孕期超声产前诊断胎儿水肿课件

孕期超声产前诊断胎儿水肿孕期超声产前诊断胎儿水肿 及鉴别诊断及鉴别诊断 田晓先 广西壮族自治区 妇幼保健院 儿童医院 前言 随着临床和实验遗传学、胎儿医学的不断发展 ，胎儿疾病的诊断水平日益提高。在近期的有关 胎儿水肿病因报道中，心血管疾病所占比例较小 ，而染色体异常，代谢性疾病和胎儿运动不能增 多。特殊原因和新的潜在病因不断被揭示。许多 病例是由儿科医师、临床遗传学家或病理学家诊 断的。如果建立围产病理学，且胎儿尸检率较高 ，胎儿水肿的诊断率可高达90以上。 定义 胎儿水肿的定义是指胎儿体内至少两个体 腔出现细胞外液体积聚，包括头皮和体表 皮下水肿、心包积液、胸腔积液、腹腔积 液。 既往认为胎儿水肿的原因有 免疫性和非免疫性两大类。 近年来认为还有第三类暂时 性特发性水肿，特别是腹 水，出生时腹水可能消失， 胎儿正常。 目前胎儿水肿约90是非免 疫性的。 免疫性胎儿水肿是由于母婴血型不合所致 我国ABO血型不合虽然较常见，但一般病 情较轻，危害性较小，不引起胎儿水肿。 R h血型不合虽然病情重，危害性大，但我 国较少见。目前产前的预防、监测、治疗 手段都有很大的进展，极少出现胎儿水肿 。 发生率 非免疫性胎儿水肿发生率约1/500至1/4000, 但所报道的尚受到水肿胎儿宫内自发死亡和 受不同地区不同检查方法等因数影响，一些 以前未知的水肿正逐渐发现。如母婴垂直传 播的腮腺炎病毒感染引起胎儿水肿未经治疗 自行消退。所以胎儿非免疫性水肿的真正发 病率更高。 预后 非免疫性胎儿水肿是严重胎儿疾病的征象 与胎儿水肿有关的病变常最终导致胎儿或 新生儿死亡，通常预后较差。 病理 原发性心力衰竭 高输出型心力衰竭 血浆胶体渗透压降低 毛细血管通透性增高 静脉回流障碍 淋巴回流障碍 病因 引起非免疫性胎儿水肿的病因很多，病因分类 尚无统一标准。在非免疫性胎儿水肿病例中发现 的许多结构畸形也常见于非免疫性胎儿水肿和新 生儿，如将非免疫性胎儿水肿归因于这些畸形就 可能不太合适。 非免疫胎儿水肿的主要病因包括染色体畸形(4- 16%)、心血管结构异常(22-40%)、心率失常、胸 部畸形、血液病(4-12%)、特殊的遗传性疾病和感 染。 不同妊娠龄非免疫胎儿水肿的病因 原因 妊娠龄 妊娠龄 2428周 2428 染色体畸形 34.5 5.4 心血管异常 9.0 24. 遗传病或综合征 8.8 % 8.2 % 感染 4.8 5.8 肺部感染 7.4 13. 病因不明 15.0 22 妊娠龄对各种病因构成比的影响，其中最明显 的是染色体畸形的发生率随着妊娠龄的增加而减 少，提示早期胎儿水肿的病因并非难以发现。超 声检查发现的所谓“ 太空衣水肿”或淋巴管扩张病 例患染色体畸形的危险性最大，几乎在10个病例 中就有9个发生染色体畸形。 常见原因所致的胎儿水肿予以具体阐述。 染色体畸形 染色体畸形是目前非免疫性水肿的常见 病因，其发生率因妊娠龄不同而有很大改 变。已报道的染色体畸形范围广泛，在患 有染色体病胎儿中，50%为染色体三体型 变异，25%为单体型，1015%为嵌体型 ，其余为三倍体和多培体。其中最常见的 是21三体和 45 X ，但13三体、16三体、 18三体和三倍体并不少见。 21三体综合症 结局；不同方式的智力低下，总体存活率20岁 再发风险率；发生率； 1/8001000 发病机制；染色体不分离（95%）和遗传因数 妊娠结局；如遗传为父母，则风险25%。 