重症监护治疗ppt演示课件

重症监护治疗 主要内容 v 概述 v 监测治疗内容 v 如何进行病情的评估 概述 v 重症医学（Critical Care Medicine, CCM) 是研究危及生命的疾病状态的发生、 发展规律以及 诊治方法的临床医学学科 v 重症监护病房( Intensive care unit, ICU) 对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及 生命或者具有潜在高危因素的患者，及时提供系统、高质 量的医学监护和救治技术，是医院极重监护和救治重症患 者的专业科室。 危重医学的发展和历史 v 19世纪中叶，南丁格尔在医 院手术室旁设立手术后病人恢 复病房。为病人进行护理的时 候提供住所，这不但被称为护 理学和医院管理上的革命，而 且也被传统观念认为是ICU的 起源。 危重医学的发展和历史 v 上世纪五十年代脊髓灰质炎流 行席卷世界，导致了延髓疾患呼 吸衰竭通气支持的需要。美国洛 杉矶医院用50多台“铁肺”（呼吸 机）抢救呼吸衰竭的病人。 危重医学的发展和历史 v 1958年美国巴的摩尔医院麻醉科医师Safar也建立了一 个专业性的监护单位，并正式命名危重症监护病房 现代ICU任务 ICU应用先进的诊断，监护和治疗 设备与技术，对病情进行连续 、动态的定量定性观察，并通 过有效的干预措施，为重症患 者提供规范的，高质量的生命 支持，改善生存质量 重症患者的生命技术水平，直接反 应医院的综合救治能力，体现 医院整体医疗实力，是现代医 院的重要标志。 ICU的分类 v 综合性ICU v 专科ICU：烧伤ICU，呼吸ICU， 新生儿ICU，儿科ICU等等 ICU的收治范围 v 急性、可逆、已经危及到生命的器官或者系统功能衰竭， 经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者 v 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护 和有效治疗可能减少死亡风险的患者 v 在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且 危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或者接近 原来状态的患者 v 其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。 （慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不 能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学 科的收治范围） ICU医生掌握的基本技能 v 复苏 v 休克 v 呼吸功能衰竭 v 心功能不全，心律失常 v 急性肾功能不全 v 中枢神经功能障碍 v 肝功能障碍 v 胃肠功能障碍和消化道大 出血 v 急性凝血功能障碍 v 严重内分泌与代谢紊乱 v 水电解质与酸碱平衡紊乱 v 肠内肠外营养支持 v 镇静与镇痛 v 严重感染 v 多器官功能障碍 v 免疫功能紊乱 ICU医生掌握的基本技能 v 心肺复苏术 v 人工气道的建立和管理 v 机械通气技术 v 纤维支气管镜技术 v 深静脉及动脉置管技术 v 血流动力学监测技术 v 胸穿腹穿闭式胸腔引流 v 电复律与除颤 v 床旁临时心脏起搏技术 v IABP v CRRT v ECOM v 疾病危重程度评估方法 主要内容 v 概述 v 监测治疗内容 v 如何进行病情的评估 监测治疗内容 v 一般临床监测 v 血流动力学监测 v 呼吸功能监测 v 血气分析电解质凝血功能等床旁监测 v 中枢神经系统功能监测 v 肝功能监测 v 肾功能监测 一般临床监测 v 神志，皮温，色泽 v 体温、心率、心律、血压 、呼吸、血氧饱和度 v 尿量 v 血糖 循环监测 v 心电图监测 v 血流动力学监测 v 组织灌注的监测 一、心电图监测 最快速了解患者心率，心律，有 无心肌缺血，心肌梗塞，电解 质紊乱，初步判断房室大小的 方法 二、血流动力学监测 v无创：如脉搏，心率，血压，无创心功能 检测仪 v有创：通过深静脉、动脉穿刺，置入导管 后获得的数据。比如:CVP,ABP, Swan-Ganz肺动脉漂浮导管，PICCO 深静脉置管术 * 颈内静脉穿刺置管术 * 锁骨下静脉穿刺置管术 * 股静脉穿刺置管术 深静脉置管并发症 （一） 血肿 （二) 气胸、血气胸、水气胸 （三）空气栓塞 （四）心脏穿孔、心包填塞 （五）感染 （六）误入动脉 中心静脉压CVP v中心静脉压指右房或 接近右房的上下腔静 脉的压力。