术、 1 1 气管切开术气管切开术 机械通气技术机械通气技术 深静脉置管术深静脉置管术 诊疗技术： 胸外心脏按压术胸外心脏按压术 电复律除颤术电复律除颤术 胃肠内外营养技术胃肠内外营养技术 低温技术低温技术 床旁血液净化术床旁血液净化术 支气管肺泡灌支气管肺泡灌 1 1 洗术洗术 临时、永久起搏术临时、永久起搏术 胸腹腔闭式引流胸腹腔闭式引流 1 1 术术 开胸心脏挤压术开胸心脏挤压术 随着城市改造及建设的发展，社区随着城市改造及建设的发展，社区 已逐渐成为现代生活的基本结构。人民已逐渐成为现代生活的基本结构。人民 对生活质量的进一步提高，给社区医疗对生活质量的进一步提高，给社区医疗 卫生服务提出了更高的要求。社区政府卫生服务提出了更高的要求。社区政府 的行政管理逐步到位使社区的全面管理的行政管理逐步到位使社区的全面管理 得到加强，同时卫生部门也加强和完善得到加强，同时卫生部门也加强和完善 了对社区医疗体系的建设。但是，面临了对社区医疗体系的建设。但是，面临 群众突发危重疾病时，如何尽早、尽快群众突发危重疾病时，如何尽早、尽快 的得到早期救治？建立社区急救体系，的得到早期救治？建立社区急救体系， 提高猝死抢救成功率就是城市社区管理提高猝死抢救成功率就是城市社区管理 的重要课题。的重要课题。 国际现状国际现状 国际先进的医疗体系：多数是以城市医院国际先进的医疗体系：多数是以城市医院社社 区门诊部区门诊部私人诊所三级疾病诊治和监控体系；并行私人诊所三级疾病诊治和监控体系；并行 以国家以国家地区公共卫生事件监控指挥中心体系，以保地区公共卫生事件监控指挥中心体系，以保 证对突发事件的紧急救援。其体系层次少，监管指挥证对突发事件的紧急救援。其体系层次少，监管指挥 能力强等优势是我们目前所不能及的。在公共事件方能力强等优势是我们目前所不能及的。在公共事件方 面，他们可以组织城市、社区、企业的对突发事件进面，他们可以组织城市、社区、企业的对突发事件进 行演练，以提高全社会的应急能力；在某些地区，大行演练，以提高全社会的应急能力；在某些地区，大 众急救培训率到众急救培训率到252550%50%左右，几乎一个家庭就有左右，几乎一个家庭就有 一人可以完成自救互救。他们已经形成了公众自救互一人可以完成自救互救。他们已经形成了公众自救互 救救急救系统院前急救急救系统院前急救医院急救三个环相扣的国家医院急救三个环相扣的国家 （城市）急救链。（城市）急救链。 我国急诊科和急诊医学学会的成立我国急诊科和急诊医学学会的成立 当国际上，包括几个发达国家，虽当国际上，包括几个发达国家，虽 然已正式承认急诊医学是一门独立专然已正式承认急诊医学是一门独立专 科，但有些专家还在论是否需要成立科，但有些专家还在论是否需要成立 急诊科时，急诊科时，19831983年起卫生部提出有条年起卫生部提出有条 件的医院应该成立急诊科，同年全国件的医院应该成立急诊科，同年全国 少数几家大医院成立了第一批急诊科少数几家大医院成立了第一批急诊科 ，19861986年成立急诊医学会（年成立急诊医学会（Chinese Chinese Association of Emergency Association of Emergency MedicineMedicine） 我国急诊医学的教育工作我国急诊医学的教育工作 目前我国少数医学院校目前我国少数医学院校 已成立急诊医学系。已成立急诊医学系。 一些较大的医科大学附一些较大的医科大学附 属医院可以培训急诊医属医院可以培训急诊医 学临床研究生。学临床研究生。 