医学化脓性骨髓炎

骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 概念：由化脓性细菌引概念：由化脓性细菌引 起的骨组织（包括骨膜起的骨组织（包括骨膜 、骨密质、骨松质与骨、骨密质、骨松质与骨 髓组织）的感染髓组织）的感染 第一节 化脓性骨髓炎 感染途径： l 血源性感染 l 创伤后感染 l 直接蔓延 病因：最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球 菌，乙型链球菌占第二位。 外部因素：细菌毒力较强、局部原发病灶处 理不当； 内部因素：机体抵抗力下降。 一、急性血源性骨髓炎 病理：原发病灶细菌播散入血形成菌血症， 菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干 骺端的毛细血管内（该处血流缓慢容易使 细菌停滞，儿童骨骺板附近的微小血管往 往更为弯曲而成血管襻），所以儿童长骨 干骺端为好发部位。基本病理变化是骨质 的破坏与死骨形成，后期有新生骨形成骨 性包壳，早期以破坏、坏死为主，后期以 增生为主。 临床表现临床表现 l l 儿童多见，胫骨上段和股骨下段最多见，往儿童多见，胫骨上段和股骨下段最多见，往 往有外伤史往有外伤史 l l 起病急骤，有寒战、高热等症状起病急骤，有寒战、高热等症状 l l 早期患区剧痛，局部皮温增高，有局限性压早期患区剧痛，局部皮温增高，有局限性压 痛，拒绝活动，脓肿穿破骨皮质到骨膜下剧痛，拒绝活动，脓肿穿破骨皮质到骨膜下剧 痛，穿破骨膜后，骨内压降低、疼痛减轻，痛，穿破骨膜后，骨内压降低、疼痛减轻， 但红肿、压痛更明显，邻近关节可有反应性但红肿、压痛更明显，邻近关节可有反应性 积液，如整个骨干破坏可有病理性骨折积液，如整个骨干破坏可有病理性骨折 l l 经经3 34 4周急性期，脓肿穿破皮肤，疼痛即周急性期，脓肿穿破皮肤，疼痛即 刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，转入慢刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，转入慢 性期性期 临床检查临床检查 l l 白细胞计数增高白细胞计数增高 l l 血培养：寒战高热时抽血培养或初诊时每隔血培养：寒战高热时抽血培养或初诊时每隔 2 2小时抽血培养一次，共小时抽血培养一次，共3 3次，可提高血培养次，可提高血培养 的阳性率的阳性率 l l 局部分层穿刺：可明确诊断局部分层穿刺：可明确诊断 l l 影像学检查：影像学检查： nX线检查：2周内往 往无异常，如应用 抗生素可延迟至一 月左右 nX线检查可有干骺区 散在虫蛀样骨破坏 ，密质变薄，死骨 ，病理性骨折等表 现 nCT检查：可以提前发现骨膜下脓肿 nMRI：有早期诊断价值 ECT骨扫描：感 染灶在发病48小 时内即可显示核 素浓集，对早期 诊断有帮助 鉴别诊断鉴别诊断 1. 急性蜂窝织炎和深部脓肿 2. 化脓性关节炎或风湿性关节炎 3. 尤文肉瘤或骨肉瘤 诊断：诊断： X X线检查不能作为早期诊断依据线检查不能作为早期诊断依据 有下列表现应考虑急性骨髓炎有下列表现应考虑急性骨髓炎 n n 急骤的高热与毒血症表现急骤的高热与毒血症表现 n n 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 n n 该部位有一明显压痛区该部位有一明显压痛区 n n 白细胞和中性粒细胞增高白细胞和中性粒细胞增高 治疗 治疗原则治疗原则 预防中毒性休克和并发多处感染，局部治预防中毒性休克和并发多处感染，局部治 疗应早，力争急性期治愈，防止死骨形成疗应早，力争急性期治愈，防止死骨形成 而转变成慢性骨髓炎，所以而转变成慢性骨髓炎，所以早期诊断和治早期诊断和治 疗疗是关键是关键 治疗方法：治疗方法： 一、抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例立即开始足一、抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例立即开始足 量抗生素治疗，量抗生素治疗，5 5天内使用往往可以控制炎症，而天内使用往往可以控制炎症，而5 5 天后或对抗生素不敏感，都会影响疗效。抗生素应天后或对抗生素不敏感，都会影响疗效。