医学骨性关节炎的诊治新进展

骨性关节炎的诊治新进展骨性关节炎的诊治新进展 温州市中西医结合医院骨科温州市中西医结合医院骨科 张鸿振张鸿振 骨性关节炎（骨性关节炎（osteoarthritisosteoarthritis， OAOA）又称退行性关节炎，是一）又称退行性关节炎，是一 种慢性、渐进性、退行性关节种慢性、渐进性、退行性关节 病变，是中老年人的常见疾病病变，是中老年人的常见疾病 。 其发生率随年龄的增长而升高，据其发生率随年龄的增长而升高，据 统计我国统计我国5050岁以上人口发病率为岁以上人口发病率为 5%5%，膝关节骨性关节炎的发病率，膝关节骨性关节炎的发病率 为为9.56%9.56%；6060岁以上人口发病率为岁以上人口发病率为 20%20%，膝关节骨性关节炎发病率为，膝关节骨性关节炎发病率为 78.5%78.5%。保守估计，我国不同程度。保守估计，我国不同程度 的的OAOA患者至少在患者至少在30003000万以上。万以上。 OAOA是致残的重要原因之一，很是致残的重要原因之一，很 多患者后期只能选择关节置换多患者后期只能选择关节置换 。临床治疗方法很多，但迄今。临床治疗方法很多，但迄今 还没有一种治疗方法能有效阻还没有一种治疗方法能有效阻 断断OAOA的病理进展过程。因此，的病理进展过程。因此， 目前的治疗目标主要是止痛和目前的治疗目标主要是止痛和 改善功能。改善功能。 概念概念 骨性关节炎（骨性关节炎（ OAOA）又名骨性关）又名骨性关 节病、增生性关节炎或退行性节病、增生性关节炎或退行性 关节病。是一种本质上非炎性关节病。是一种本质上非炎性 的疾病，以关节软骨损伤及骨的疾病，以关节软骨损伤及骨 增生为特点增生为特点。 多发生于中年及老年人，以负多发生于中年及老年人，以负 重关节和多动关节发生率高，重关节和多动关节发生率高， 如脊柱、髋、膝、指间关节，如脊柱、髋、膝、指间关节， 主要临床表现为缓慢发展的关主要临床表现为缓慢发展的关 节痛、僵硬、关节肿大伴活动节痛、僵硬、关节肿大伴活动 受限。受限。 据有无局部和全身性致病因素据有无局部和全身性致病因素 ，将骨性关节炎分为原发性和，将骨性关节炎分为原发性和 继发性两类。通常所指的骨性继发性两类。通常所指的骨性 关节炎属于原发性这一类。继关节炎属于原发性这一类。继 发性关节炎多有局部外伤、手发性关节炎多有局部外伤、手 术、长期慢性关节疾患等病史术、长期慢性关节疾患等病史 。 病因病理学病因病理学 骨性关节炎的特点：一是关节软骨骨性关节炎的特点：一是关节软骨 的退行性变。二是关节的原发性增的退行性变。二是关节的原发性增 生性改变和由以上原因引起的关节生性改变和由以上原因引起的关节 功能改变。平常所说的骨质增生、功能改变。平常所说的骨质增生、 骨刺是指该病的影像所见，骨刺是指该病的影像所见，80-80- 90%90%的的 6060岁以上的人在岁以上的人在X X线片上可线片上可 见骨质增生、骨刺，但只有一小部见骨质增生、骨刺，但只有一小部 分人才有骨性关节炎的临床表现。分人才有骨性关节炎的临床表现。 年龄是发病的重要因素，关节内创年龄是发病的重要因素，关节内创 伤、炎症、感受寒湿、异常代谢产伤、炎症、感受寒湿、异常代谢产 物沉着、反复出血后大量铁质沉积物沉着、反复出血后大量铁质沉积 ，以及在关节内注人肾上腺皮质激，以及在关节内注人肾上腺皮质激 素等可使关节软骨细胞或基质直接素等可使关节软骨细胞或基质直接 遭到破坏。遭到破坏。 某些内分泌异常如糖尿病，关某些内分泌异常如糖尿病，关 节内外翻畸形，关节结构异常节内外翻畸形，关节结构异常 或对线不良，遗传免疫反应，或对线不良，遗传免疫反应， 肥胖等也是一个重要因素。肥胖等也是一个重要因素。 因此骨性关节炎不仅仅是由于因此骨性关节炎不仅仅是由于 磨损磨损“ “老化老化” ”，而是复杂的全身性，而是复杂的全身性 的多方面的原因造成的。的多方面的原因造成的。 增生是本病的基础，而关节腔增生是本病的基础，而关节腔 外软组织，主要是韧带、滑囊外软组织，主要是韧带、滑囊 、髌下脂肪垫炎症等病理改变、髌下脂肪垫炎症等病理改变 是本病的关键，而骨质增生实是本病的关键，而骨质增生实 质是力学平衡失调代偿的表现质是力学平衡失调代偿的表现 。 当软组织病变得到适当治疗，当软组织病变得到适当治疗， 失衡得到矫正，疼痛症状即可失衡得到矫正，疼痛症状即可 消失，而增生依然存在。增生消失，而增生依然存在。增生 现象不能作为诊断依据，也不现象不能作为诊断依据，也不 是治疗的目的。是治疗的目的。 分类分类 按病因学分类按病因学分类, ,可分为原发可分为原发 性性( (特发性特发性) )和继发性。和继发性。 