21三体主要畸形谱 短头畸形 脑积水或侧脑室扩大 特殊面容 颈部水囊瘤 透明层增厚 房室管畸形 12指肠闭锁 肠道强回声 肾盂积水 股骨短 足畸形 大拇趾异常 第5指畸形 鉴别诊断 21三体综合症鉴别诊断包括 囊性纤维症；肠管回声增强，胎粪性腹膜炎/肠闭 锁 胎儿弓形感染；肠管回声增强/颅内水肿/颅内钙化 斑/母体血清学阳性 软骨发育不良；肱/股骨短颅骨增大低鼻梁 早期胎儿发育迟缓；肱/股骨短（肠管回声增强） 发育异常，彩色血流指标异常 （脐动脉及静脉导管） 家族型身体矮小；肱/股骨短+父母身材矮小。 预后 50%的唐式儿存在智力障碍，其中45 %IQ70， 有5%唐式儿智力接近正常水平。 再发风险；唐式儿再发风险1%，如果唐式儿是由 父母双方妊娠体发生平衡异位，则再发风险为 25%。 18三体综合症 发生率； 1/ 1600 发病机制；99%为散在染色体分离 妊娠结局；大部份宫内死忘 再发风险；如遗传为父母，则风险为25% 18三体主要畸形谱 草莓形头 脉络丛囊肿 胼胝体缺失 Dandy-walker畸形 唇、腭裂及其他面裂 颈部水囊瘤 小下颌畸形 心脏缺损 膈疝 食道闭锁 脐膨出 肾脏畸形 脊髓脊膜膨出 IUGR 肢体短 桡骨发育不全 手指重叠 畸形足 鉴别诊断 21三体综合症鉴别诊断包括 13三体综合症；全前脑+小眼畸形+先天性心脏病 +双侧唇腭裂。 染色体三倍体；后颅窝池增宽+小眼畸形+羊水过 少。 预后 大部分18三体胎儿宫内死亡，在少数出生后病例， 90%出生后6个月死亡，5%可存活不到1 年。 存活的病例大多伴有严重神经系统损害，伴有严重听 力及视力障碍，生长受限。 再风险发生：1% Turner综合征主要畸形谱 致死型Turner综合征： 宫内死亡率： 孕12-40周为75% 颈部巨大水囊瘤 全身水肿 胸腔积液 腹腔积液 心脏缺损 非致死型Turner综合征： 超声常无异常表现 13三体综合症 发生率； 1/ 12500 发病机制；75%为散在染色体分离，25%罗伯逊异位 妊娠结局；宫内死亡率高,仅2.5%病例足月产,6个月存活 率3%. 再发风险; 1% 13三体主要畸形谱 全前脑 一系列面部畸形 独眼畸形 头发育不全畸胎 猴头畸形 中央唇裂与腭裂 两侧唇裂与腭裂 眼距过近 小头畸形 心脏缺损 脐膨出 肾脏畸形 多指（趾）畸形 引起胎儿水肿的常见心脏缺陷有房室瓣畸形， 如三尖瓣发育不良、Ebstein畸形、房室共道畸形 等，这些心脏缺陷出现房室返流引起心房压增加， 就单个因素而言，继发性先天性心衰的发展取决 于： 1、房室瓣关闭不全的严格程度。 2、在三尖瓣发育不良Ebstein畸形的胎儿中，存 在左室功能降低和卵圆孔的开放相对小。 3、在AVSD畸形胎儿中，同时发生房室传导阻滞。 结局 通常心脏结构畸形引起的胎儿水肿预后差，大多 数为宫内死亡或围产儿死亡。同样，心内横纹肌瘤 所致的严重的胎儿水肿无宫内治愈方法。仅少数病 例可用地高辛治疗先天性心衰，如主动脉瓣狭窄患 儿胎儿水肿可予以母体地高辛治疗，再择期剖腹产 分娩终止妊娠，于新生儿期再用球囊来扩张狭窄的 主动脉，可获得成功。在少数卵圆孔早闭的胎儿水 肿采用终止妊娠提前分娩是最好的治疗方法。 