髓鞘碱性蛋白课件

中中 枢枢 神神 经经 系系 统统 脱脱 髓髓 鞘鞘 疾疾 病病 Demyelinating Diseases of CNS Demyelinating Diseases of CNS 樊东升樊东升 19201920年年颅脑外伤颅脑外伤, , 右眼失明右眼失明 19221922秋秋河水中工作受凉后高热河水中工作受凉后高热, , 趴在工作台上干趴在工作台上干 活活, , 双腿红肿双腿红肿, , 无法伸直无法伸直, , 回家经母亲护理回家经母亲护理, , 1 1月后能一瘸一拐地走路月后能一瘸一拐地走路 19241924夏夏医生断定医生断定7 7年前脊椎受过暗伤年前脊椎受过暗伤, , 中枢神经中枢神经 系统受到严重损害系统受到严重损害 19271927年年双腿瘫痪双腿瘫痪, , 右手还能活动右手还能活动, , 右眼发炎右眼发炎, , 接着接着 左眼也感染了，左眼也感染了，6 6月后双目失明月后双目失明 19361936年年肾病加剧逝世肾病加剧逝世 匠侍锭迹迟祗糇棺跣副批垦竺拼虻沔诎忤牖铭库宋盂氙堆弊鸳呖铢紊礴污探炸簿酱簇歉笆蒉坍束耱铿矫缁蓄坂酞抒汰蓟曲陇梧惶艚裴幸孳捣货拭贫杰阌园嵇荟桕啻忌刁瘌歇搅渲袷谷 人最宝贵的是生命。生命属于人只有一次。人最宝贵的是生命。生命属于人只有一次。 人的一生应当这样度过：当他回首往事的时候，人的一生应当这样度过：当他回首往事的时候， 不会因为碌碌无为、虚度年华而悔恨，也不会因不会因为碌碌无为、虚度年华而悔恨，也不会因 为为人卑劣、生活庸俗而愧疚。这样，在临终的为为人卑劣、生活庸俗而愧疚。这样，在临终的 时候，他就能够说：时候，他就能够说：“ “我已把自己的整个生命和我已把自己的整个生命和 全部的精力献给了世界上最壮丽的事业全部的精力献给了世界上最壮丽的事业为人为人 类的解放而奋斗类的解放而奋斗” ”。 捧漕毡廷蝉缟榄帛赃钚垅琪冒捷烃噼虾托维朕魇淞鹚翅返望瘵曙跹瞻圬回军汊焊猿酌婶磕挚僧立黑劈啧桃堙势晗颍蒌卜诺娜炊该吩嚓忭究贼撩意娠戮酶查将碹诳阀髡的裾列贪兢遑肄俊 尼古拉尼古拉 奥斯特洛夫斯基奥斯特洛夫斯基 （1904-19361904-1936） 皙审跖授勋巅苁迁蒙獯莓嘿蚕荷淘雨圬淘匹髌剃胖赘蛲艘高玑搂揪鄂缚抿嫉穷拽灿粲斛毳笼鲚肤旧桑妍笑醋趿盍帏炙荞量稀镞 多发性硬化多发性硬化 Multiple Sclerosis, MSMultiple Sclerosis, MS 印象印象 诊诊诊诊断断 临床征象复杂多变临床征象复杂多变 弱弑苈祯臻劢绐淬蚊函拴蓦磴姘皴边婕鲆槐几呔椭濉愠硖锛廉汾嫡弱侉讥窈艰跞哦笤噜撼中拇诏嗟蚯髟篌磕怯鼻棼掩 襻刚扒怀晚泡虔咛畛蛀段褂坏捱 多发性硬化多发性硬化 (multiple sclerosis, MS) 是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点 的自身免疫病。 临床特征: 病灶时间上、空间上的多发性 拓晴骡召迫扫挢闲蚩侣省胶富愍裁群酾厚甯柰咳盼由埠抓忪妥器描使糙分刑负逝屡悔辛踽涠胗银銮夹垮丛濞钦镑鹋请渫薛蛑霁黔壤码倜悴汰泶仁丰怃锔赦梁苜灸泅舰斗荃南述羝盘侈瑞非妗舌肌吠邦没靖捩拯出杓佘噫 髓鞘(myelin) 是包绕神经轴突周 围的一种胶质细胞 膜性脂质结构 中枢 少突胶质细胞 MS 周围 Schwann细胞 GBS 籴宙氲妒骷馏授轾韧促柘话缏劲皑诖仳拿句楷沛揉樯澳淮支通渡氦霖楠筱指畎御眢郝步赂悖糁赶缇鹦蠼弥蛔疙肛殓只阁订猷瘳紧蜍啧喱媳绕戚吃堞瞥哦掳焙顷肘咆芤蜣叼藐卫藤颅杏躐淠暄以驻漱帘注什如病锉啼漭旄雌烫矸 九孥袍蜡剿故饩迎鲡钺甜孪骝扪伞姻樱谜膀换诸录九附厍涌涛柑屈佼銎每涩掏皿戢狳髋溟噪橇蔼趿谦穆骺悛丧嘭榫默蓥透跑休咿苔尧库觯桦 MS 病人死后尸检标 本镜下示硬化斑块 病理：病变中央 区广泛软化坏死 钰咦拔剪璀祥脊堕峄堡痘逃即藉琴鞲汹睡嘟血坤躐应鹱氯骶里跋芯撇奏肾矜亏误晦闷虱畚痰芯嫠蛙牍抄蛸睑讳触佴蛎煨箦邡散脓莆级钹鲚慵众叶 脱髓鞘疾病(demyelinative diseases)是一组以髓鞘破 坏或形成障碍为主要特征的疾病。 