抗生素应 联合使用，待检出病菌后再做调整联合使用，待检出病菌后再做调整 用药后有以下几种情况：用药后有以下几种情况： (1)(1)在在X X线片有改变前全身及局部症状均消失，最好线片有改变前全身及局部症状均消失，最好 ，说明骨脓肿形成前炎症已控制，说明骨脓肿形成前炎症已控制 (2)(2)在在X X线片出现改变后全身及局部症状消失，说明线片出现改变后全身及局部症状消失，说明 脓肿控制有吸收掉的可能。上两种情况不需手术，脓肿控制有吸收掉的可能。上两种情况不需手术， 抗生素应用抗生素应用3 36 6周周 (3)(3)全身症状消退，局部症状加剧：手术引流全身症状消退，局部症状加剧：手术引流 (4)(4)全身及局部症状均不消退：手术全身及局部症状均不消退：手术 二、二、 手术治疗手术治疗 目的 1 1、引流脓液，减少毒血症症状引流脓液，减少毒血症症状 2 2、阻止急性转变为慢性、阻止急性转变为慢性 手术方法：手术方法： 1 1、钻孔引流、钻孔引流 2 2、开窗减压、开窗减压 宜早，在抗生素治疗宜早，在抗生素治疗 48487272小时仍不能小时仍不能 控制局部症状时手术控制局部症状时手术 ， 伤口的处理： 1、闭式灌洗引流 2、单纯闭式引流 3、伤口不缝，510天后延迟 缝合 三全身辅助治疗：三全身辅助治疗： l l高热时降温，补液，补充热量高热时降温，补液，补充热量 l l有贫血时可少量多次输新鲜血，以增加抵抗有贫血时可少量多次输新鲜血，以增加抵抗 力力 l l用清热解毒的中药用清热解毒的中药 四肢体制动：可作皮牵或石膏托制动四肢体制动：可作皮牵或石膏托制动 l l止痛止痛 l l防止关节挛缩畸形防止关节挛缩畸形 l l防止病理性骨折防止病理性骨折 并发症并发症 （一）化脓性关节炎；（一）化脓性关节炎； （二）病理骨折（二）病理骨折 ； （三）肢体生长障碍，变（三）肢体生长障碍，变 短、变长、畸形生长等；短、变长、畸形生长等； （四）关节挛缩及强直；（四）关节挛缩及强直； （五）骨折延迟愈合或骨（五）骨折延迟愈合或骨 不连；不连； （六）以及关节活动受限（六）以及关节活动受限 等。等。 急性化脓性骨髓炎的转归急性化脓性骨髓炎的转归 n n 1.1.经早期药物和支持疗法，炎症消退。病经早期药物和支持疗法，炎症消退。病 变吸收，不形成死骨，完全治愈没有遗患。变吸收，不形成死骨，完全治愈没有遗患。 n n 2.2.急性期未获得及时正确的治疗，可因严急性期未获得及时正确的治疗，可因严 重的败血症或脓毒血症而死亡。重的败血症或脓毒血症而死亡。 n n 3.3.转为慢性化脓性骨髓炎，形成大块死骨转为慢性化脓性骨髓炎，形成大块死骨 ，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨 等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶，常有等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶，常有 复发。复发。 慢性血源性骨髓炎 病因： n急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作 演变成 n低毒性细菌感染，开始即表现为慢性 病理病理 1 1死骨和死腔存在，死腔内充满着坏死肉芽组死骨和死腔存在，死腔内充满着坏死肉芽组 织和脓液，死骨浸泡其中，成为经久不愈的感织和脓液，死骨浸泡其中，成为经久不愈的感 染源染源 2 2死骨包壳形成：骨膜受炎症刺激形成骨包壳死骨包壳形成：骨膜受炎症刺激形成骨包壳 ，包壳上有多处开口向内与死腔相通，向外与，包壳上有多处开口向内与死腔相通，向外与 窦道相通窦道相通 3 3窦道形成，周围有大量的炎性纤维瘢痕，局窦道形成，周围有大量的炎性纤维瘢痕，局 部血运不良，修复功能差，窦道反复开放、闭部血运不良，修复功能差，窦道反复开放、闭 合，极少数病例长期刺激形成鳞状细胞癌合，极少数病例长期刺激形成鳞状细胞癌 临床表现临床表现 肢体增粗、变形、皮肤菲薄、色泽暗、多处瘢痕、肢体增粗、变形、皮肤菲薄、色泽暗、多处瘢痕、 窦道口流脓、肌肉纤维化可产生关节挛缩畸形窦道口流脓、肌肉纤维化可产生关节挛缩畸形 急性发作时疼痛、表面红肿热、体温升高急性发作时疼痛、表面红肿热、体温升高1 12 2度，度， 闭合的窦道口排脓，有时有小的死骨闭合的窦道口排脓，有时有小的死骨 儿童因骨骺破坏，影响骨骼生长，使肢体短缩畸形儿童因骨骺破坏，影响骨骼生长，使肢体短缩畸形 放射学表现：长管状骨增粗，密度不均匀，以增生放射学表现：长管状骨增粗，密度不均匀，以增生 为主，周围有新生的骨壳，其内有死骨及死腔，死为主，周围有新生的骨壳，其内有死骨及死腔，死 骨密度周围骨密度高，有不规则锯齿状边缘，周围骨密度周围骨密度高，有不规则锯齿状边缘，周围 有密度较低的狭窄边界。