肺康复膈肌起搏器应用 ppt课件

肺康复治疗 膈肌起搏器临床应用 自贡市中医医院 卢家泉 肺康复治疗定义。 肺康复治疗目标、时机、疗效。 肺康复治疗具体内容。 （体外膈肌起搏器治疗） 肺康复的定义 肺康复是一种循证的、多学科的、针对有症状和日常活动减少的慢 性呼吸疾病患者的综合干预措施。在患者个体化治疗中加入肺康复 ，旨在通过稳定或逆转疾病的系统损害来减轻症状、优化功能状 态、增加参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康复项目包括患者 评估、运动训练、健康教育和心理社会支持。 这个定义重点关注肺康复的3个重要特征： u多学科、个体化、关注生理和社会功能 -ATS/ERS 肺康复声明2006 4 临床医学 vs 康复医学 临床医学康复医学 关注焦点疾病患者 解决问题死不死好不好 目的去除病因，治愈疾病残留功能的最大发挥 提高 “三力”（肌力、耐力、自理能力） 促进“三返”（重返家庭、生活、工作） 手段药物 手术运动、物理治疗、作业治疗和言语治疗 等 评定重点通过生理、生化功能的评定 以查找病因，明确诊断 通过功能水平及能力的评定以明确功能 障碍部位和程度 患者的生活质量是终极目标， 仅有临床医学是不够的！ 呼吸康复的治疗目标 最大程度降低症状 最大程度增加运动能力 提高自理能力 增加日常活动的参与能力 改善健康相关的生活质量 促进改善健康的长期行为改变 （AJRCCM 2013） 肺康复的时机 “与较严重的慢阻肺相似，有症状但气流受 限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同样可以改 善症状、运动耐力和生活质量。” “在疾病早期进行肺康复，可通过改善运动 耐力、体力活动，提高自我效能及行为改变 ，减少急性加重，从而潜在至显著地改变病 程。” COPD疾病早期则应开始肺康复 -ATS/ERS 肺康复声明2013 肺康复的时机 u“AECOPD住院期间进行肺康复，可 减少医疗护理、再入院率和死亡率。 ” u“肺康复对于AECOPD是一种安全有 效的治疗。” u“肺康复的最佳开始时间还需验证。” AECOPD住院后尽快开始肺康复 -ATS/ERS 肺康复声明2013 呼吸康复治疗的重要指南 （2007） （2013） 肺康复的效果 2.肺康复可改善COPD患者的呼吸困难（推荐级别1A） 3.肺康复可改善COPD患者的HRQOL（健康相关的生活质量） （推荐级别1A） ACCP / AACVPR肺康复指南 2007 肺康复的效果 4.肺康复可减少COPD患者的住院天数及其他医疗手段的应用（推荐级别 2B） 7.COPD患者应用综合性肺康复方案可获得心理社会方面的益处（推荐级 别2B）如减压、改善认知功能、减少焦虑和抑郁症状、提高患者对疾病 的积极结果的感受。 ACCP / AACVPR肺康复指南 2007 AECOPD住院后进行肺康复可降低再入院率 5项研究，合计250例患者。其中一项试验经过25周的中期随访，发现肺康复 使再入院率至少下降了42% (总OR值 0.22; 95% CI ，0.08-0.58; I2=51%) ，其他试验的降低幅度低于该数据。 Puhan MA, Gimeno-Santos E,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD005305. AECOPD住院后进行肺康复可降低死亡率 3项研究，合计110例患者。结果表明，死亡率降低至少16% (OR 0.28; 95% CI，0.10-0.84) Puhan MA, Gimeno-Santos E,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD005305. 呼吸康复的适用范围 阻塞性疾病 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 支气管扩张 囊性纤维 病 闭塞性细支气管炎 其他疾病 肺癌 肺动脉高压 胸腹手术（术前/术后） 肺移植（术前/术后） 肺减容术（术前/术后） 呼吸机依赖 肥胖相关的呼吸疾病 限制性疾病 间质 性肺病 间质 性纤维 化 职业 性或环境性肺疾病 肉样瘤病（伯克氏病） 结缔组织 病 过敏性肺炎 淋巴管肌瘤病 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 胸壁疾病 脊柱后侧凸 强直性脊柱炎 结核后综合征 运动锻炼 呼吸锻炼 健康教育 营养支持 社会心理支持 氧疗 无创正压通气 康复治疗的内容 运动锻炼 u 运动锻炼是呼吸康复的重要组成部分 外周骨骼肌功能下降是COPD的主要表现之一，常始于疾病的早期，将进一步 限制患者的活动能力，使预后更差 u 包括强度锻炼、耐力锻炼（步行、跑台、踏车等）、上肢锻炼 和经皮神经肌肉电刺激等。 神经肌肉电刺激 为严重活动受限而无 法进行运动锻炼的患 者提供选择 股四头肌电刺激 呼吸锻炼 体外膈肌起搏器应用 缩唇呼吸 腹式呼吸训练 呼吸肌训练 膈肌 呼吸动力之源 呼吸肌是呼吸动力，其中膈肌是最重要的 呼吸肌。 