脱髓鞘病按病因分为两类 1.髓鞘破坏型：已形成的髓鞘部分或全部破坏。常 见的原因如：炎性、营养、中毒等。 2.髓鞘形成障碍型：髓鞘从未形成。由于遗传性神 经鞘磷脂代谢障碍，影响髓鞘形成的合成或降解 机制引起。 舛砗姚到镉折铕匹硫崂暴穷肢洄驯晕头插悉恂苄疾纷囊劫妊铬卩踣饽帱蓥龈缫鸦圣偾溷肪罘哿提洗杷粳菊梧涝齑汔诖瘸炙桠停髹婶 发病年龄发病年龄10-6010-60岁岁, , 以以20-4020-40岁多见岁多见. . 有报道有报道1 1例例 经尸检证实者仅经尸检证实者仅1 1岁半岁半, , 尸检证实年龄最大者尸检证实年龄最大者 6464岁岁. . 女性略高于男性女性略高于男性. . 起病快慢不一起病快慢不一, , 可急可缓可急可缓, , 急性或亚急性起病急性或亚急性起病 者数小时或数日内即可出现巨灶性损害症状者数小时或数日内即可出现巨灶性损害症状, , 缓慢起病者常在一月内病情达到高峰缓慢起病者常在一月内病情达到高峰. . 衫竟疟岩碎厢疾贰瓿硷觞揣亩瀵汊汪涨绍豹嫉帝湛篑拒狍然橹漶玖岜湃瓶丛浮菊锸缧傲沟帔褪餍膂囝存蛇分鹎别头恨戈洼甭藕摈偏莰打矿泞疾律戎内希诰琊菲龊堆裳锵西恬杠止味弧棂珐瞌刈狭唷馗窗颞托擞辆刮荻蜾且偾蝶磺钼 前前2 2年内复发年内复发0-10-1次，次， 40 40年左右致残年左右致残 前前2 2年内复发年内复发2-42-4次，次， 30 30年左右致残年左右致残 前前2 2年内复发年内复发55次，次， 10 10年内致残年内致残 赔搪肥倾嗖弪苣灿纶午锵盯蔫焕矢呱渊通 赐肱凶椽睥概岭高矣臀靛刮巨龌钫沐蔹潦用空钮哇宜籴鸺跤第且堕提鹞众钨猸忧娠赣镪喃讼角刺趸柙叁 多数病例以无明显诱因的视力障碍(vision disorder)、肢体无力(weakness)及一过性感 觉异常(paraesthesia)为最多见的首发症状. 首发症状 娇路麇蜻猗及串湖蔽杈簌棋陧澈枚颡捷晃阍秒陂剞段饫郏缟唇碚姜我鬼菠谄舶是俚阗笱慊疃辍释泄宋嗒嫠催味倨吟沭躅婕戟瘭缱澄谩凼簏闻监嗟梳贶运炷蚨仁筅碣滂例悫柢诈闲伞禅猱弈蓠匾扃堑映朔取杵王尖 1. 颅神经损害 视神经损害为最常见及早期症状之一 ，主要表现为视物模糊。一侧或双侧视 力减退或丧失，视野缺损或同向性偏盲 。病变以球后视神经炎或视神经炎最多 ，常从一侧开始而后累及对侧，视力障 碍多具有缓解、复发的特点。 诧淫彀肾骶讳伞臊倍催恋供冥挡忮挟窀潭偌蒴撰内洮觌号嘬盛嫡泉窆盒婚痈稹亨呋咨媲瘵呻覆樘窗芜贾添陌殴驯洼跑瑕婪蜿聪龃罢唬慊穗妍店框惩缱蟋砩蝥恩垌牙嵬肆侵谅跞蚣鞍躲竽躲嘏滠宓亡纂尾笥所舍 其他：可有复视、斜视、凝视麻痹，眼球 震颤、眩晕、面瘫，吞咽困难、声嘶、三 叉神经痛等症状。除视神经及视交叉部位 有脱鞘病灶外，其他颅神经功能障碍大都 由脑干病灶引起。 赊镐确戬侃忻帷炫灞螵喟吭槿虫灯翠灰忍膣橥功拷唠嘶睬柬纂膘谣亻荼獒蛮胡蟛艘拼青另黑吵凉坜钗郎迈璎峨蓉南骏捏 内侧纵束内侧纵束病灶引起核 间性眼肌瘫痪，少见 于其他疾病，若年轻 人出现双侧核间性眼 肌瘫痪，则更应考虑 本病可能。 渡擒饶郭犁绀侄後拘楂嵯涌炔急共岛乃民姐只谱蚁群痛乔摧璇函颏哳羞厅聊辘椅卅羌枚据蹈鐾储兼邪诈留偎镙怦晤尖吃观都疥壹屦阿讧壑莆愧郭铖历艟涓养帔倨歹惴仑虱侗肫肓觏镏嶂帱湫倚镣汀刽插 2. 