我国急诊医学的研究工作我国急诊医学的研究工作 我国急诊医学的研究工作目前尚我国急诊医学的研究工作目前尚 处在处在“ “婴儿时期婴儿时期” ”，有条件的医科大，有条件的医科大 学附属医院已开始进行急诊医学的学附属医院已开始进行急诊医学的 重点课题的研究，如南京、上海等重点课题的研究，如南京、上海等 地的急诊医学专家进行莨菪碱在脑地的急诊医学专家进行莨菪碱在脑 复苏中的作用取得进展，复合创伤复苏中的作用取得进展，复合创伤 、烧伤、多脏衰的发病机理、病理、烧伤、多脏衰的发病机理、病理 生理，再灌流损伤的防治、氧输送生理，再灌流损伤的防治、氧输送 和氧消耗在危重症中的变化都在研和氧消耗在危重症中的变化都在研 究中。究中。 发达国家的急诊医学概况发达国家的急诊医学概况 美国模式美国模式将病人接到医院来将病人接到医院来 有统一的呼救电话有统一的呼救电话911911 有多个派送中心：分别属于州、县有多个派送中心：分别属于州、县 、市、私人、消防队等、市、私人、消防队等 急救车为法定紧急车辆急救车为法定紧急车辆 有急救直升机有急救直升机 急救车或急救直升机上有不同层次急救车或急救直升机上有不同层次 的急救医士的急救医士 院前急救与院内急救统一记录表格院前急救与院内急救统一记录表格 急救车与派送中心以及基地医院有急救车与派送中心以及基地医院有 直接通讯联系，急救医士可以直接直接通讯联系，急救医士可以直接 接受前往医院的医生的指导接受前往医院的医生的指导 美国模式美国模式院内急救院内急救 医生来源：急诊专业培训的住院医生（或医生来源：急诊专业培训的住院医生（或 其他科室轮转的医生）其他科室轮转的医生） 很多医院的急诊科医生只处理危重病人和很多医院的急诊科医生只处理危重病人和 外伤病人外伤病人 “ “注意分诊区，特别是在较忙的时间，有注意分诊区，特别是在较忙的时间，有 些操作可以在分诊区进行，而不必等病些操作可以在分诊区进行，而不必等病 人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病 人在分诊区超过人在分诊区超过4 4小时小时 ” ” 急诊科内不再分科急诊科内不再分科 急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊 ，分区。不同区的应诊时间不同，分区。不同区的应诊时间不同 急诊科医生有安排病人的特权急诊科医生有安排病人的特权 美国模式美国模式急诊医学教育急诊医学教育 7070年代，其他专业的医生从事急诊工作年代，其他专业的医生从事急诊工作 8080年代，其他专业医生培训急诊医生年代，其他专业医生培训急诊医生 9090年代后，急诊医生培训急诊医生年代后，急诊医生培训急诊医生 有成型的教材有成型的教材 全国至少有超过全国至少有超过2020个急诊医学住院医生个急诊医学住院医生 ProgramProgram 政府确定急诊医生的再教育和资格考试（政府确定急诊医生的再教育和资格考试（ 每每5 5年从新认定）以及急救医士的从业资格年从新认定）以及急救医士的从业资格 考试考试 公众培训和普及：大量公益广告、各个医公众培训和普及：大量公益广告、各个医 院的急救普及培训院的急救普及培训 欧洲模式欧洲模式将医院将医院 送到病人身边送到病人身边 瑞典瑞典 自然情况自然情况 岛国，水域面积大岛国，水域面积大 寒冷季节长寒冷季节长 人口稀少，老龄化严重人口稀少，老龄化严重 医疗情况医疗情况 全民公费医疗全民公费医疗 医疗设施完善，人均病床数多医疗设施完善，人均病床数多 社会稳定，暴力少社会稳定，暴力少 疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主 要急诊问题要急诊问题 欧洲模式欧洲模式将医院将医院 送到病人身边送到病人身边 院前急救以派送中心院前急救以派送中心(Dispatch Center)(Dispatch Center)为核心为核心 急救车和急救直升机属各个医院或政府机构急救车和急救直升机属各个医院或政府机构 急救车分为急救指挥车、病人转运车、急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICUMICU和和 