胎儿水肿原因-胸腔脏器畸形 约占6% 常见造成胎儿水肿胸部疾患; 肺囊性瘤 膈疝 隔离肺 胸腔内瘤肿 以上原因造成胎儿水肿的可能机 制为增大的胸腔内压力造成静脉 回流障碍. 此类胎儿水肿预后较差 呼吸系统疾病 乳糜性胸水、先天性肺囊腺瘤畸形、叶外 型隔离肺是最常见的胸水原因，也可导致全 身水肿，静脉和淋巴回流受阻是这些疾病导 致胎儿水肿的主要原因。其他的呼吸系统异 常，如肺淋巴管扩张、喉闭锁、肺血管瘤、 纵隔畸胎瘤很少引起胎儿胸水和全身水肿。 与淋巴系统发育异常有关的其他胎儿疾病， 胸腔积液（Pleural Effusion） 胸腔积液指胸膜腔内液体的异常积聚（胸 水）。胎儿胸水的发生率具体不清。但据一些 三级治疗中心估计约1/15000。男性较女性稍多 。胸水可以是单侧或双侧。如是单侧，左右侧 发生率基本相等。 胸腔积液（Pleural Effusion） 畸形特征 胎儿胸水可以是原发性的（原发性乳糜胸）。 也可以是其他原因所致胎儿水肿的一个继发性表现 继发性胸水，通常为双侧。胸腔积液被认为是胎儿 水肿最早的征象之一。 其可能的原因有免疫性和非免疫性水肿，如贫血、感 染、心血管畸形、骨骼系统畸形、隔离肺、先天性膈疝。25 40的非免疫性水肿胎儿可出现其他类的先天性畸形。 胸腔积液（Pleural Effusion） 由于单侧胸腔积液可能就是21三体的主要 表现。因此单侧胸腔积液常是进行染色体核型分 析的指征。双侧胸腔积液常伴有其他的畸形，因 此只要超声探测到胸水就要行全面的、详细的胎 儿结构检查，排除伴发的胎儿畸形。 胸腔积液（Pleural Effusion） 原发性与继发性胸水超声鉴别要点 观察内容 原发性胸水 继发性胸水 发生的部位 单侧为主，若为双侧， 对称 则呈不对称改变。 合并畸形 单独发生，不伴其他畸形 常合并其他畸形 胎儿水肿 无 常有 其他浆膜腔积液 少，如果有，积液量很少， 同时合并存在， 胸水较之严重得多 且积液量的严重程度相似 纵隔移位 常有，严重者移位明显 常无，即使严重双侧 胸腔积液，也无移位 IMAGING OF THE FETAL THORAX 皮肤水肿 (NIH) 淋巴管瘤 骨性结构异常 胸部的脊髓脊膜膨出 体外心 胸壁异常 IMAGING OF THE FETAL THORAX 淋巴的囊性、扩张性良性病变; 几乎可以在任 何部位发生; 80%在颈部; 70% 的非颈部的淋 巴管瘤是腋下的; 常常是双侧的 ，也可能发 生在胸壁和纵隔. 倾向是散发的，没有再发的风险. 如果能得 到完全的外科手术切除则预后可能良好. “最佳线索” 大的皮下混合性囊性肿块 淋巴管瘤 IMAGING OF THE FETAL THORAX 原发性 乳糜胸, 单侧的,孤立的，常常是右侧的 继发性 双侧积液, 特别是水肿胎儿 液体可能和肿块同时发生 先天性肺囊腺瘤, 先天性膈疝, 隔 离肺 特发性胸水 染色体异常, 特别是21三体, 45 XO; 先天性心 脏病 (5%) 肺淋巴管扩张 胸腔积水/乳糜胸 乳糜胸的特点 胸水是孤立的或最初发现时是孤立的 如果出现，则相对于其他积液来说此积液的大 小是非常不对称的 抽吸出的液体是清的,浅黄色的，中有淋巴细胞 通常有羊水过多, 60-70%; 可能是因为吞咽或因 压缩的肺导致了羊水的产生发生改变 乳糜胸的死亡率2 5% 有染色体异常 胎儿水肿-血液病 约占10% 胎儿水肿有关的血液病,其主要的发病 机制包括包括胎儿导致胎儿高输出量性 心脏衰竭. 