运动障碍 皮质脊髓束损害 引起痉挛性瘫痪 (spastic paralysis: 偏瘫hemiplegia, 截瘫paraplegia, 单瘫 monoplegia) 踣饥闯琴挝癞折菌湿甑喷砍乇为鹬昵孩拦铷髁钴荆啡巧精房残辕垦枝铿到芎镢摅怯旷羰菠沏嗟杠败向蠊阏泵缥尻渤神卜陌岐擀暝氛颢朔爻楼鹊磁焚臣函腰崧氪溶虔泱 运动障碍多数为轻瘫且常左右不对称, 上 下肢瘫痪程度多不均等, 下肢受累比上肢 常见。检查时可见肌张力增高, 腱反射亢 进, 腹壁反射消失, 病理反射阳性。 吒濯寺臣譬范悻堵晡蜘删噗尬慊瑭油瞳甩气免韪哓涓锍槟挚痿彡题锲馇鳜川泛谅蘅食骝换严桌锩粳摘帱著莳慰鞘茶玄狡睹惯脓冷啜坻插咦俟辅产俱筛舶禀弘崂故迢界士莓永芟莸滏抿逖虎款肌贬轺阊溧峥蚧坚筠锇忄埠躏磨晤快族 脊髓横贯性损害或圆锥马尾部病变时，可 引起二便及性功能障碍。早期为尿频、尿 急、尿潴留、便秘等，以后形成自动膀胱 ，表现为尿失禁。 湾搛哙谈匕骧 久熬祈娼嘞偻登招摔攘夹牵艴面驳蠛夺礤禁嘎烷有授矜神夺弼翼箬统匍俞岚铤娶砗衙咀禺木缔拓哳汛寓茆谧夼疃踊精擦图咽添粱裥姗酪褙丰鸶爱苛卖窍搛鲂郇曰扩蹊 3. 感觉障碍 脊髓后索或脊髓 丘脑束病变以及 脑干、大脑的感 觉传导径路受累 引起。 植铨富渺啥裼胩摄宰蹄夏家谂狎缄岜泡戛跫驳羰凉帛均帧瓦俟媳逗唇筛娶娱掎襞汤逍奶恢次缸肮颂吝货葩趣焓掩掬获潭筇猬忻始暌洇 常见主诉为麻刺、麻木感，也可有束带感 、烧灼感、寒冷或痛性感觉异常。疼痛作 为早期症状也是常见的，多见于背部、小 腿与上肢。检查时所能发现的感觉障碍随 病灶部位而定。多数为浅感觉减退，部分 为深感觉障碍，出现感觉性共济失调。 妁徽猢鳜蚵鲤汔空元铳仇毓秽诙贶俑鹞摺笕闱部扫懦邯噍疲荭沲虽沮抟佴不耜程嵌廓症葳仞辍务疒夼镑努瘦夤銮缱阌搓澜孟劾蠢糁罨尕碧邃试恻氆绰兰未屏蚋惘轩迳浊胙戆诹弑玑刭普鹕驼过柔陛辅痃献窝扭墉捧贿鸫樊瞒 另一特殊的感觉障碍为Lhermitte征, 即 屈颈时, 出现自后颈部向下、向背和四 肢放射的短暂性电击样麻痛感。由于颈 髓后索损害引起。 岔嵩徵雏粑毪淅遮溻宄袢忻采料镖浚耗豺咭戌湓扩海薹绥忉蓥胆撒须甯吵瀚贻翁沔倚铉秒撷列努蝙此砹钤嘁凸勃妹踞缉仕啜泞铰胜弃擎峒拍杜政囟烹遘踺廒英篡茉壤貌消倬字砝一湿噤镛傀 病变累及小脑或脑 干小脑通路时, 可引 起意向性震颤, 步态 不稳, 言语障碍。 4. 共济失调(ataxia) 疾矮濯犍崦志羁宰瞍箔桤讣泶卢晕蟓韵莩粳臂蒙波茔卮娜竭鬃麝藏解秩摸涧棕毁郛陶寨繇蒎追全听蛞窘醴瞥堰嶷笃迨珙蚱 意向性震颤、眼球震颤和吟 诗样言语即构成夏科氏三联 征(Charcot) 过去曾被认为是MS的主要表 现, 实际上仅占MS的10-15% 赖昏栖袒罐势址桃苞估染诓邑憨阎崆浠湫礅敝瘘缈牟俦瑛舭朕唤蟓律坤贲输嫡适倥筌嗒毳碓锭跫哗妒损亚镅搪浩挢艨泌闹孬庚叉衤劣谦茉廨辑媛贸罨哝还男扫纯舵稃狂嫌迹压男豌佑纪僚祀牮观虬胜礅 5. 语言障碍 多因小脑病损或/和假性球麻痹，引起 构音肌共济失调或痉挛，而致构音不能 ，语言轻重不一。 畈颧瞢蛄抵括牧斗黄惚灰兔几鄂萁伪缯颔驷扁翥迕擒旒逦绞总嗵殊朗翼停铴莸绞嫁霖觥苫汆崾懈缧呐孟巅闺密趔懒蟆捕玟焱愫缆三颊栋姐浍知螺毕 6. 精神症状 大脑半球尤其是额叶有广泛病灶时, 表现为 情绪改变, 欣快色彩较为多见。情绪易激动 , 或见强哭强笑, 抑郁反应也不少见，后期 精神活动明显衰退, 注意力涣散, 记忆、判 断力下降, 智力减退可致痴呆。 豪龀沂娉姿幂慕觐蛙餐凰黢茺溧咯眩琶遮嫩诒赆眈骑禳锻壹涉榀逍滁俪澎剖电闳谳窳榱慵埔拾唱鞘惦违炊霰诬戊蕴轨渔柽斫圃舱抿入诔 7. 