腹腔镜手术对机体影响与麻醉处理.ppt

腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理 武汉大学中南医院麻醉学教研室 王焱林 一、当今外科学发展的三大主题 微创外科 器官移植 显微外科 19011933年 诊断性腹腔镜 19331987年 治疗性腹腔镜 （一） 腹腔镜外科的发展 （二） 现代外科腹腔镜时期 1987年 mouret（法） 盆腔粘连分离术和lc 90年代 欧、美、澳、亚洲 1991年 我国各大医院逐渐开展 1. 笑气气腹 经腹膜的吸收具有无法控制和易 爆炸性 2. 氦气气腹 适于有心肺疾患者，以减少co2气腹对血 ph 和 paco2的影响 在血液和组织中溶解度较低， 形成气栓的可能性明显高于co2 （三）气腹气体 3.co2气腹 腹腔压力、速度、量、时间 较强的弥散性能 机械性压迫、牵拉 l自上世纪九十年代以来，关于co2气 腹和腹腔镜手术引起病人术中死亡 常有报道 l有文献报道，5例术中心跳骤停病人 中，4例是腹腔镜手术 lco2气腹引起空气栓塞和术后较长时 间神志不恢复者亦有报道 l与腹腔镜手术有关的医疗纠纷时有 发生 病例报道 女，46岁，因“胆囊结石”在某医院拟行腹腔 镜胆囊切除术 l 术前无心、肺、肝、肾等重要脏器疾患 l 常规完成快速诱导气管插管，常频机械 通 气，静吸复合麻醉维持 l co2气腹后，仍按上述通气及麻醉方式 l手术开始约15min后，分离胆囊颈管时， 患者突然心跳骤停，即停止手术，常规心 肺复苏成功 l 手术医师和麻醉医师讨论后，决定再次 co2气腹行腹腔镜胆囊切除。机械通气参 数设定同前 l再次手术开始后约10min，患者发生心跳 骤停，经抢救，心跳、呼吸恢复，但意识 未能恢复 question l该患者首次心跳骤停的原因是什么？ l心肺复苏成功后，再次手术方式的选 择？ l再次心跳骤停的原因？ 二、气腹和腹腔镜手术 对机体的生理影响 （一）气腹对呼吸系统的影响 1. 气腹腹内压骤然增高 膈肌上移、运动受限 胸内压增高 肺顺应性降低 底部肺段受压、肺活量、功能残 气量减少、肺泡死腔量增大 气道峰压增高，通常20mmhg l气腹期间合并肺不张33%, 使肺内气体分 布更不均匀 l生理死腔量/潮气量比值增大 l膈肌上抬，隆突向头侧移位，气管导管尖 端可移位或进入支气管（术中不明原因低 氧血症） 通过增加潮气量 ，增加 25%30%的分钟通气量， 可使paco2 保持在气腹前水 平 2. 2. 心肺功能正常的病人心肺功能正常的病人 3. 心肺功能异常者 l即使mv增加80%，paco2仍超过89mmhg 随着潮气量（vt）的增加，有可能升 高气道压，导致血液动力学急剧变化 和肺的气压伤 （二）气腹对循环系统的影 响 l iap的机械压迫对血流动力学干扰最明显 l 增高的iap对循环系统可产生两种完全相 反的作用 l 其结果取决于机体对iap变化的不同反应 血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏 回流，心脏前负荷增加 下腔静脉阻力增高，血流速度减慢， 淤血及血栓形成 肺容量降低，气道阻力增高，回心 血量减少，心脏前负荷降低 压迫腹主动脉，外周阻力（svr） 明显上升，心脏后负荷增加 腹膜伸展，引起迷走神经兴奋， 心肌负性变力性和变时性 心脏受压造成舒张障碍、移位 the effect of laparoscopic cholecystectomy on cardiovascular function and pulmonary gas exchange l12例lc， asa 12级 l监测：hr、map、ci、p（a-a）、paco2 l结果：co2气腹时，hr无明显改变， map增高（24.9%) ci：气腹时无改变，放气后增高25% svri：气腹时增高，放气后下降15.8% paco2：随气腹时间延长而增高 girardis m,et al. anesth analg 1996,83:134- 40 1. iap与map的变化不同步 map在解除气腹后不能立即恢复 到气腹前的水平。提示iap不是引起气 腹期间血液动力学变化的唯一因素 2. 