肝脏移植麻醉的思路与经验 ppt演示课件

肝肝脏脏移植移植麻醉的思路与经验麻醉的思路与经验 凝血机能凝血机能的调控的调控 1 1 . . Dr. Starzl 1963.3.1完成了全球 第一例成功的肝脏移植 2 2 . . Mark S, Robert et al, liver Transplantation 2004；886-897 Carbone m et al, Liver Regenaration2012；178-188 3 3 . . n1977-1983我国肝脏移植的第一浪潮期间， 全国共施行57例肝移植，最长存活时间不足300 天 n1984-1993我国肝脏移植发展几乎完全停滞 n1994我国肝脏移植的第二浪潮开始 目前为止，我国已完成肝移植20000余例，一 年生存率80.5%，五年生存率65.9% 4 4 . . n黄洁夫教授成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植 n黄洁夫教授和郑克立教授施行亚洲首例成功的肝肾联合移植 n器官簇移植 n儿童肝移植 n肝段移植 n劈离式肝移植 n双供肝移植 。 本中心20032013 1594例 这些工作推动我国肝脏移植的第二浪潮 5 5 . . 病 例 患者，男，55岁，因“乙型肝炎肝硬化（失代偿期）”，拟 于全麻下行原位肝脏移植术。既往无特殊病史。体格检查 ：体重70Kg，身高172cm，神志清楚，消瘦乏力，全身皮 肤及睑睫膜黄疸，双上肢皮肤有散在瘀斑；双肺呼吸音粗 ，未闻及干湿罗音，呼吸18次/min，SpO2 88% ，心率 105次/分，律齐，未闻及杂音，袖带血压116/80mmHg； 腹膨隆腹围97cm，移动性浊音（+）；尿黄、色深，每日 尿量约1800mL。辅助检查：血红蛋白103g/L，血小板 75109，血型O型，Na+138mmol/L，K+3.8mmol/L， Ca2+ 2.3mmol/L，总胆红素471.5mol/L，血清肌酐138 mol/L，血清白蛋白30.5g/L，凝血酶原时间30.8秒，国 际标准化比值2.52，部分凝血活酶活化时间51.4秒，凝血 酶时间35.5秒，纤维蛋白原1.16g/L；腹部B超示：脾大， 下腔静脉、肝静脉和门静脉血流通畅；心脏彩超:EF55% ，左室收缩及舒张功能正常；呼吸功能：通气功能显著下 降。 6 6 . . 病 例 特 点 nASA 级、 Child-Pugh分级 C级、MELD 34 n低氧血症 n贫血 n凝血功能紊乱 n黄疸 n肾功能异常 n腹水 n无上腹手术史 肺部感染？ 肝肺综综合症？ 凝血因子缺乏、 血小板功能异常 肝肾综肾综 合症？ 7 7 . . 8 8 . . 静脉快速诱导诱导 9 9 . . 1010 . . nQ1.肝脏功能衰竭的患者术前常见哪些病理生理 改变？ l l肝性脑病肝性脑病 l l肝硬化性心肌病肝硬化性心肌病 l l肝肺综合症（肝肺综合症（HPSHPS） l l门静脉门静脉- -肺动脉高压症（肺动脉高压症（ PPHPPH） l l肝肾综合症（肝肾综合症（HRS)HRS) l l循环系统高排低阻循环系统高排低阻 。 l l水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱 l l营养代谢障碍营养代谢障碍 l l凝血功能障碍凝血功能障碍 1111 . . nQ2.肝脏功能衰竭的病人肝移植围术期的 凝血功能变化有哪些特点？ Clevenger B et al . Transfusion management in liver transplantation,2014 1212 . . Ozier, Y. Et al. International Anesthesiology Clinics 2004; 42(3): 147-162 病肝分离切除（） -7%-25%纤溶亢进 无肝期 （） 新肝期 （） -20%纤溶亢进 (二次纤溶亢进爆发） 手术期间纤溶亢进的发生率 82% 组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA) 移植肝再灌注不久t-PA 的活性达到顶峰。二次纤溶亢进爆发是移植肝重建血管的内皮 细胞释放t-PA所至。 1型纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平变化 在阶段是减低而阶段逐渐升高。 1313 . . nQ3.麻醉的关注点是什么？ 1414 . . 1515 . . 麻醉管理思路 策 略 以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉 管理 1616 . . Q4.如何调节凝血功能 1717 . . u凝血功能的监测 u凝血物质的使用 u凝血药物的选择 u其他辅助措施 1818 . . 常规凝血功能检查：PT、APTT、INR、纤维蛋白原含 量 纤溶项目：D-Dimer(D-二聚体)及FDP(纤维蛋白降解 产物 激活凝血时间(ACT) 红细胞压积和血小板计数 1919 . . 