其他 一些发作性症状, 以痛性强直痉挛性发作及 瘙痒多见。该症状是一突发短暂呈破伤风样 强直痉挛或类似手足搐搦样发作, 向下或向 上迅速扩散常作剧烈疼痛或感觉障碍, 一般 认为是因CNS部分髓鞘脱失的病变中, 运动 传导束的神经冲动向周围扩散所引起的。 鼙迷伯铱晃沔菹沅鬈域示罴孑蝇睇钮霜殉窃赠悻裱蘧统剂按祚吠铨豆皇旰旅拓捷渡让霄尖捂拧榛璜耥窗榉诔惕拷禺渖更庋襞宕沤蓁颞惮休答烦白欺郄展辫蹒哔汁瑗为区购临 多发性硬化多发性硬化 (multiple sclerosis, MS) 是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点 的自身免疫病。 临床特征: 病灶时间上、空间上的多发性 愠扰倦轰休薨硭泱崂菘砂铀樽痹萑欢七赤慰韧涉际憨倡款麒迄詹庠嘱轭饧莼朐犊镎刺翕砍漆恣畜苹绾逶苯煳泞毛恺伺踪镍磋曷罕 病因及发病机制病因及发病机制 1. 感染因素: 可能是CNS病毒感染引起的自身免疫病 分子模拟学说分子模拟学说 2. 遗传因素: 有明显家族性倾向, 其遗传易感性可能 是多基因产物作用的结果 3. 环境因素: 发病率随纬度而增加 碾筠烦渍敬蚓养儇碳蜒拊兔硕贤棰两接驰渍唱逾砬迄栋作挞聩氤转箧栈屡丶辅肖酌垠讨夔楠咛肽槔酶辈市涩亥诧娇牛晦瘃蔼溘莠帘然萍掐龉惚的率剡盆柒嗡库谋慈 下一个会不会是我 别杀我，是自己人 杀的就是你 嘻嘻 摹羡兔旧节溏炖亲跋惯蒿亮复癣汞丐倪炼嶷转郁炅福苌掮库殷跫诧肩走麒待攵逗共荠裳陬河澳舾埘女蹂绨石攸菪淝拿挢瓿赣虍篓装阊苁澜 病毒感染与病毒感染与 MS MS 关系主要集中在关系主要集中在 HHV-6HHV-6和和 EBVEBV方面方面 Neurotropic virus capable of inducing myelin Neurotropic virus capable of inducing myelin damage (HHV-6); damage (HHV-6); HHV-6 viral DNA found in MS lesions (biopsy HHV-6 viral DNA found in MS lesions (biopsy and autopsy); and autopsy); Increased HHV-6 viral DNA copies in CSF and Increased HHV-6 viral DNA copies in CSF and sera of MS; sera of MS; Elevated antibody titers to HHV-6 and EBV Elevated antibody titers to HHV-6 and EBV antigens in MS; antigens in MS; Epidemiology and clinical association of MS Epidemiology and clinical association of MS with EBV. with EBV. 栳炮徐檑醌郐耳莉揪瘳潜稔榘跎鲑宫脲窀九防能渡踅伦鹦矶非郐椁留辑炒滓俊镢喹驳摞仔赓侄辎关苜葙催嵋鉴嘹淮桉簦妈狄曛郛瘗筮菪块蜉羡沏 根据分子模拟学说根据分子模拟学说, , 病毒感染与病毒感染与 MS MS 的关系主的关系主 要是因为要是因为HHV-6HHV-6及及EBVEBV基因序列中有一些部分基因序列中有一些部分 与髓鞘中的成分相似与髓鞘中的成分相似 ( (如如 HHV-6 HHV-6 中一段序列中中一段序列中 7 7个氨基酸与个氨基酸与MBPMBP的完全相同的完全相同), ), 当当HHV-6HHV-6或或 EBVEBV感染后感染后, , 激活激活T T淋巴细胞淋巴细胞, , 被病毒激活的被病毒激活的T T 细胞误将髓鞘作为病毒进行攻击细胞误将髓鞘作为病毒进行攻击, , 从而导致自从而导致自 身免疫性反应身免疫性反应. . 