血容量的影响 血容量正常：高iap迫使腹内脏器的血液 流出，加快静脉回流，心输出量增加 血容量不足：高iap压迫下腔静脉， 回心血量减少，心输出量下降 血容量不足 腹腔脏器灌流量降低，腹膜对 co2的吸收减少，影响了血液循环中 的co2吸收与排出，延长气腹对血液 动力学和血气等生理参数的影响 3. 严重心功能障碍者 iap为15mmhg时 可使map升高 svr升高 心输出量明显下降 cvp、pap也有增高 提示此类病人的心输出量明显下降主要是 由于左心室后负荷增加所致 preoperative morbidity and anesthesia-related negative events in patients undergoing conventional or laparoscopic cholecystectomy l1048例lc 7例严重循环改变 1例女性心跳停止，复苏成功 l作者认为：术前有严重伴发疾患者， lc术中可发生循环系统并发症 stuttmann r,et al endosc surg technol 1995,3(4):154-58 preoperative morbidity and anesthesia-related negative events in patients undergoing conventional or laparoscopic cholecystectomy l1048例lc 7例严重循环改变 1例女性心跳停止，复苏成功 l作者认为：术前有严重伴发疾患者， lc术中可发生循环系统并发症 stuttmann r,et al endosc surg technol 1995,3(4):154- 58 4.心律失常 多为室性早搏、心动过缓 高碳酸血症 呼吸性酸中毒 继发的交感神经兴奋 快速腹膜膨胀、胆道牵拉刺激兴奋迷走神经 麻醉前没有心律失常的病人，气腹术中 不会发生严重心律失常 如果突然出现恶性心律失常，要考虑气 栓形成的可能 （三）气腹对血气和酸碱平衡的影 响 高碳酸血症 与腹腔内co2的跨腹膜吸收、iap高低 持续时间有关 leighton证实它是co2吸收所致，不是 体内代谢生成，故不伴低氧血症 速度14-27ml/min，可高达70ml/min 30min内出现co2吸收平台，在平台前， 随时间而吸收明显增加 气腹时co2吸收特点 iap 10mmhg，线性关系消失 当iap=10mmhg，腹膜与co2的接触面积 已达最大限度 当高于腹膜毛细血管静水压时，血管受压， 血流量减少，co2吸收反而减少 解除气腹后，残留的co2吸收加快，paco2 可进一步升高 原因 人工气腹引起co2升高的原因 l胸肺顺应性下降导致肺泡通气量下降 lco2通过腹膜的快速吸收 所吸收的co2占机体总排出量的2030 l腹压增高 l体位影响 l心排出量降低 lco2气胸、气肿或气栓 lpaco2升高对器官功能有一定 影响 lpaco2升高可通过增加肺泡通 气量1025%而降低 l目前对co2升高的容许范围已 明显大于20年前的认识水平 l临床上用呼气末co2监测能够早期 发现petco2上升 l正常情况下petco2小于paco2 36mmhg l危重病人、术前呼吸功能不全者， 二者差值加大（可达1015mmhg） 刺激cns，交感兴奋，hr加 快，bp增高 直接扩张小动脉，抑制心肌 收缩力 诱发心律失常，心跳骤停 高 碳 酸 血 症 (四）气腹对神经、内分泌和代谢的 影响 lco和肾血流量减少，血浆肾素、血 管加压素和醛固酮 明显升高 l腹压增高并高碳酸血症可兴奋交感 神经，血浆儿茶酚胺释放增加 l血管加压素释放与胸内压增加、跨 心房压力梯度降低有关 平卧位 头高脚低位 trendelenburg 头低脚高位 reverse trendelenburg （五）体位的影响 头低位 l加重对膈肌的挤压，肺容量减少， 功能残气量下降，严重时可干扰肺 内气体交换 l增加颅内压、眼内压 头高位 回心血量减少 截石位 腿部血流不畅、血栓形成 hirvonen： 呼吸系统总顺应 性 trendelenburg 2530 下降20% + iap 13 16mmhg 下降50% 增大mv 19% ，维持petco2于平卧位水平 解除气腹和改为平卧位后，指标可恢复 1. 皮下气肿、气胸、纵隔气肿 术中paw增高，通气困难 不明原因的sao2下降 无法解释的血流动力学改变 2. 