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第四节 心脏瓣膜病 正常瓣膜解剖示意图图 主要病因分类： 1.风湿性心脏瓣膜损害（最常见） 2. 瓣膜退行性变(纤维化、钙化) 3.先天性瓣膜病变 4.感染性瓣膜疾病 5 .其它:sle 病因 与甲族乙型溶血性链链球菌感染有关。 （上呼吸道感染）链链球菌感染人体 免疫反应应心脏脏、关节节、皮肤、神 经经等结缔组织结缔组织 病变变。 风湿性心瓣膜病亦称慢性风湿性心脏病， 是指急性风湿性心脏炎后所遗留下来的以心脏 瓣膜病变为主的一种心脏病。 原来光滑、纤纤薄、柔软软而富有弹弹性的瓣 膜经过经过 反复发发炎后，瓣膜增厚、粘连连、变变形 及腱索缩缩短变变粗，造成瓣膜狭窄或关闭闭不全 。本病以年轻轻人多见见，女性多于男性，追问问 病史约约有2/3病人患过过典型的风风湿病。 风湿性心瓣膜病是我国较常见的心 脏病，在成人心血管疾病中，本病约40% ，多数病人为20至40岁的青壮年，女性 稍多。 临床上以单纯 二尖瓣病变最为常 见，占70%至80%，二尖瓣合并主动脉瓣 病变次之，占20%至30%。 病变部位 病变类型 二尖瓣（最常见） 主动脉瓣 肺动脉瓣 三尖瓣 狭窄 关闭不全 狭窄并关闭不全。 病变部位及类型 病变部位 病变类型 1、狭窄 阻碍血液流通 2、关闭不全 部分血液返流 3、狭窄并关闭不全综合变化，以病 变重者为主。 血流动力学及病理生理变化 一、二尖瓣狭窄 二尖瓣口面积 正常 46 cm2 轻度ms 1.52.0 cm2 中度ms 1.01.5 cm2 重度ms 1.0 cm2 二尖瓣口狭窄左房负负荷加大 左房肥大左房扩张扩张肺淤血 肺动动脉压压升高右心室负负荷加大 右心室肥大右心室扩张扩张 全身淤血 严重 ms时可有左心室的失用性萎缩 所以，二尖瓣狭窄主要累及左心房与右心室 病理生理 症状 （中度狭窄以上才出现症状 ） 呼吸困难 逐渐加重的呼吸困难 咳嗽 多在睡眠或活动后加重 咯血 血丝痰、粉红色泡沫痰、咯血 心悸、乏力、食欲减退、腹胀、肝区 痛、下肢水肿 心衰所致 临床表现 体 征 二尖瓣面容 心尖区第一心音亢进进 开瓣音 心尖区舒张张期隆隆样杂样杂 音 肺动动脉瓣区第二心音亢进进 二尖瓣面容 并 发 症 肺部感染 心房颤动颤动 急性肺水肿肿 血栓栓塞 右心衰竭 感染性心内膜炎 1. ecg：二尖瓣型p波，右室肥厚 实验室检查 2. x-线胸片 ：左房右室 增大，肺动 脉高压，梨 形心，肺淤 血征象 实验室检查 3. 超声心动图： 显示狭窄瓣膜的形态，活动度 ，测量瓣口面积。可经食道超声检 测左房有无血栓。 实验室检查 典型的心尖部舒张张期杂杂音，并有 左房扩扩大的证证据，即可诊诊断 。结结合 客观检查观检查 可明确诊诊断。 诊诊 断 1、预防链球菌感染、风湿活动、 感染性心内膜炎，去除诱因如劳累、 感染。 治 疗疗 2.治疗不良的病理生理状态（体、 肺循环淤血） 原则：吸氧、休息、限盐、抗感染 、利尿、扩血管（宜应用减轻心脏前 负荷为主的静脉扩张剂如硝酸甘油） 。 单纯二尖瓣狭窄不宜用正性肌力药 治 疗疗 3.并发症治疗 房颤: 急性者应尽快控制心室率。 慢性者争取恢复窦性心律， 控制心室率，防止血栓栓塞。 1）药物控制感染性或非感染性 炎症 2）手术中度狭窄，伴有症状的患者 应用介入或手术解除瓣膜的机械梗阻 4.病变瓣膜本身的治疗： 内科二尖瓣球囊扩张术扩张术 适于单纯单纯 二尖瓣 狭窄无明显显关闭闭不全，瓣膜 活动动度尚好，无明显钙显钙 化的 患者。 外科-闭闭式、直视视分离术术：已 被球囊扩张术扩张术 取代 换换瓣术术： 生物瓣 、机械瓣 二、二尖瓣关闭闭不全 二尖瓣关闭闭不全 心室收缩时缩时 ， 血流动动力学改变变 血液返流 左心房容量和压压力升高 心室舒张时张时 ，入室血增 多 左室高压压 左心室、左心房均增大，左心衰、肺水肿肿 临临床表现现 心功能代偿偿期可无症状，一般可心 悸、活动动后喘促、疲劳劳，乏力，咯血 等左心功能不全。