正常值为 612cmH2O。低于 26cmH2O为血容量不 足；高于15cmH2O为 右心功能不良或输液 过量。 v中心静脉压由以下四 方面构成： v右室充盈压； v毛细血管压； v静脉自身张力； v容量。 容量过多，容量过多， 输液过快输液过快 气胸气胸 气管痉挛气管痉挛 血管阻力血管阻力 增加增加 肺动脉高压肺动脉高压 肺栓塞肺栓塞 右心衰竭右心衰竭 心包积液心包积液 填塞填塞 机械通气机械通气 PEEPPEEP CVPCVP高高 CVPCVP升高：升高： CVPCVP低低 容量不足容量不足 外周血管张外周血管张 力低力低 CVPCVP低：低： CVP结合血压指导补液（参考） CVP 低 BP低容量不足，可以快速补液 CVP 低 BP正 常 容量可能轻度不足，心功能正常， 可适当补液 CVP 高 BP低容量相对过多，心功能可能下降 CVP 高 BP正 常 外周血管阻力增加 CVP 正常 BP低容量可能不足，或者容量已足，心 功能差，可以考虑容量负荷试验 CVP v 影响因素：导管末端的位置，回心血量，血管张力，右室 顺应性，三尖瓣，胸腔压力，呼吸机等等。 v 中心静脉压的高低主要反映右心功能 ，血容量和静脉张 力。换句话说，任何影响右心功能，容量和静脉的因素都 会影响中心静脉压。由于三尖瓣、肺动脉瓣和肺血管的阻 碍使左心压力衰减，故中心静脉压基本上不能反映左心功 能 Swan-Ganz肺动脉漂浮导管 PAWP 1.反映肺部的循环状态，在通常呼吸循环下，肺动脉楔压与 肺静脉压力一致，可以反映肺循环的扩张和充盈压 2.PAWP与左心房平均压相关 3.对肺淤血的判断有一定价值 Lichtwarck-Aschoff et al, Intrathoracic blood volume accurately reflects circulatory volume status in critically ill patients with mechanical ventilation. Intensive Care Med 1992; 18: 142-147 CVP/PAWP不能预测扩预测扩 容反应应 压力仅仅只是压力 ! 血流动力学我们关注什么？ 右心前负荷 左心前负荷 心肌收缩力 肺循环 后负荷 血流动力学监测的发展趋势血流动力学监测的发展趋势 直观、方便、创伤小或无创 热稀释法（PICCO）直接监测心输出量 和容量指标，创伤相对较小 超声技术直接观察心脏工作状况和容 量负荷状况 微循环监测技术（SDF）直接观察微循 环血流状况 pulse indicator continous cardiac output 脉搏指示连续连续 心输输出量测测定 PICCO 经经肺热热稀释测释测 量只需要在中心静脉内注射 冷(2mmol/l提示存在组织缺氧或代谢紊乱 v 血乳酸4mmol/l提示预后差，死亡率高 v 动态观察乳酸变化，乳酸清除率能更好的组织灌注情况和 判断预后 （二）SvO2 和ScvO2 v两者有很好的相关性 vSvO2正常值：70-75% vScvO2正常值：70- 80% v 低ScvO2代表什么？ n SaO2：低氧血症 n VO2：应激疼痛寒颤 高热 n CO：容量不足，心功 能抑制 n Hb：贫血 n 低ScvO2一定程度上代表 了组织灌注的不足，可以 作为容量复苏目标 n 低ScvO2发生率不高 n ScvO2达标是不是复苏终 点 v ScvO2的意义和对容量复苏的指导 SvO2SaO2-VO2/(CO*13.4*HB) v 高ScvO2代表什么？ n SaO2:高血氧含量 n VO2:镇静，镇痛降温 机械通气 n VO2 ：细胞氧利用障 碍 n CO :心输出量增加 n Hb ：高血红蛋白 v 高ScvO2的预后？ 能说明预后好吗？ v 高ScvO2需要液体复苏 吗？ v 结合乳酸，乳酸清除率 一起来判断。 vScvO2的意义和对容量复苏的指导 vSvO2SaO2- VO2/(CO*13.4*HB) 胃粘膜内co2分压PgCO2 PgCO2：预设 ，辅助呼吸 自主呼吸频率预设 ，控制呼吸 间歇指令通气 IMV 两次正压通气间允许自主呼吸 同步间歇指令 通气SIMV 辅助呼吸与自主呼吸的结合 压力支持通气 PSV 自主呼吸触发辅 助呼吸 PEEP呼吸末维持一定正压，防止肺泡萎陷 哪些参数可以提高PaO2 v FiO2 v Peep v 延长吸气时间（包括屏气时间） v 增大