膈肌移动1cm,肺通气量增加约350ml 占静息呼吸的75%-80% 但耗氧量占比20% 膈肌发生废用性萎缩的速度是其他骨骼 肌的8倍1 参考文献： 1 Thomason DB, Biggs RB, Booth FW. Protein metabolism and beta-myosin Heavy chain mRNA in unweighted soleus muscle. Am J Physio l. 1989, 257:300-305. 机械通气可导致膈肌废用 性萎缩 20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟 2。 VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。控制通气 后： 膈肌收缩力下降：MV12h后，下降18%;18h后， 下降48%3 膈肌萎缩： -MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的横截面 积分别下降57%和53%4 -肌纤维蛋白合成减少，分解增加5,6 通气时间延长，膈肌肌力 下降 TwPdi与机械通气总时间的回归分析 TwPdi： 颤搐跨膈压，是评估 膈肌收缩力的重要指标之一; BIPAP/ASB双气道正压通气/辅 助自主呼吸； PSV：压力支持通气 IPPV：间歇正压通气 参考文献： 8 Hermans G1, Agten A，et al.Increased duration of mechanical ventilation is associated with decreased diaphragmatic force: a prospective observational study.Crit Care. 2010;14(4):R127. doi: 10.1186/cc9094. Epub 2010 Jul 1. 结论： 机械通气的时间与膈肌肌力的 对数性下降相关（R = 0.69; P = 0.038 ） COPD患者存在不同程度的膈 肌损伤 膈肌肌球蛋白减少30（轻、中度） 9 膈肌肌纤维横截面积减少40 60 （重度）10 膈肌肌节断裂，Z线消失，肌丝错 位和连接蛋白丢失；出现内核及 小角纤维；纤维中胶原蛋白沉积 增多、线粒体异常（巨大、大量 嵴减少、絮状、髓样及空泡样变 ） （中、重度）11,12 电镜下COPD患者膈肌中的 正常肌节（A）和损伤肌节（B） 呼吸康复重在膈肌功能康复 膈肌功能锻炼可显著改善呼吸 功能 膈肌移动度增加 PaCO2下降 肺功能指标改善：VT、VE、VC、MVV、FEV%、 FEV1/FVC* 促进排痰 VT：潮气量 VE:每分钟通气量 VC:肺活量 MVV：最大通气量 FVC :用力肺活量 FEV1：第1秒用力肺活量 膈肌起搏器发展历程 1965年 1987年 2014年 美国格林教授发明植入式膈肌起搏器(IDP) 主要应用于瘫痪呼吸肌麻痹、顽固性呃逆及先 天性中枢性低通气综合症的患者 手术费用昂贵：10万美元/台 应用有限：美国成人1000例，儿童400例 风险：感染、膈神经损伤、瘢痕压迫、电线电 极板接连失效 中山大学主导研发的第一代 体外膈肌起搏器(EDP)诞生 无创 10多万病例 体积大，应用不便 可能导致膈肌疲劳 解决便携性及膈肌疲劳难题 第二代EDP问世 （戴福伦TM） 作用机理 刺激膈神经 膈肌规律收缩、 移动 通气量 促进CO2排出 改善相关呼吸道症状 膈肌功能改善 EDP 体外电极 六增一降 膈肌移动度 膈肌血流量 膈肌肌纤维 膈肌肌力 膈肌耐力 膈肌耗氧量 肺动脉压降低 EDP可改善通气功能23 VTVEVCMVVFVC(25- 75)% FEV1 治疗 前 54113 5 9305268 5 16501 25 2314740 70 3251127317 2 治疗 后 62314 7 1088027 05 17921 30 2766441 50 3661158047 5 P值0.010.010.050.010.05 0.01 参考文献： 23陈家良，谢秉煦体外膈肌起搏对慢性阻塞性肺病通气功能康复治疗观察J新医学，1989，20(4):185-186 EDP对通气功能的影响 (n41，COPD缓解期) EDP可增加6分钟行走距 离24 EDP治疗对6分钟行走距离的影响 COPD患者 EDP 30 min，每天一次 2周后分继、停治组 注： 两组每个时间点与上一时间点比较：p 0.05 （m） 参考文献： 24罗显荣，易鑫. 体外膈肌起搏治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的疗效.