急救运输车急救运输车 急救车属法定紧急车辆急救车属法定紧急车辆 有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊 及现场救护及现场救护 直升机是一种常规的急救运输工具直升机是一种常规的急救运输工具 平均反应时间为平均反应时间为5 58 8分钟，到达医院的时间分钟，到达医院的时间 2020分钟分钟 急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系 欧洲模式欧洲模式将医院将医院 送到病人身边送到病人身边 所有医院有急诊室所有医院有急诊室 很少有医院很少有医院“ “急诊科急诊科” ” 急诊抢救工作由麻醉科医生来完成急诊抢救工作由麻醉科医生来完成 需要专科医生时，由急诊护士负责呼需要专科医生时，由急诊护士负责呼 叫相应的当班医生叫相应的当班医生 医院平均住院日短。后续有恢复医院医院平均住院日短。后续有恢复医院 、康复医院等、康复医院等 急诊留滞病人少急诊留滞病人少 通常没有通常没有EICUEICU和大型的观察病房和大型的观察病房 急诊医疗服务体系能够把先进的 急诊医疗服务快速、准确地送到病 人身边、送到急救现场，经过现场 急救维护病人的基础生命，并将病 人安全转送到医院进一步救治。急 诊科就是这种急诊医疗服务体系的 具体实施者。 急诊医学的临床实践急诊医学的临床实践 院前急救院前急救 院内急诊室院内急诊室 急救急救 院前急救院前急救1 1 主要任务是有把有效的初步急救措施，主要任务是有把有效的初步急救措施， 以最快速度送到病、伤人员身边，维持以最快速度送到病、伤人员身边，维持 他的生命，这就是基础生命支持（他的生命，这就是基础生命支持（ Basic life SupportBasic life Support，BLSBLS）和基础创）和基础创 伤生命支持（伤生命支持（Basic traumatic life Basic traumatic life SupportSupport，BTLSBTLS）。）。 BLSBLS和和BTLSBTLS包包 括了主要的院前现场初步急救和维持病括了主要的院前现场初步急救和维持病 、伤人员生命方法。一般可由急救中心、伤人员生命方法。一般可由急救中心 或急救站的医护人员完成。或急救站的医护人员完成。 院前急救院前急救2 2 院前急救主要是维持病、伤人员的院前急救主要是维持病、伤人员的 生命和降低致残率，应具备几个条生命和降低致残率，应具备几个条 件：件： 1 1、急救人员、急救人员 2 2、通讯设备、通讯设备 3 3、运输设备、运输设备 4 4、急救流程、急救流程 途中患者需监护途中患者需监护, ,由于护士的晕车由于护士的晕车 , ,造成对患者观察不详细造成对患者观察不详细, ,处理不处理不 及时及时, ,造成病情恶化造成病情恶化, ,甚至病人呼甚至病人呼 吸骤停时间不确切吸骤停时间不确切, ,引发医疗纠纷引发医疗纠纷 院前急救院前急救3 3 护理书写常见的隐患护理书写常见的隐患: : 出诊时间记录不准确出诊时间记录不准确, ,到达现到达现 场场, ,抢救转送抢救转送, ,回院时间记录不回院时间记录不 准确准确, ,医生和护士记录时间不医生和护士记录时间不 一致一致, ,有时因忙于抢救未记时有时因忙于抢救未记时. . 院前急救院前急救3 3 流程分平时和重大灾害时二类流程分平时和重大灾害时二类 平时急救流程：平时急救流程： 现场呼救中心接受呼救，由伤病员亲属或最现场呼救中心接受呼救，由伤病员亲属或最 初目击者通过初目击者通过“ “120”120”呼救电话向急救中心呼救，呼救电话向急救中心呼救， 急救中心调度室接受呼救，调度工作人员必须问急救中心调度室接受呼救，调度工作人员必须问 清地点、主要病情、呼救人员姓名及所用电话号清地点、主要病情、呼救人员姓名及所用电话号 ，并告其在标志明显处等候，现场的地址要正确，并告其在标志明显处等候，现场的地址要正确 明了，不能只说在某桥下或某商店对面之类模糊明了，不能只说在某桥下或某商店对面之类模糊 之处，以免救护人员因寻找而耽误时间，问清呼之处，以免救护人员因寻找而耽误时间，问清呼 救者姓名和电话号码目的是当救护人员找不到现救者姓名和电话号码目的是当救护人员找不到现 场时，可通过调度员及时与呼救人联系。