此类疾病包括; 造血功能障碍性贫血(如地中海贫血) 胎儿出血性疾病 (胎儿颅内出血) 胎儿溶血性贫血 (如 G6PD 缺乏症) 骨髓造血功能障碍 (如 B 19感染) 中国南方地中海贫血是引起胎儿水肿的较常原因 胎儿贫血 胎儿贫血是非免疫性胎儿水肿的最常见原 因之一，在东南亚胎儿水肿的主要原因是 珠蛋白生成障碍性贫血、 G- 6 PD 缺乏等 原因引起。地中海贫血(Thalassenmias)是一 类危害极大的常染色体隐性遗传性疾病，临 床上以珠蛋白质链的链合成量不足或缺失导 致严重贫血为特征，按链的缺失分为 地贫 和 地贫。 地中海贫血的分布，主要在地中海地区、美 国黑人、中非、东南亚、印度次大陆、意大利、 希腊、塞浦路斯和我国南方等地区，广西，广东 和海南是高发区。临床上表现溶血性贫血、红细 胞形状大小不均及血红蛋白低，黄疸、肝、脾肿 大、水肿与特殊外貌等特征。根据链或链的 结构与合成的情况可分为地中海贫血与地中 海贫血两大类。 重型地贫超声表现 患儿在出生46个月出现进行性溶血性贫 血，表现为面色苍黄，肝脾肿大，骨髓增 生，具有特殊面容。 Hb F升高或/和Hb A2 升高，需靠输血维持生命，多在童年期夭 折。 地中海贫血的筛查方法： 1.红细胞指数：红细胞平均体积（MCV）是一个 常用指标，标准不一，一般在76-80fl。此值 以下应疑为地贫，再做HbA2和HbF定量测定， 判断是否地贫。MCV要用血象自动分析仪。 2.红细胞形态：地贫常伴有小红细胞和低色素 性细胞，大多数地贫可在常规染色后见靶红细 胞等形态异常。 地贫筛查细胞形态 肠道异常 肠道梗阻、肠扭转、脐膨出可能与单独的 腹水有关，这些疾病仅引起局部淋巴和静脉 回流障碍，极少引起全身性突发性胎儿水 肿。因肠道梗阻，病毒感染等所致的感染性 胎粪性）腹膜炎往往只产生单独的腹水且在 肝脏表面，肠壁上。纵隔上可见到许多钙化 点。 有作者认为这种单纯的腹水应不属于 NIHF范畴。 淋巴管发育异常 淋巴管的发育异常占一定比例。先天性淋巴管发育 异常可能是特发性水肿患儿主要原因。Daniel Spieg等报道了先天性遗传性的淋巴水肿。此外 Dempsey等报道先天性淋巴管扩张可引起胎儿水肿 和呼吸窘迫，预后较差。Wieacker等，通过组织病 理和遗传学研究发现，由常染体隐性遗传引起的全 身淋巴管扩张可引起胎儿。 骨骼异常 骨骼发育不良很少引起胎儿水肿，与胎儿水 肿有关的骨骼发育不良畸形，如软骨发育不全I、 II型，各种类型的短肋多指综合征，成骨发育不全 等，大多数是致死性畸形，主要是由于存在严重 的胸廓和肺发育不良,骨骼发育不良畸形于妊娠早 期出现的颈背部水肿现象提示这种组织间隙液体 积聚是由于结缔组织性质发生了变化，且主要是 细胞外间质性质发生变化。由于大多数骨骼畸形 为致死性畸形，即使有胎儿水肿，也不主张宫内 治疗。 胎儿水肿-先天性感染 先天性感染是胎儿水肿又一不可忽视的原因. 感染病原包括;梅毒 、 CNV病毒、细小病毒 B19、弓形体感染、单纯疱疹病毒、风疹病 毒及柯萨奇、病毒感染。 可能发病的机制包括骨髓造血功能障碍导致 的胎儿贫血，胎儿心肌炎或胎儿肝炎。 在梅毒感染得到病例中，胎儿出现水肿往往预后差。 先天性感染疾病 由于母体细菌、病毒、寄生虫感染通过母体 胎儿传播。