中国危重急救医学，1994，6（1）：15-16 EDP促进排痰25 疾病种类例数（% ） 治疗后排痰量情况 多（例）中（例）少（例） 慢阻肺感染 35（ 34.65） 12194 肺心病惠性期 19（ 18.81） 595 慢支并感染 17（ 16.83） 692 哮喘并感染 9（8.91 ） 171 支气管炎 9（8.91 ） 522 支扩并感染 7（6.93 ） 520 支气管肺炎 4（3.96 ） 121 气胸并感染 1（0.99 ） 010 总 计101 35（34.65% ） 51（50.5% ） 15（14.85% ） 参考文献： 25侯秀兰体外膈肌起搏器治疗促进排痰的临床研究J医师进修杂志，1995，18(11): 28-29 EDP减少机械通气做功，提高肺 顺应性26 参考文献： 25侯秀兰体外膈肌起搏器治疗促进排痰的临床研究J医师进修杂志，1995，18(11): 28-29 EDP对支气管哮喘的效果 27 注：EDP 30min，Qd20 参考文献： 27任波，蒋燕体外膈肌起搏对20例支气管哮喘疗效观察J吉林医学，1993，14(3):182 适应症与禁忌症 适应症 COPD 支气管哮喘 呼吸机诱导的膈肌功能不全 （ VIDD） 呼吸衰竭 肺心病 肺动脉高压 尘肺 中枢神经系统疾病 顽固性呃逆 禁忌症 气胸 胸膜粘连增厚 活动性肺结核 适用科室 呼吸科 ICU 神经内科 康复科 急诊科：急救 呼吸内科 应用举例 -COPD 急性期：改善呼吸困难 稳定期：改善呼吸困难，增强运动耐 力，减少复发 用法：1天一次，30分钟/次，一般20天 可见较明显的效果。 呼吸内科 应用举例 -哮喘 急性发作期 缓解喘促，哮鸣音明显减少 有助于激素减量 可作为对氨茶碱不能耐受患者的潜在替 代方案 缓解期 减少发作频次 用法：一天两次（建议睡前做一次），30 分钟/次 典型病例 *毛某，女，26岁。支气管哮喘史2 年，反复发作且时常呈哮喘持续 状态，常规治疗可短期缓解病情 ，劳动能力明显受限。于中山一 院治疗9个月后仍不能控制并时有 加重，需长期依赖皮质激素。 *体外膈肌起搏治疗，每次30分钟 ，每日12次，共治疗41次，逐 渐将皮质激素减量以至停药，哮 喘三个月未再发作，病情稳定。 呼吸内科 应用举例 -急性呼吸窘迫综合征（ARDS ） 1. 促进CO2排出 预防低潮气量通气引起的CO2潴留 减少镇静、麻醉或肌松剂的使用 缩短机械通气使用时间 2. 产生胸腔负压，有助于中、下肺或远离 气道中心而靠近胸腔附近萎陷肺泡的复张 3. 维护患者呼吸（暂时替代手段) 降低测定P-V曲线过程的风险 呼吸内科 应用举例 -VIDD 辅助脱机：逐步延长脱机时间 预防VIDD：早期应用，可缩短呼吸机用时 ，减少呼吸机相关并发症的风险 用法：一天两次，30分钟/次 呼吸内科 应用举例 -肺动脉高压、肺心病 改善通气 降低肺动脉压 （胸腔负压增加肺循环压力阻力下降；纠正缺氧和二氧化 碳潴留） 促进CO2排出，降低氧疗导致的高碳酸血 症的风险 用法：一天两次，30分钟/次 用鼻吸气, 用嘴呼气, 呼气过程嘴唇收缩呈吹哨状缓慢 呼气, 吸气时间为2s 左右, 呼气时间为23s, 吸呼为 112。 动作要领：尽可能延缓呼气流速, 延长呼气时间, 训练 时要放松颈部和肩部肌肉, 鼻吸气时保持嘴唇关闭, 避 免深吸气。 15min/次，3 次/天。 缩唇呼吸 缩唇呼吸可增加呼气时的 阻力，这种阻力可向内传 至支气管，使支气管内保 持一定压力，防止支气管 及小支气管被增高的胸内 压过早压瘪，增加肺泡内 气体排出，减少肺内残气 量，从而可以吸入更多的 新鲜空气，缓解缺氧症 状。 缩唇呼吸的意义 腹式呼吸 COPD患者在安静状态下以胸式呼吸为主，甚至动用了辅助 呼吸肌，形成了病理式呼吸模式，造成正常的腹式呼吸模 式无法建立。因此COPD患者需要通过呼吸训练重建腹式呼 吸模式。 腹式呼吸训练 1.病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位 2.左右手分别放在腹部和胸前 3.吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩 腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸 每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。 呼吸训练 采用呼吸训练器，在患者可接受的前提下，每天增加训练时的 呼吸阻力以增加呼吸肌耐力。 每次30-60分钟，每天1次或每次15分钟，每天2次，每周3-6天 健康教育 目的：提高患者及有关人员对慢阻肺的认识及自身处理疾 病的能力，更好的配合管理 主要内容 教育与督促患者戒烟 了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识 掌握一般和特殊的管理方法 营养支持 患者的营养状况对疾病发生、发展及预后有很大的影响。 COPD 患者长期患病，能量消耗大，易发生营养不良而加 重病情，需要及时补充营养，提高机体抗病能力 特别是对于合并糖尿病、代谢综合征和营养不良的COPD 患者，更有其实际意义 社会心理支持 COPD患者易合并抑郁和焦虑，特别是COPD急性加重和有 机械通气经历的患者 使患者产生信任感和安