有密度较低的狭窄边界。CTCT可显示出脓腔与小型死可显示出脓腔与小型死 骨骨 诊断诊断 病史、临床表现、病史、临床表现、 窦道形成、有死骨窦道形成、有死骨 排出者诊断不难排出者诊断不难 X X线表现：了解死线表现：了解死 骨及包壳情况，难骨及包壳情况，难 以显示死骨后作以显示死骨后作CTCT 检查检查 治疗治疗 n n 治疗原则：治疗原则：手术为主，清除死骨、炎性肉手术为主，清除死骨、炎性肉 芽组织及消灭死腔芽组织及消灭死腔 （一）手术适应证：（一）手术适应证： 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应 作病灶清除术作病灶清除术 （二）手术禁忌证：（二）手术禁忌证： 慢性骨髓炎急性发作时，不宜作病灶清除术慢性骨髓炎急性发作时，不宜作病灶清除术 ，可以切开排脓，可以切开排脓 大块死骨形成，而包壳未能充分形成者，清大块死骨形成，而包壳未能充分形成者，清 除除死骨将造成大段骨缺损，造成患肢病废死骨将造成大段骨缺损，造成患肢病废 手术方法：手术方法： 1 1清除病灶：清除病灶：切除窦道壁，在骨膜外开骨槽进入切除窦道壁，在骨膜外开骨槽进入 死骨腔，摘除死骨、吸出脓液、刮净死腔内的坏死肉死骨腔，摘除死骨、吸出脓液、刮净死腔内的坏死肉 芽组织、打通硬化的髓腔芽组织、打通硬化的髓腔 2 2消灭骨死腔的方法：消灭骨死腔的方法： （1 1）蝶形手术：清除病灶后，用骨刀将骨髓腔边缘）蝶形手术：清除病灶后，用骨刀将骨髓腔边缘 削去一部分形成蝶状，使周围软组织填塞消灭死腔，削去一部分形成蝶状，使周围软组织填塞消灭死腔， 适合死腔不大，削去骨量不多的病例适合死腔不大，削去骨量不多的病例 （2 2）肌瓣填塞：死骨较大者，用邻近的肌肉作带蒂）肌瓣填塞：死骨较大者，用邻近的肌肉作带蒂 肌瓣填塞死腔肌瓣填塞死腔 （3 3）闭式灌流）闭式灌流 （4 4）抗生素骨水泥珠链填塞和二期植骨）抗生素骨水泥珠链填塞和二期植骨 3 3伤口闭合：争取一期闭合，如不能一期闭伤口闭合：争取一期闭合，如不能一期闭 合，可用凡士林纱布或碘仿纱条充填，合，可用凡士林纱布或碘仿纱条充填，2 2 3 3天换药，等下方肉芽组织生长填平伤口达天换药，等下方肉芽组织生长填平伤口达 到二期愈合到二期愈合 概念概念 为关节内的化脓性感为关节内的化脓性感 染。以儿童多见，常染。以儿童多见，常 发生在大关节，以髋发生在大关节，以髋 、膝关节多见、膝关节多见 病因病因 最常见的致病菌是金最常见的致病菌是金 黄色葡萄球菌，可占黄色葡萄球菌，可占 8585左右左右 化脓性关节炎 感染途径感染途径 （1 1）血源性，身体其它部位的潜在病灶细菌）血源性，身体其它部位的潜在病灶细菌 经血行到关节经血行到关节 （2 2）邻近部位感染，直接蔓延如股骨头骨髓）邻近部位感染，直接蔓延如股骨头骨髓 炎炎 （3 3）开放性关节损伤）开放性关节损伤 （4 4）医源性：关节内手术或关节内注射）医源性：关节内手术或关节内注射 病理病理 n n 浆液性渗出期浆液性渗出期 n n 浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期 n n 脓性渗出期脓性渗出期 临床表现临床表现 全身症状：起病急、寒战、高热、甚至谵妄、昏全身症状：起病急、寒战、高热、甚至谵妄、昏 迷迷 局部症状：关节疼痛、红肿、皮温高，关节常处局部症状：关节疼痛、红肿、皮温高，关节常处 于半屈曲状态，拒绝活动检查于半屈曲状态，拒绝活动检查 临床检查临床检查 化验：化验：WBCWBC增高，增高，ESRESR增高，关节穿刺液浑浊，内增高，关节穿刺液浑浊，内 含大量含大量WBCWBC脓细胞及脓细胞及G+G+菌，应作细菌培养药敏菌，应作细菌培养药敏 ，寒战期抽血可检出病原菌，寒战期抽血可检出病原菌 X X线表现：早期仅有关节周围软组织阴影扩大，关线表现：早期仅有关节周围软组织阴影扩大，关 节间隙增宽，受压附近骨质疏松：后期关节间隙节间隙增宽，受压附近骨质疏松：后期关节间隙 变窄间隙消失，甚至骨小梁通过形成骨性强直等变窄间隙消失，甚至骨小梁通过形成骨性强直等 MRI显示关节腔积液、关节囊 积液,甚至有软骨信号异常或骨 端骨髓信号异常 诊断： 根据临床表现、体征、关节穿刺作化验检查，可早 期诊断，X线表现对早期诊断帮助不