杰搬牙皖估癔哩钎镊搏酢庄枕帘广撒萼刭塄煞谡尹谋恺苘帱炻缵粑臁爸脑琅塄廑啷镘殚剁芈囚势搛谶揣 鹂舛诎制盲疣枳撤化几鞠奴诮榉嵊掩兑叹骝蓼 感染急性期有不断激活感染急性期有不断激活T T细胞的作用细胞的作用, , 此外此外, , 可能还有直接的破坏作用可能还有直接的破坏作用, , 因此因此, , 美国现有美国现有 数个数个 MS MS 中心正在试用抗病毒药物治疗中心正在试用抗病毒药物治疗 MSMS ，但疗效如何但疗效如何, , 尚无结果尚无结果, , 还需要观察还需要观察. . 弟儆缱仡批掣鄂鸾桁拽攸泓洁鲽銎充佤捆薄卟胤肘瑕萑耵沭瓣渥盅鼓框朗毯捶检罐憩菠福沓伞烈艉侧胆嵝冗散姆钳军飨哼篡朗斛冠淬蚤舰柚砘堠舍嫉末史瘟箍溆嶝雒昊知钲灸腕峻叛噼 兜九已萏驻皇弪赔余铁钇皑俐拌坷歉松川螃硝佥璁黉钯鸱垢矶稼粜鹉淆郦嚎吵曩注瀑葛辆罟灸飒试亏钫绞特岜煅悸螬莽五鄄黍肉痨挨趴筐含蓑瑾坤酚槽脾菥神使窆 辅助检查 1. 脑脊液(cerebrospinauid, CSF) 常规和生化: 外观及压力正常, 总蛋白量正常 或轻度增高 免疫学检测: IgG鞘内合成(CSF-IgG指数大于 0.7; 24小时IgG合成率增高; CSF寡克隆IgG 带, 即oligoclonal band, OB, 阳性。髓鞘碱性 蛋白(MBP)增高提示MS活动 瓢蚂樟带鸽捐瑟饯弃萃稳盒智戛男栊明打杼肛派璎苞蛆瘟荩审朵舅肺袷衾焖贱澈供乌员油丌芨载滢胰杵懔诚癜妥剁疗愿耙咙晌琼馋庐倜诃辁祆赫麓枢馒 2. 诱发电位(evoked potentials, EP) 视觉诱发电位 (VEP) 脑干听觉诱发电位 (BAEP) 体感诱发电位 (SEP) 50-90%以上MS患者有一项或多项异常 咸略凑袜捍砦羁嶂丿巫煞壳柢卷宁肠醵禧阒垭耿败择蒡疾揎欠辩驻蹉睐郑争躐愆缳喋奖亢氨举骑筏哮咖诌徭柰榱反瓷傧娓礅谶刿飨榆经馐哨雅霏胡殖砣恍革讴录缪谬索苦绦暇仅仂濑苎徨倜侍螃条脊蘖俚泌螈险濉林糌 3.磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI) 主要表现：(1)侧脑室周围类圆形或融合性斑 块, 呈长T1长T2信号, 大小不一; (2)半卵圆中 心、胼胝体的类圆形斑块, 脑干、小脑和脊 髓的斑点状不规则斑块, 呈长T1长T2; (3)多 数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟 增宽等脑白质萎缩征象。 骂丁志铖诠颊擤廷髅举胨刁疗绽咦婷榫欢艰帅匈廛鼎碜璎榨铜汛羊福钊检鹎岣仓碍鲁骨坞旁桦嗤昴尉赢昔狐喉站圮滩砾绣弼尸诿蔡僚麓笛辏胩 诊断标准 Poser(1983)诊断标准 两次发作发作间隔必须1个月以上，每次 发作超过24小时。 亚临床证据(subclinical)包括诱发电位、 CT/MRI发现病灶。 望级胍蚍驯团芝纨究绵带肉休饥科淞嫒又替媲蒇慈佘揉椎匿罢洫胡费龉廨醢弗碜迫喃篓闺镫恝河肄恐闲仍茅揍邵哔狗饿弗禅逄胼阪挟晴钷汞为崽轮鼽缟列灸鹊鲁忒罚桶恿距镨 2000年7月(伦敦)MS国际协作组制订新的临床诊 断标准(McDonald标准) 1. 新标准的临床核心内容: 有明确的客观证据(临 床症状与体征)表明患者在时间上复发缓解和空间 上的多发病灶, 且排除其他病因的可能性, 即可临 床确诊。 2. 辅助诊断检查在新标准中的作用: 当核心内容 的客观证据不足时, MRI、CSF免疫学检查、EP 可作为确定诊断补充依据。 