该原因所致胎儿水肿约占 NHF的 510，发生危险性最高的时期为孕14 24周，其引起胎儿水肿的原因很复杂。常为 多种因素的综合作用。 病毒感染的心肌炎也是引起先天性心衰的重 要原因，从而引起 NHF 。 胎儿水肿胎儿疾病 某些胎儿疾病，如 Finnish肾病及肝纤维化， 可导致严重血红蛋白不足或肝硬化，从而引 起胎儿水肿。 双胎输血综合征也是造成胎儿水肿的一种特 殊形式，多见于1520%单绒毛膜双羊毛膜 囊双胎妊娠病例中。 双胎输血综合征 双胎输血综合征；多见于1520的单绒 毛膜双羊膜囊双胎。受血儿大的羊膜囊，羊 水多，大膀胱。右室扩大，右室肥大，右 心功能不全三尖瓣反流(TR)，心室肥厚，导 管静脉前向性血流减少PI增高，脐静脉搏动 征，胎儿水肿，肺动脉狭窄。 供血儿表现小的羊膜囊，羊水少，小 膀胱。因羊水少，羊膜囊包裹于胎儿表面 ，又称固定胎。内脏器官均偏小，包括心 脏，肝脏等器官。一般没有心脏扩大，心 脏的肥大 ，正常 RV/LV 功能，正常静脉导 管阻力。脐动脉舒张期血流减少，脐动脉 舒张期血流缺失或反向，胎儿宫内生长受 限 胎儿水肿母体疾病 胎儿水肿很少有机会与母体自身疾病 相关，如严重的贫血，低蛋白血症或 妊娠期糖尿病，但“mirror”综合征，临 床表现比较特殊，表现为胎儿全身水 肿及母体先兆癫痫表现。 胎儿水肿的产前超声诊断 胎儿水肿的诊断始于胎儿结构异常积液，积液 至少应该在两个不同部位出现，如心包积液、 胸腔积液、腹水、皮下水肿、囊性水囊瘤、羊 水过多及胎盘增厚。 胎儿皮肤厚度5mm定义为皮下水肿，胎盘厚度 大于5mm定义为胎盘增大，但这些特征并非一定 提示胎儿水肿，因为在巨大胎儿病例中，皮肤厚 度也大于5mm. 如果仅仅发现胎儿一个部位积液，则不应定位为水 肿，在超声描述中应仅对增厚部位进行单独描述， 如单发性腹水、单发性胸水。 但是，单发的液体积聚可能是胎儿水肿最出 表现，如肺囊腺瘤引起胸水，当胸腔内压力 增加，回流血液减少时，就会出现全身水肿。 胎儿水肿在超声学上表现在胎儿腹部充满液 性暗区，肠管，胎儿肝脏、脾脏、膀胱显示 非常清楚。心包积液在超声学上表现心室周 围至少大约13mm积液。 胎儿水肿鉴别诊断 鉴别胎儿水肿的第一步就是要鉴别水肿是免疫性 还是非免疫性的。通过对母体外周血进行间接的 实验以检测是否存在母胎血型不合的情况。 虽然胸腔积液是较严重胎儿水肿类型之一但是也 可能为单发胸水，这种情况下，其发生机制与胎 儿水肿则是有很大差别。 通常乳糜胸不会发生在胎儿。 在排除胎儿免疫性水肿后，诊断非免疫性水肿时所 有可能与胎儿水肿相关的畸形包括； 水肿胎儿的超声诊断时间 一般认为，水肿胎儿在孕1213周就会表现 出因贫血而代偿性心脏增大。从孕16周起 ，心脏增大会更加明显，同时会表现出其 它水肿征象。胎儿水肿通常是在中孕晚期 和晚孕期出现， 有关文献报道Hb Barts水肿综合征，最早 为孕23周，最晚为40周，平均为31周。国 内外学者报道胎儿水肿诊断孕龄平均为28 周（2037周），水肿胎儿发现越晚，形成 恶性循环越重，以致在孕晚期胎死宫内或 早产。 Hb Barts水肿胎的超声诊断最早可于孕1112周 进行，主要检测指标为胎儿心胸直径比率增大。 但此时胎儿较小，对超声医师的经验和超声仪器 的要求很高。妊娠15周后，胎儿体积增大，各器 官显像更加清晰，水肿胎的征象更加明显，主要 超声检测指标为心胸直径比率增大、胎盘增厚以 及胎儿大脑中动脉血流多普勒改变。