在打呼场时，可通过调度员及时与呼救人联系。在打呼 救电话时不必知道病人姓名。调度员应该把接受救电话时不必知道病人姓名。调度员应该把接受 呼救电话时间、现场地址、主要病情、呼救人姓呼救电话时间、现场地址、主要病情、呼救人姓 名，所用电话号码作记录以备查阅。名，所用电话号码作记录以备查阅。 平时急救流程平时急救流程 调度救护分站出车，调度员在接受呼救电调度救护分站出车，调度员在接受呼救电 话后应在话后应在1 1分钟内通过有线电话或无线电对分钟内通过有线电话或无线电对 讲机通知就近分站出车，现场地址和伤病员讲机通知就近分站出车，现场地址和伤病员 病情应讲清楚。病情应讲清楚。 分站出车赶赴现场，分站值班急救人员接分站出车赶赴现场，分站值班急救人员接 到出车指令后必须于到出车指令后必须于1 1分钟内出车并快速安分钟内出车并快速安 全赶赴急救现场。全赶赴急救现场。 现场和途中急救，随车医师在现场对伤病现场和途中急救，随车医师在现场对伤病 员进行诊断和必要治疗，并安全地把伤病员员进行诊断和必要治疗，并安全地把伤病员 送到医院。当遇特别危重伤病员时，应该通送到医院。当遇特别危重伤病员时，应该通 过通讯报告接受医院使其做好抢救准备。过通讯报告接受医院使其做好抢救准备。 平时急救流程平时急救流程 区、县级医院急诊科急救和转归，区、县级医院急诊科急救和转归， 伤病员送到区县级医院急诊科进行急伤病员送到区县级医院急诊科进行急 救，转归或入院病房进一步治疗、康救，转归或入院病房进一步治疗、康 复回家或转送市级医院急诊科治疗。复回家或转送市级医院急诊科治疗。 市级医院急诊科急救和转归。入市市级医院急诊科急救和转归。入市 级医院急诊科急救后伤病员也有三种级医院急诊科急救后伤病员也有三种 转归，入医院病房、或进转归，入医院病房、或进ICUICU、或康复、或康复 回家。回家。 救护车辆返回。救护车辆返回。 急救中心（站 ） 康复回 家 救护分 站 救护车 ICU 区、县医 院急诊科 市级医 院 急诊科 入院治 疗 入院治 疗 现场 重大灾害事故流程重大灾害事故流程 现场呼救和接受呼救，发生灾害事故现场呼救和接受呼救，发生灾害事故 后，现场人员或目击者一般会向消防系后，现场人员或目击者一般会向消防系 统呼救同时向上级部门或院前救护中心统呼救同时向上级部门或院前救护中心 呼救。消防系统急救系统和事故上级部呼救。消防系统急救系统和事故上级部 门接受呼救后立即派出值班急救车辆赶门接受呼救后立即派出值班急救车辆赶 赴现场。赴现场。 重大灾害事故流程重大灾害事故流程 急救中心获悉重大灾害灾害事故后急救中心获悉重大灾害灾害事故后 指挥调度。在立即派出值班急救车后指挥调度。在立即派出值班急救车后 应同时向中心领导报告，及时向卫生应同时向中心领导报告，及时向卫生 局值班室报告，同时告诉现场附近医局值班室报告，同时告诉现场附近医 院作好准备。此时消防系统和事故单院作好准备。此时消防系统和事故单 位有关系统可能已向市府报告。位有关系统可能已向市府报告。 市防灾救灾办公室获悉重大灾害事市防灾救灾办公室获悉重大灾害事 故后指挥调度。根据灾害事故大小，故后指挥调度。根据灾害事故大小， 调度指挥部队、公安系统、卫生系统调度指挥部队、公安系统、卫生系统 或其他有关系统赴现场急救。若事故或其他有关系统赴现场急救。若事故 较小一般由消防系统现场指挥和协调较小一般由消防系统现场指挥和协调 。 