血栓弹力图仪(TEG) TEG能即时及动态监测血液凝固全过程，因此TEG被定为肝 移植围术期凝血功能监测最有意义的指标 陈秉学、黄文起、刘克玄等，中华麻醉学杂志 2001，5 2020 . . Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA) Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)是将ACT及TEG结合用于 监测凝血过程的仪器。SCA检测速度较TEG快，不但可以监测凝 血的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或指 导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用 国外医学麻醉学与复苏分册 2001,22(3),168-170 Clot Rate 7 signal/m in 时不必输入FFP SC A 测定的血小板功能( Pl t Function ) 1 就可以不 输血小板 杜洪印.肝脏移植麻醉指南 2121 . . u 凝血功能的监测 u 凝血物质的使用 u 凝血药物的选择 u 其他辅助措施 2222 . . 冷沉淀 血小板血小板 血 浆 内源性 外源性 补充有凝血成分的血制品 1.新鲜冰冻血浆 2.冷沉淀 3.浓缩血小板 2323 . . 2424 . . n病人70kg Anesth Analg. 2008 ; 106: 3244 2525 . . Q5.肝移植病人的输血时机和剂 量？ INR1.6 或 纤维纤维 蛋白原1.5g/L ？ Transplantation Proceedings, 44, 28572860 (2012) Transplantation Proceedings, 44, 15231525 (2012) Anesth Analg. 1985 ; 64(9): 888896. 2626 . . 外源性 内源性 木桶效应 凝血瀑布 2727 . . 若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可 输入1单元复合凝血物质，包括FFP1000mL、冷沉淀 10单位和1袋PLT。 时机：手术开始前或病肝分离期的早期 黄文起 围术期凝血功能调控和量化处理策略 本例患者 手术术开始前：血浆浆1000ml、 冷沉淀10u、血小板1u 无肝期：冷沉淀10u 2828 . . u 凝血功能的监测 u 凝血物质的使用 u 凝血药物的选择 u 其他辅助措施 2929 . . 诺其 纤维蛋白原 立芷血 醋酸去氨加压素 抗纤溶药物 Tranexamic Acid 钙剂 内源性 外源性 人凝血酶原复合物 组织型纤维蛋白溶酶原 激活物（t-PA) 3030 . . 促凝 立芷血 去氨加压 素 诺其 OR抗纤溶 氨甲环酸 3131 . . 3232 . . 一项多中心的研究： 不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中 纤溶活性 和输血量的影响 不同剂量氨甲环酸对原位 肝移植术中纤溶活性 和输血量的影响 1.对照组：麻醉诱导后经静脉给予10ml生理盐水，继以20ml/h 持续泵入至新肝期120min。 2.低剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸,继以 10mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。 3.高剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸，继以 20mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。 3333 . . u 凝血功能的监测 u 凝血物质的使用 u 凝血药物的选择 u 其他辅助措施 3434 . . 保持体温正常可以 减少使用血液制品 血红细胞减少86% 血浆减少 79% 血小板减少 78% 输血的可能性减少 40% 保 温 Sessler D. et al N Engl J Med 1997; 336: 17301737 当体温 34oC，明显影响-血小板功能 -延长凝血酶激活 Ozier Y. ESA 2001 Refresher Course Lectures, 195-198 3535 . . 内环境调节 3636 . . Q6.这样的输血方式会增加血制品的使用量 吗？ 3737 . . Q7.输入大量的凝血物质会增加血栓形成的 概率吗？ n术后短期内有一个凝血因子消耗，低凝的过程 n外科血管吻合技术的改进 n血流动力学的稳定 本例患者 394例患者（中位数） 3838 . . 术中血液动力学处理目标 3939 . . 新肝期22