后期出现现右心功能不 全症状，如肝大，下肢浮肿肿。 体征明显显，心尖部可见见搏动动增强及触 到有力的局限性抬举样举样 冲动动，叩诊诊心界向 左下扩扩大。心尖区全收缩缩期吹风样杂风样杂 音 1. x-线胸片：左房左室增大，肺淤血征 2、心电图电图 ： 左房大左室肥厚征。 、 超声心动图动图 ：有助于确诊诊和病因诊诊断。 、心室造影：判断左心室的收缩缩功能 实验室检查 - 感染性心内膜炎 - 栓塞 - 心律失常 - 心力衰竭 并 发 症 预预防感染性心内膜炎，风风心病需预预防风风湿 热热 无症状、心功能正常者无需特殊治疗疗，应应 定期随访访 心力衰竭及房颤颤治疗疗 外科治疗为疗为 根本措施。应应在发发生不可逆左心 功能不全前 治 疗 三、主动动脉瓣关闭闭不全 血液动动力学改变变 左心室舒张张期容量负负荷逐渐渐左 心室扩张扩张 左心衰 主动动脉血返流冠脉及全身动动脉供 血不足。 主要表现现 心悸 头晕头晕 /眩晕晕、头颈头颈 部搏动动感动动脉 血舒张压张压 ，脑脑缺氧 左心衰 心绞绞痛冠脉血供 体检检： 主动动脉瓣第二听诊诊区舒张张期叹叹 气样杂样杂 音 主a瓣第一心音减弱 心尖向左下移位 脉压压增大，周围围血管征 、x 线检查 ： 左房室大，左心衰竭时有肺淤血征。 、心电图 ：急性常见窦 性心动过 速和非特异 性 st-t 改变。慢性者常见左心室肥厚劳 损。 实验实验 室检查检查 和其他检查检查 、超声心动图 ：可确诊及判断其严重程度 、放射性核素心室造影。 并 发 症 1、感染性心内膜炎 2、心律失常 3、心力衰竭 4、猝死 治疗疗： 预预防感染性心内膜炎 降压压 无症状者随诊诊 抗心衰：强心、利尿、扩扩血管 外科手术术：人工瓣膜置换术换术 。 四、主动动脉瓣狭窄 a、血液动动力学狭窄 心室收缩缩左室后负负荷冠脉和全 身动动脉供血不足、左心室肥厚 b、主要表现现 典型三联联征：呼吸困难难、晕晕厥、心绞绞 痛 少部分病例可发发生猝死。 体检检： 主动动脉瓣区粗糙而响亮的收缩缩期杂杂音， 心尖抬举举性搏动动、脉压压减小 、x-线胸片 、ecg：左室肥厚、心律失常 3、超声心动图：确定狭窄病因，估测狭窄程度 4、造影：测量左心室-主动脉收缩期压差， 判断瓣膜狭窄程度，平均压差50mmhg 为重度狭窄。 （四）实验室检查 - 心律失常 - 猝死 - 感染性心内膜炎 -心力衰竭 -体循环栓塞 并 发 症 一、内科治疗 有症状的患者，应限制体力活动，以 防止晕厥，心绞痛和猝死。出现心力衰竭时 ，应用利尿剂及血管扩张剂时，需注意避免 由于回心血量急骤减少所致的左心室充盈量 突然下降而产生的晕厥等症状。 治 疗 各种器械检查检查 、手术术前后，应应注意防 治感染性心内膜炎。 有心房颤动颤动 或心动过动过 速时时，需及时时 处处理，以免影响心排血量。 、经皮穿刺导管球囊扩张成形术。 、瓣膜置换术 二、外科治疗 联联合瓣膜病变变 二个/二个以上瓣膜病变变，常见见的 有二尖瓣狭窄并主动动脉瓣关闭闭不 全。 预预后 单单瓣膜病变变手术术后预预后好 多瓣膜损损害预预后差。 护护理 原则则：减轻轻心脏负脏负 担、预预防 风风湿活动动及并发发症，维护维护 心 功能。 护理诊断及措施 1、气体交换换受损损 与慢性肺瘀血、肺部感染有关。 2、活动无耐力 3、有感染危险 4、其他： 1) 知识缺乏 2)焦虑 3)潜在并发症:心衰、栓塞、房颤、亚急性感染 性心内膜炎 2、并发发症的护护理 心衰：避免诱诱因、监测监测 病情 心律失常：稳稳定情绪绪、监测监测 房颤颤的主要症状 栓塞：密切观观察有无栓塞发发生的征兆 亚亚急性感染性心内膜炎：发热发热 、皮肤瘀斑、贫贫血 、脾大、杵状指及栓塞临临床症状，饮饮食皮肤护护理 ，无菌技术术操作严严格 保健指导 注意休息，劳逸结合，避免