围术期体液管理监测

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 围术期体液管理的监测 Monitoring of peri-operative fluid administration v贵阳医学院附属医院麻醉科 v曾庆繁 镇静 镇痛 肌松 容量管理 v维持有效循环血量(前负荷 ） v维持血流动力学稳定 v充分的组织灌注氧供及氧 合 全麻要素 抑制应激 maintain adequate intravascular volume to ensure acid-base electrolyte equilibrium optimize delivery of oxygenand coagulation factors. 水电解质酸碱平衡 凝血因子 体液治疗监测的实质 The essence of fluid therapy monitoring v评估组织灌注（氧运输） 氧合情况 to evaluate whether organs and tissues are adequately perfused and supplied with a sufficient amount of oxygen v组织灌注 Tissue perfusion The volume of blood that flows through a unit quantity of the tissue, and is often expressed in unit: ml blood/100 g tissue v组织氧合tissues Oxygenation the amount of oxygen in a tissue 血流动力学 动脉血压Arterial Pressure v器官灌注的输注压the input pressure for organ perfusion v无创测压： 收缩压偏低 舒张压偏高 房颤时不准 v平均动脉压： 重要 准确 驱动压 评估灌注压 决定心脑灌注 v基本目标：MAP ： 65 mm Hg v评估血容量：差（poor） 滞后 潜在组织缺氧 特别是内脏 not sufficient to detect mild hypovolemia 血压： 心输出量 血管容量 血容量 收缩压/脉压变异性监测 pulse pressure variation monitoring 动脉波形随控制通气呼吸周期呈潮汐样变化 down: 回心血量 正常: 5-6 mmHg up： 正常: 2-4 mmHg 左室前负荷 反映血容量 的动态指标 标 预测体液治 疗反应性的 较好指标 不适用于有 心律失常时 Michard et al. Critical Care 2007 中心静脉压监测 Central Venous Pressure Measurement 反映血容量的静态指标 混合静脉血氧饱 和度65%，提 示组织灌注不足 。 CVP PCWP DO2 (1.34 Hb SaO2 ) CODO2 = 影响因素： 血容量 右心功能 静脉血管张力 静脉回心血量 胸腔或心包压力 v反映右室充盈压或RVEDP v间接反映左室前负荷 除外： 1.右心功能不全 时：下壁心梗 脓毒血症 2.肺部疾病 肺动脉高压 需作肺动脉置管监测 v动态监测 呼气末测量 v指导体液治疗：组织灌注不足 尿少 低血压 外周灌注不良 v体液冲击试验fluid challenge （200 ml 胶体 10 mins） CVP 7 mmHg 肺水肿可能性大 CVP 12%: 血容量不足 心输出量监测 Modelflow (MF) 通过直接动脉压 或指脉压 测量SV CO 利用动脉阻抗 的非线性三元 模型原理 无创心输出量监测 Oesophageal Doppler 静脉氧监测Venous oxygenation v混合静脉氧饱和度 (Svo2) 正常值 75% 表示氧供 氧耗平衡 65% 提示组织灌注不足 增加：感染性休克 中心静脉氧饱和度 (Scvo2) SVO2 与 Scvo2具相关性 vScvo2 Svo2 : 5% vScvo2 与容量负荷呈平行变化 vScvo2 70%: 血容量足 v体液治疗：如能使Scvo2 70% 说明血容量恢复正常 体液策略合理 It has been suggested that normovolaemia in the supine person is reached when fluid boluses result in a maximum scvo2 valuethat, most likely, is higher than 70% ，and the fluid challenge strategy may be applicable 氧合及组织灌注监测 脉搏血氧仪 Pulse oximetry v氧合监测SPO2 v组织灌注监测 灌注指数peripheral perfusion index (PI) 脉搏变异指数 pleth variability index (PVI) 动脉氧合监测 SPO2 v监测血液氧合的最常用的方法 vHbO2: 940nm的红外光 vHb:红光660nm v血液中的HbO2和Hb浓度随着血液的脉动作周 期性的改变 v检测波动性血流内HbO2和Hb浓度比 SPO2 局限性 limitations v脉氧仪测量动脉氧饱和度不能反映 组织氧合 v氧饱和度正常不能说明CO2正常 v存在时间延迟 平均1-2min 特别是在低灌注时 low cardiac output, hypothermia, vasoconstrictive medications v血红蛋白异常 v染料 v外周脉搏减弱 v活动性伪差 v静脉搏动 静脉充血时SpO2读数往往偏低 v半影效应： “擦边” SpO2 波形-反映组织灌注 v反应交感神经兴奋性的良好指标 指脉波振幅变小 麻醉偏浅 v可反映外周灌注 v反映心肌收缩力上升支倾斜表明收缩力降低 v可反映血容量.如波形随呼吸周期变化而波动 血容量不足 v必须杜绝只看数值不看波形的现象 灌注指数 perfusion index (PI) 脉搏变异指数 pleth variability index (PVI) 灌注指数使对外周循 环评估不再带主观性 灌注指数perfusion index (PI)： 组织搏动性血流与非搏动性或静态血流比 is the ratio of the pulsatile blood flow to the nonpulsatile or static blood in peripheral tissue 是脉搏波强度的数字化 反映灌注、血流情况 v血容量状态 v血管舒缩状态 血管收缩 PI 降低 血管扩张 PI 增加 v麻醉起效或深度（交感兴奋 疼痛） infrared (IR) lights AC：可变光量 DC：不变光量 Pleth Variability Index (PVI) is a measure of the dynamic changes in the PI that occur during the respiratory cycle， Respiratory effect on plethysmographic waveform 心肺互动 组织氧合tissue oxygenation v体液治疗监测的本质是评估器官和组织灌注 和氧供是否充足 The essence of fluid therapy monitoring is to evaluate whether organs and tissues are adequately perfused and supplied with a sufficient amount of oxygen v对灌注是否充分的最终评价是细胞水平的组 织氧合情况 v近红外光谱 Near-infrared spectroscopy (NIRS) 将光极放在组织上 皮肤 脑 肾 近红外光穿透 组织并反射 可测量组织氧合 voptode placed on the skin，brain，kidney ，near-infrared light is sent through the tissue and the reflected light is used to estimate oxygenation v胃张力计gastric tonometer 检测胃黏膜的PH （pHi) 730作为终点 胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位 低灌注缺血缺氧PH v微透析Microdialysis 氧代谢监测 血乳酸和碱缺失： 反映全身组织酸中毒的程度 正常乳酸值 2mmolL 乳酸：低血容量治疗终点的标志之一 持续血乳酸4 mmol/L 预后不佳 反映全身性 乳酸清除时间lactate clearance time v预测病人预后交乳酸值好 v48hr 不能恢复正常：预后差 临床监测 anaesthesiologists senses (visual, tactile,auditory, sixthsense) and the experience colour of conjunctivae capillary refill 最好的最主要 监测： 麻醉医师 v 组织灌注不足hypoperfusion 神志 唇颊肤色：苍白 灰暗, 发绀 脉搏细速 肢端温度 毛细血管充盈时间延长2s 低血压 尿量减少 无尿 SVO2 乳酸 酸中毒 一 看 二 摸 三 血 压 四 尿 五 酸 尿量urine output v肾灌注renal perfusion v心输出量cardiac output 肾血流占25% 心输出量 v肾灌注良好 urine output 0.5 ml/kg/h v尿量： 肾小球滤过率：毛细血管床舒缩性 通透性 跨壁静水压和渗透压 肾小管水纳重吸收能力： 氧 糖利用 酶 V =oncotic pressure PV =hydrostatic pressure v少尿：0.5m