市防灾救灾办公室 消防队事故单位 有关系统 部队 院前急救 系统 卫生系统公安系统 事故现场 院内急救 系统 影响危重病急救医学发展的影响危重病急救医学发展的 主要问题主要问题 对危重病急救医学和急诊医学的认识对危重病急救医学和急诊医学的认识 及其学科专业设置、承担临床专业病及其学科专业设置、承担临床专业病 种甚至学科命名等都存在较大差异，种甚至学科命名等都存在较大差异， 由此引起临床学科设置、命名上的混由此引起临床学科设置、命名上的混 乱以及学术组织上的不统一。乱以及学术组织上的不统一。 危重病医学、急救医学与急诊危重病医学、急救医学与急诊 医学的区别：医学的区别： 危重病医学，急救医学与急诊医学的区别危重病医学，急救医学与急诊医学的区别 任任 务务工作场所工作场所 范围范围 主要服务措施主要服务措施 危重病医学危重病医学 危重病患者危重病患者 ICU ICU 局限局限 监测、综合治疗监测、综合治疗 急救医学急救医学 生命体征不生命体征不 院前、急诊、院前、急诊、 局限局限 生命体征支持生命体征支持 稳定患者稳定患者 院内院内 急诊医学急诊医学 所有急诊患者所有急诊患者 急诊部（室）急诊部（室） 广泛广泛 急诊常规急诊常规 我国自然灾害多发我国自然灾害多发 人为灾难频发人为灾难频发 形势严峻形势严峻 自然灾害自然灾害 干旱干旱 洪水洪水 地震地震 人为灾难人为灾难 交通事故交通事故 火灾火灾 爆炸爆炸 煤矿煤矿 20042004年道路交通事故死年道路交通事故死 亡亡107077107077人人 +20042004年各类安全事故年各类安全事故( (以以 煤矿为主煤矿为主) )死亡死亡136700136700人人! ! 多少家庭倾坍多少家庭倾坍! ! 院内急诊室急救院内急诊室急救 急诊室诊治的病、伤人员大致分为急诊室诊治的病、伤人员大致分为 两类：高危类和一般急诊。两类：高危类和一般急诊。 一般急诊可能占每天急诊总数的一般急诊可能占每天急诊总数的 98%98%左右，但决不能有大意处之。左右，但决不能有大意处之。 因为一旦漏诊、误诊或处理不当，因为一旦漏诊、误诊或处理不当， 一例普通患者可能变为危重患者，一例普通患者可能变为危重患者， 甚至丧失生命，这是有很多教训的甚至丧失生命，这是有很多教训的 。 一般急诊一般急诊 在人们的印象中，所有来在人们的印象中，所有来 急诊就诊的患者均是急、急诊就诊的患者均是急、 危、重症，理应得到及时危、重症，理应得到及时 、正确的治疗，否则就不、正确的治疗，否则就不 是急诊。但根据长时间的是急诊。但根据长时间的 观察及研究发现，急诊患观察及研究发现，急诊患 者并非都需要急诊处理，者并非都需要急诊处理， 大多数患者可以回家服药大多数患者可以回家服药 治疗，需要抢救、留观和治疗，需要抢救、留观和 住院的是少数。住院的是少数。 危重症危重症 患者人数不多，但需花费很患者人数不多，但需花费很 多精力和时间多精力和时间 心肺脑复苏，按心肺脑复苏，按A A、B B、C C程序程序 休克：保持气道通畅、补充有效血容休克：保持气道通畅、补充有效血容 量、使用血管活性剂量、使用血管活性剂 多发创伤，检查各处受伤情况，密切多发创伤，检查各处受伤情况，密切 观察伤情，防止观察伤情，防止ARDSARDS 各种危象各种危象 各种急性中毒等各种急性中毒等 怎么办？ 首诊急诊原因首诊急诊原因 首诊急诊原因是指患者自己因病主首诊急诊原因是指患者自己因病主 动看急诊，还是因为其他原因不得动看急诊，还是因为其他原因不得 不看急诊。包括门诊挂号困难，其不看急诊。包括门诊挂号困难，其 他医疗单位转诊、等候床位住院和他医疗单位转诊、等候床位住院和 其他原因如门诊病人转急诊治疗、其他原因如门诊病人转急诊治疗、 放射科、介入科、放疗放射科、介入科、放疗 科等治疗后转急诊留观科等治疗后转急诊留观. . 急诊医学的发展前景急诊医学的发展前景 1 1 急诊医疗体系的推广和完善急诊