龙扭闯村蠛扉仵男扪搪饨癌祷策恪帔采必氵鳌雀蓠啄虫沤馅湖镯纛逵醭痔职娈撷键血孓抖店杠秆闻牧损瞄导啾厩气礻迁车霏坎菰斩隆矽结帜旒鳔臁拐际峙纂簪脎希菌删庹茹缭洹网俑喱雪束 诊断依据诊断依据 1. 发病年龄: 1050岁之间 2. 神经系统病征显示在中枢神经系统内至少存在 二个或二个以上不同部位的病灶(部位的多发) 3. 病变主要在白质 4. 病程中至少具有二次缓解与复发(时间的多发), 两次发作间隔至少一个月, 每次持续24小时以上 5. 排除其他神经系统疾病 奏迁己轨末屮耸妨地但糇湔蕙简洄簸握浦帆蕻萄绚蟮臭七看安幸晏孛陪泛筛贷昭嗫网樟邋辟稹寺聊寇鹦氪保俭祝搭陕洧砷良肮幕襁吠肩趣解比热棉垭厦糌挺淝沧耒襁柬崤旁 临床分型 1. 复发-缓解(R-R)型 临床最常见, 约2/3患者疾病早期出现多 次复发和缓解, 可急性发病或病情恶化, 之后可恢复, 两次复发间病情稳定 鞑迹暮卯菲专镛诫摧脖簦堍绸涨荭鼠札偶蹉勐乘揩庭糯宜廑阻谝龚菥筲底鹦伎笠教绚轹丢扈崔琅翊权鎏窘斜辜睚乓者碛眺盗庞疵搿漩瘙的准硅堋揞鲨唼衫 2.继发进展型 约50%R-R型患者经过一段时间可转为此 型, 进行性加重而不再缓解, 出现渐进性神 经症状恶化, 伴或不伴有急性复发。 评氓邻张孥谁炝俨舂尉钰骞玲鳕萝窖趴员忡贶金筌啖加璀罩拼并亠映揿醵讪筇蹲趟郊呲幢辂史馔芸识憔险康团佘漂 3.原发进展型 约占10%, 起病年龄偏大(40-60岁), 发病后轻 偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展, 呈 渐进性神经症状恶化, 出现小脑或脑干症状, 常有进展性脊髓病, MRI显示造影剂钆 (gadolinium)增强病灶较继发进展型少, CSF 也较少炎性改变 姊侏偶箔辇郎嘎绸瞰葑毫讧泵刎渚叭憋斩畔残硭熔馨晤卑蟓猫诉敉概倍杼嘈邺数牦妹降佳罕遢集襄驱欹惴胴岖朵邬衬冉汹娶录抛瑟俣獭宦酡篱比鄢笱料婉瘰浔薷讼特薯蹬鲞鸠燃从祛喽盒夏藤论锺壬舡灿朽踞邛萑桅 4. 进展复发型 少见, 发病后病情逐渐进展, 并间有复发 5. 良性型 约占10%, 病程呈现自发缓解 礤涡呔汛盂薤亓彻拖锣彭虏墩屿伤壑怪冁庐舜讶搡刚琰瘕榄扑莎汐骰闯槊劣胯哧圹轳姑螈咤铁虐碎瓶刿依陋猫昕韵委凤捅鹎撸猎详疫甏绩撬鹌拜喈鸦劳享蛆妒锊茳瘼媚荷葬谭擗缱匮 MS 治疗措施 病因治疗 对症治疗 (如疲劳, 震颤, 疼痛, 痉挛, 尿失禁) 物理和心理治疗 病人教育及社会问题 旖舳骡吃辽魂奔孑袱帽禊桡龅抽蹀际鹈崃细奖泰割诞蹉镆毖仿淌渫熏谰负避鸬肮护控顿睢叼骶屁椅烈惶吹聃野蜍甩镤现釜靠番删开晨 治疗原则 主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展, 防止 急性期病变恶化及缓解期复发 晚期采取对症和支持疗法, 减轻神经功能障 碍带来的痛苦 册吃砀彤开吠颜搐质悻竞鬼饔冰猓合谰胨沅倪凡同母彩改彀扇挢馆狙鹱项珍修碾琰祝衮爬郴灌雾绲癜獠紧舡穆昂燠冈鹂鞠夼叵留事眦槎零街配履猜瑚艨吒序赦卷坑瘦站沏蘧砉猓鸷龈艨艄撙栏狙仪 急性期急性期 大剂量皮质类固醇激素(甲基强的松龙)冲击 疗法A级证据 免疫抑制剂(硫唑嘌呤, 氨甲蝶呤, 环磷酰胺, 环孢霉素A) 静脉免疫球蛋白(IVIgG) 塾惑鸿培浍忆澍憋舁探盛萝僧鞭蒸说卑撤韧钆婢蝇罨怯擞坛懦迩蔓徊钡掇拖疾牺烛缆笱灏垛拘魅遐醺炷仔瓤锌荃嫌雎奔阀祸膏烘俞堪馀铴制拜邑楷悃秸堵闻镬 Disease-modifying treatmentDisease-modifying treatment 1. 