肠穿孔 腹部不对称膨胀 3. 周围脏器或组织损伤 （五）可增加风险的并发症 3. 下肢静脉淤血和血栓形成 4. 肩部酸痛 co2栓塞 petco2迅速下降可靠、敏感 反流、误吸 腹内压、体位 1976年，mueller等报告 5年内297例在腹腔镜下 行绝育术患者中发生1 例心跳骤停，但由于认识能力有限，只能将其 因归于麻醉因素（anesthetic cardiac arrest） 腹腔镜术中心跳骤停与co2气栓 l80年代有作者怀疑心跳骤停可能 是： co2气栓、哮喘发作或通气不足导 致低氧血症或高碳酸血症 腹膜牵拉导致迷走神经反射等 hsieh等：腹腔镜下子宫切除术中发现心跳骤停 的病例用食道超声探测到大量肺气栓 crozier等报道 62例腹腔镜检查中发生3例循环衰竭心跳骤停 充气开始后58min出现心率加快，迅速出现室 性心律失常、心率过缓、心跳骤停 petco2在心率增快前降低，紫绀伴颈静脉怒张 心跳恢复后可听诊到典型的气体栓塞的“磨房样 杂音”，但5min后消失 co2气栓形成的压力临界点 l动物实验发现，损伤髂静脉后： 当腹腔压力从0mmhg升到20mmhg时,股静脉压 力呈进行性升高导致出血增加 当腹腔压力从20mmhg升至30mmhg后，股静 脉塌陷 l在这两种情况之间,即出血增加与静脉塌陷之间存 在一个临界点导致co2气泡倒流入静脉 l在释放气腹过程中，可见气泡自创面逸出，少量气 泡进入下腔静脉，通过食道超声可以测定它们的存 在 co2气栓形成 lbeck等报告 腹腔镜下输卵管切除术，手 术后1小时突然发生petco2降低，大量 co2气体通过损伤的骨盆静脉进入循环系 lservais和althoff报告 1例30岁女性在妇科腹腔镜检查过程中心跳 骤停复苏失败死亡 致命的co2气栓前驱症状明显，超声发现血 管内有气体噪声 2天后尸检发现左髂总静脉有刺伤 co2气栓 lco2气栓发生率很低，但后果十分严重 lco2在血中有很强的溶解性，少量吸收入 血仅引起paco2增高以及中心静脉压升高 l但当气腹压力过高、co2吸收过多或同时 伴有静脉系统的损伤或注气时气体直接进 入静脉内则可发生气栓 lco2气栓主要发生在注气的最初阶段。当 病人有腹腔手术史时更易于发生 l进入循环系统的大气泡可将下腔静脉或右 心室流出道阻塞迅速发生循环衰竭 l也可发生反常气栓，即当右心室压增高时 可使已关闭的卵圆孔开放，使气体进入左 心，发生脑栓塞、冠状动脉气栓等 co2气栓的症状、诊断（1） l与气体进入静脉系统的速度和量以及栓塞 的部位有关，达到一定的量时就会出现临 床症状 l中枢神经系统可出现双侧瞳孔散大、皮质 盲、意识障碍，偏瘫甚至深度昏迷 l呼吸系统可出现呼吸困难、发绀、脉搏氧 饱和度降低，petco2突然降低、甚至降到 零。其中petco2突然降低有时最先出现 co2气栓的症状、诊断（2） l循环系统可出现低血压、心动过缓或心律 失常或室性心动过速、心血管衰竭、甚至 心跳骤停 l心脏听诊可闻及“磨房样杂音”。经食道多 谱勒检查可发现心腔或下腔静脉有典型的 气体噪音、主动脉血流降低等 l如果气栓发生在冠脉系统，可出现短暂的 异常室壁运动、心外膜下缺血，心电图v1 v5可出现缺血损伤的表现 co2气栓的预防 l注气速度不应超过1l/min, l腹内压不要超过12mmhg co2气栓的治疗与处理 l停止气腹 l头低左侧卧，使气体离开右心室流出道 l吸入高浓度氧减少co2气栓体积 l必要时放置中心静脉或肺动脉导管吸出气 栓 l体外心脏按压可将气栓挤碎，易于解除梗 阻 l高压氧更为有效 （六）重视麻醉选择与处理 不能因为下腹部腹腔镜 手术的位置低，或认为手 术简单或手术时间较短， 要重视其对机体的影响 laparoscopic cholecystectomy: the anesthetists point of view l101 cases of lc intraoperative hypotension: 12.9% pacu hypothermia : 31.4% nausea and vomiting : 12.9% desaturation : 10.9% excessive pain: 4.4% rose dk,et al can j anaesth 1992,oct 39:809-15 