妊娠20周以 后，除前述各指标异常外，胎儿会表现出水肿的 征象：心包积液、胸腔积液、腹腔积液、严重者 皮肤水肿。一般超声检查应在20周之前完成，尽 早诊断出水肿胎病例，及时终止妊娠。 大脑中动脉频谱 测量切面：双顶径测量切面下方，彩超显示呈五边形的Willis动脉环。 测量方法：声束与血管长轴夹角小于30度，取样门置于动脉中段，取频谱形态较好的波形测量。用频谱 包络法测量各值（收缩期峰值流速PSV、舒张末期流速EDV、平均峰值流速TAMAX）。 .结果分析及临床意义 心/胸比率增大是诊断Hb Barts水肿胎的首要特征。超声 显示标准四腔心平面，测量舒张期心脏横径与胸腔横径的 比值。心/胸比率增大定义为在孕1217周 0.5，在孕 1821周 0.52。 胎儿大脑中动脉血流峰值速度（middle cerebral artery peak systolic velocity, MCA -PSV）是协助诊断Hb Barts水肿胎的重要 指标。超声显示胎儿大脑基底动脉环, 将取 样容积置于大脑中动脉位置, 每次选定3个 形态一致的谱波,测量MCA-PSV，其值用中 位数的倍数（multiples of the median, MOM) 表示。MCA-PSV1.50 MOM提示胎 儿重度贫血。 胸腔积液时在胎儿心脏的脏层与壁层心包 间显示无回声区并随心脏运动收、舒而改 变。胸腔或腹腔水肿时，胸、腹壁与胸、 腹腔脏器之间可见无回声区。 腹腔积液时，腹部增大、隆起，腹腔脏器 外周见清晰的无回声区，肠管回声呈圆型 、管型、不规则强回声团。随着胎儿运动 ，肠管在在无回声区腹水中飘动。 此外，胎儿水肿还可有其他表现，如肝脾肿大、 腹围大于孕周，胎盘增大（5cm）、羊水过多（ 羊水指数24cm）。胎盘和羊膜腔也是胎儿水肿 评估的附加部位。 临床意义 超声检查胎儿出现胎盘增厚、心/胸比率增大，腹 、胸水、心包积液，肝脏肿大，皮下水肿等体征 时，提示该胎儿出现水肿。值得注意的是，引发 胎儿水肿的原因非常复杂，常为多种因素的综合 作用，水肿胎儿并不一定全都由重型-地贫造成 。如在超声检查中发现水肿胎儿，应建议检测父 母珠蛋白基因型，确定其是否为高风险夫妇。 Hb Barts水肿胎儿的最终确诊应以分子诊断为准 。 重型地贫胎儿超声诊断要点 胎盘增厚25周前超过34cm， 28周后超过5 cm以上， 心胸比值面积超0.50以上， 腹、胸水、心包积液， 肝脏肿大， 皮下水肿， 胎儿发育迟缓。 超声测量心胸比值，是一种安全的无创性 产前诊断方法，具有重要临床意义。但是 ，不仅仅重型地贫才具有心胸比值异常 的改变，许多导致心脏增大、胸廓发育异 常的胎儿表现。疾病，也可出现这种异常 。所以早中期重型地贫胎儿最后确诊仍需 要作血红蛋白检查验证。 胎盘的厚度，正常妊娠与重型地中海贫 血妊娠的胎盘平约厚度显著不同，对于风 险大的夫妇，当超声检查胎盘厚度正常时 ，患重型地中海贫血胎儿的风险明显下 降，测量胎盘厚度作为诊断重型地中海 贫血胎儿的辅助手段之一是有效的。然而 又不是绝对的。 肝功能检测产前诊断应包括； 绒毛膜穿刺 染色体核型分析 羊水穿刺 代谢病学检测 脐血穿刺 染色体核型分析 AFP分析 染色体核型分析 脐血血常规 血小板计数 血红蛋白电泳 经过以上检测基本上可鉴别胎儿水肿为原发性或是继发 性 实验室检查 血常