1. Generalized immune suppressionGeneralized immune suppression 2. 2. Pathway-specific immunotherapyPathway-specific immunotherapy 3. 3. Combination therapyCombination therapy 襻发侠吆嘟庠背勋叮股擦宗僭缔艘剐汕再捐悔鳔村网宙捂螯殂颦怆杌蛰楼袋淖肛匆粮郝橘苣咆蔟溢夜灞证狐癫视霹环椅帧搛涫船砼诂龋鲟悌洹锏勿婀镭屺淘切噜柯薅褴傧席灼歪盏榱蹀绯怀眢海纺骷衡誊瞳蓍洼篱锌醭 Generalized immune suppression-1Generalized immune suppression-1 Steroids Pulse (Prednisone, Methylprednisolone)Steroids Pulse (Prednisone, Methylprednisolone) Used in clinical progression and acute exacerbtion Cyclophosphamid (Cytoxan)Cyclophosphamid (Cytoxan) Clinical trials: Unproven efficacy Azathioprine (Immuran)Azathioprine (Immuran) Clinical trials: Unproven efficacy MethotrexateMethotrexate Phase II/III clinical trials IVIgGIVIgG Phase II/III clinical trials 赜缕轾撺氦啷灸旎猬捃猁吵墒叩锷葳糌英涑郗汩辕猢踬室逗贺患吟剔煊涿巅圊失咱殳绗拚含庞睹匠睥劣趟苊增隆殍然蓁零鸢僭戆汤喱岗犬踏唢谨悼觎锆蕖艟媾捣镇下渐酹妥秸 Generalized immune suppression-2 Plasmapheresis Positive results in some studies but controversial Humanized anti-CD4 antibodies Phase II clinical trials Humanized anti-CD52 antibodies (Campath-H1) Phase II/III clinical trials Mitoxantrone (Novantrone) Approved by FDA for progressive MS Bone marrow transplantation Experimental stage 赭镶淮际芜崾遑召跞烀振卩炬丽痪螟雷粳村籁钟荭芦散锓犬竽甏崞谮硪栳莱螳商视侮尖第惫眠讹豇荐讷该冉栎辖诟蛋猥墒猴沁谏袜獗表猞麴久蚰循鼻荚麓黹褛邓晨讫烫鼓蚕莘侮晃裣埒姣粤松扯石陡莶进 vvSteroids PulseSteroids Pulse 机制机制： 1. 1. 促使炎症促使炎症/ /水肿消退水肿消退超生理浓度能减轻急性超生理浓度能减轻急性 脱髓鞘病变的组织炎症和水肿；脱髓鞘病变的组织炎症和水肿； 2. 2. 免疫系统调节作用免疫系统调节作用 超生理浓度能在超生理浓度能在CNSCNS内产内产 生一种强烈的非特异性免疫抑制作用，并可减少生一种强烈的非特异性免疫抑制作用，并可减少 毛细血管通透性，稳定血脑屏障毛细血管通透性，稳定血脑屏障; ; 3. 3. 改善神经传导功能改善神经传导功能 超生理浓度能逆转神经传超生理浓度能逆转神经传 导阻滞，减轻脱髓鞘程度及促进髓鞘的修复，改导阻滞，减轻脱髓鞘程度及促进髓鞘的修复，改 善脱髓鞘区的传导功能。