一般监测 l心电图(ecg)、无创血压(nibp)和脉搏氧饱 和度(spo2)、呼气末二氧化碳分压(petco2) 应作为常规监测项目 l围术期腹内气压不宜超过20 mmhg以减少其 对循环和呼吸功能的影响 l加深麻醉或使用肌松剂可降低腹内压 l气腹可能造成心动过缓，要随时准备阿托品 特殊监测 呼气末二氧化碳分压(petco2)监测 lpetco2可反映肺通气和肺血流量 l正常人肺泡气和动脉血co2可完全平衡 ， petco2 paco2 l肺泡气与呼出气pco2也可相等，即 petco2 paco2paco2 petco2监测临床意义 l机械通气时维持正常通气，调节通气量 l确定气管导管的位置； l及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障； l反映循环功能 l当发生co2气栓时， petco2值会突然降低 、甚至到零。而当气栓缩小或消失后，其 值可恢复正常或高于正常 l为了确保腹腔镜手术的麻醉安全性，应常 规配置呼气末co2监测装置 经食道超声多谱勒 （tee) ltee对气栓的诊断具有高度的敏感性 ltee可早期诊断微小气栓的存在，其诊断价 值优于用co2的变化 lmann等在动物实验中发现，co2气腹为 15mmhg时 自股静脉分别注入co2为0.1ml/kg、0.2ml/kg和 0.4ml/kg时， tee比petco2更灵敏 而0.4ml/kg以上两者无区别，但tee更早发现变 化 麻醉选择 1. 局麻 l 简单易操作 l缺点 病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体 所造成病理生理变化，不仅在生理上，而且 在心理上造成了对腹腔镜手术的恐惧 年老体弱病人机体代偿适应能力明显减弱， 其危险性更大 由于腹肌无松驰，腹腔内空间相对较小，影 响术者操作 2. 椎管内麻醉 l相对较简单 l尽管阻滞了腹壁感觉神经系统和交感神经 系统，但病人无法忍受腹内压增高以及体 位对人体造成的不适 l交感神经系统阻滞后，内脏迷走神经系统 相对亢进，术中牵拉反应相对加重，且使 心动过缓和恶心呕吐发生率增高 l肌肉松弛不全，影响术者操作 l伦理学问题 3. 全身麻醉 l全身麻醉相对更加安全 l病人舒适 l肌肉松弛良好，术者操作较容易 l目前最常用的异丙酚和瑞芬太尼是超短效 的静脉麻醉药，诱导和苏醒快，且可减少 呕吐率(tiva,tci) l全身麻醉需要具备相应的仪器设备、麻醉 药品和富有经验的麻醉医师 喉罩在腹腔镜手术中的应用 l喉罩是一种兼面罩和气管插管功能及优点 的新型维持人工通气装置 l麻醉诱导及维持与气管插管全麻基本相同 l监测呼吸功能和循环功能，部分病人监测 bis l喉罩组mbp低于气管插管组，呼吸指标无 明显差异，麻醉用药量少 l术后苏醒快，出手术室早 小儿腹腔镜手术的麻醉 l76例患儿，1.513岁，体重1245kg l麻醉诱导： 咪唑安定0.1mg/kg,prop 12mg/kg, vec 0.1mg/kg l麻醉维持：vec.,fent,enf l监测：ppeak, petco2, bp, spo2, ecg l气腹最大压力15mmhg l术中hr增快，bp升高，petco2增高 l术后恢复快，petco2恢复术前水平 王晓艳，等（山东省医院）。山东医药，2003，43（21）：26 total intravenous anesthesia using remifentanil and propofol,midazolam co-induction in laparoscopic surgery of the gallblader l28 cases of lc, asa 12 ltiva: induction midazolam 0.05mg/kg remifentanil 0.5g/kg propofol(tci) 6mg/kg/h rocuronium 0.6mg/kg( bolus) maintenance: propofol(tci): 3mg/kg/h remifentanil: 0.5 g/kg/min romic p,et alacta chir iugosl. 2001,48:48 -51 the authors conclusion ltiva