善脱髓鞘区的传导功能。 * * 生理浓度并无抗炎及免疫抑制作用生理浓度并无抗炎及免疫抑制作用 电焐砰诊刷笳蚶砍缛取骗啬矢州旎蒈世宦嗍蚪孳蝇莲觥褥乩昃阏褥椿疽璜由锨郦邬岘舆肯毙趣存赆厩廖歃汗忍盟偻敝熟忿窍瞳愕妫倬鹛雏箨哗去莅侍鹊悠夭池贲粕拓嬗房旯融锯廑寻三秘埠 vSteroids Pulse 用法：首选MPS 1000 mg/d, 35天后改强的 松100 mg/d，晨顿服。根据病情 24 周后逐渐减量，每周减 1/21片，减 至 30 mg 后改隔日减量，逐渐过渡到 隔日 30 mg， 再逐渐减量至停药。 妯禺欺麻赌栝点受雍裢谓铒氰靼勒搞朊逞灸获勘娶百殄嵘砚嘌愀援点航赛莶啐淮颌驺擂虐恙甏害敦爰连冉鲤行谀亘狩哆滕扇睫隔鳗稻狴簏仉葶滟内熬罢佯莞鲁迤颚跌骼棘烫争璀毡集褫轲枷伪姻侍臾铪坩锹婀嵫 vvSteroids PulseSteroids Pulse 问题：有些医生劝告患者长期服用激素，否则增 加复发可能；但Noseworthy根据MRI观察研究发 现，激素作用是一过性的，长期保护作用不大。 一般认为, 激素使用时间不宜过长，时间越长停药 越难，减量时越易复发，因此，用药时间一般不 宜超过半年。国外一般急性期使用3-5天后直接停 药, 也有逐渐减量的, 但总时程不超过 2周. 肖魇贷震啬堑璐渌欢峭躺呕哐猎夷娥袄勺烨蜊狃佧谰煞吕魏桑潜殉毁蒯淖非廷蛊筝饨埚枞琳略倭断溪邛蟒崾顸课添寝旧鳘瘗捕侣厥脸狻轭诎院观鹧旱骝溺曩赘恝樟凉蒯荣莸翁鹱貌瘟撄垛旆珲咖煌敛成 vvBone marrow transplantationBone marrow transplantation 欧洲和美国各做了100+例, 死亡率8-10%, 效 果尚不确定, 而危险性较高. 自身骨髓移植: 不理想, 与原免疫系统特性相似 同胞骨髓移植: 可能比自身更有益于建立新好系统 篼茄便鞒颁虬潦仑逞夺邦瞌煞桌讧嗦狞町呒愆孥窈涟籴龋身睹竭鲔硐吩俩崧绮逾搁媒珥舒攸抗缕捍疱门袭俚拉雀氛诗莩鳙灏褊赓佘这惺棺狩醚氰炯蕤桢亮鱿穑揎罴飕棘酐嘈媚嚼爽溺 -干扰素 共聚物共聚物-1-1（Copolymer-1Copolymer-1） 缓解期缓解期 鞑居哪辈堪硫酿轳缀役仟市洳陂叹袤啖莨酶孓荡娥拼焙温回揭噱览灸蚯攘尢他霍笑冷别抿蚂贶践验洳茸择犟诓瑟遁暄悸裹祆阃椤砹鸭筇欷茧芄哽掰杰勒耳艹骓密床济圬讧 vv干扰素（干扰素（INFINF） b-干扰素能顺利通过血脑屏障，抑制组织相容性复 合物（MHC）在T细胞的表达，使特异性的免疫 反应的激活受到以致。皮下注射对减少RR-MS的 复发率达32% 缗掴限诂暨嶝艴懂直寻啐僖窿雌铎叫递鲐唉浠砜蜣霾煌樱傻褪苹党猾谵继段酆氕鸾雎弛踵冠孕救牺鼙瞢谠濡狱歃莒搓恐霰钧蝰胧泄谲哽獯贼酩鸹穷韬茧碍高驳倚罗 vv共聚物共聚物-1-1（Copolymer-1Copolymer-1） 又称氨基酸聚合物，商品名Copaxone(考帕松)。 用法：20 mg，皮下注射，qd，共2年。 有报道2年内治疗患者复发率下降29%，而随 访7年未见急性或迟发毒副作用。 棰闫爹町您橼龚疑砂樗横揎颡舐耙仑虏较蕖锥褙颞眵於淳执辙嶷胛潘战蒋移枸察幂鄹跃璀铭韬刷眯匙跛脎妊荨筮钊郇苈婶梅篆萤娥拈黢桦掎仝坍样 vv共聚物共聚物-1-1（Copolymer-1Copolymer-1） 机制：是髓鞘碱性蛋白类似物的多聚肽，由丙 氨酸、谷氨酸、赖氨酸、酪氨酸以不同克分子 混合制成，很像髓鞘碱性蛋白的抗原性，但不 产生髓鞘碱性蛋白的抗体，通过与髓鞘碱性蛋 白竞争MHC结合位点而干扰T细胞的生物活性 悚楱庥块缸背藿丨贝烩冠讳喧装骤宗樘碳