原发性是指病因不明者原发性是指病因不明者, ,按累按累 及部位又可分为外周小关节、及部位又可分为外周小关节、 大关节、脊柱大关节、脊柱 ( (特别是颈和腰特别是颈和腰) ) 、小关节、小关节( (或大关节或大关节 )+)+脊柱脊柱 , ,而脊柱又包括骨突关节、而脊柱又包括骨突关节、 椎间盘、脊椎骨刺和韧带钙化等。椎间盘、脊椎骨刺和韧带钙化等。 继发性又可按病因或相关继发性又可按病因或相关 疾病进行分类。但有时原发性疾病进行分类。但有时原发性 与继发性很难截然区与继发性很难截然区 分。分。 按症状分类按症状分类, ,可分为症状性可分为症状性 和放射学。同时兼有症状和放射学。同时兼有症状 和线改变者称为症状性和线改变者称为症状性 。仅有线改变而无关节症状。仅有线改变而无关节症状 者称无症状性或放射学者称无症状性或放射学 。 实际上实际上 , ,按美国风湿病学会按美国风湿病学会( ( )1986)1986年的定义年的定义 : :是指关节症是指关节症 状和体征与关节软骨完整性受损、状和体征与关节软骨完整性受损、 软骨下骨板以及关节边缘病变有关软骨下骨板以及关节边缘病变有关 的一组异质性疾病。因此的一组异质性疾病。因此, ,临床上临床上 应该是有症状的。应该是有症状的。 临床特点临床特点 症状症状 : :疼痛疼痛: :运动时疼痛主要运动时疼痛主要 由机械性或腱、韧带接头处损由机械性或腱、韧带接头处损 伤所致伤所致; ;休息时疼痛为炎症所致休息时疼痛为炎症所致; ; 夜间痛提示骨内压增高夜间痛提示骨内压增高, ,为病情为病情 严重和预后不良指征。严重和预后不良指征。 僵硬僵硬 : :为另一主要症状为另一主要症状, ,见于见于 关节不活动之后关节不活动之后, ,但一般持续时但一般持续时 间不长。间不长。 其他症状包括关节肿胀、畸其他症状包括关节肿胀、畸 形和关节弹响等。形和关节弹响等。 体征体征 : :关节活动响声关节活动响声 , ,骨肥大骨肥大, ,不不 同程度的滑膜炎、滑囊炎可致同程度的滑膜炎、滑囊炎可致 肿胀、肌无力等。严重病例可肿胀、肌无力等。严重病例可 见关节功能障碍甚至残废。见关节功能障碍甚至残废。 诊断要点诊断要点 骨性关节炎的早期诊断困难。骨性关节炎的早期诊断困难。 骨性关节炎的病变主要靶器官骨性关节炎的病变主要靶器官 是软骨，而对软骨的早期病变是软骨，而对软骨的早期病变 缺乏特异性和敏感性的诊察方缺乏特异性和敏感性的诊察方 法。法。 近年应用近年应用“ “关节镜关节镜” ”或或“ “软骨镜软骨镜” ”可直可直 视下检查关节腔，必要时可行软骨视下检查关节腔，必要时可行软骨 活检。还可用磁共振成像无创伤性活检。还可用磁共振成像无创伤性 技术检查关节软骨、半月板、滑膜技术检查关节软骨、半月板、滑膜 、韧带及骨质改变，在三维影像上、韧带及骨质改变，在三维影像上 显示早期小骨赘。显示早期小骨赘。 但这些检查费用高，很难普及，因但这些检查费用高，很难普及，因 此中晚期骨性关节炎主要依据病史此中晚期骨性关节炎主要依据病史 、症状、体征等临床感观结合、症状、体征等临床感观结合 X X线线 所见为关节间隙变窄、软骨下骨硬所见为关节间隙变窄、软骨下骨硬 化、骨赘形成等诊断。化、骨赘形成等诊断。 常见手、颈、腰椎、膝关节、常见手、颈、腰椎、膝关节、 髋关节各有诊断标准。髋关节各有诊断标准。 19971997年年 提出的骨性关节炎的早期诊断提出的骨性关节炎的早期诊断 标准如下：标准如下： 膝临床标准膝临床标准 一个月来大多数日子膝痛一个月来大多数日子膝痛; ;关关 节活动时响声节活动时响声; ;晨僵晨僵 3030分钟分钟; ; 年龄年龄 3838岁岁; ;膝关节骨性肿胀伴膝关节骨性肿胀伴 弹响弹响 ; ;膝关节骨性肿胀不伴响。膝关节骨性肿胀不伴响。 符合符合或或或或者者 可诊断。可诊断。 临床加线标准临床加线标准 : :一个月来大多一个月来大多 数日子膝痛数日子膝痛; ;线关节边缘骨赘线关节边缘骨赘 ; ;性滑液性滑液 ( (透明、粘性透明、粘性, , 15;15; 4545/1/1; ; 未查未查, ,髋屈曲髋屈曲 115;115;晨僵晨僵 6060分钟分钟; ;年龄年龄5050岁。符合岁。符合 或或或或可诊断可诊断 。 临床和线标准临床和线标准 : :一个月来大多一个月来大多 数日子髋关节痛数日子髋关节痛; ; 2020 /1/1; ;线股骨头或髋臼骨赘线股骨头或髋臼骨赘 ; ;线髋关节间隙狭窄。符合线髋关节间隙狭窄。符合 或或或或可诊断可诊断 。 鉴别诊断鉴别诊断 该病的主要应与以下疾病相鉴别诊该病的主要应与以下疾病相鉴别诊 断：风湿寒性关节痛，风湿性关节断：风湿寒性关节痛，风湿性关节 炎，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，类风湿性关节炎，强直性脊柱 炎，慢性非特异性滑膜炎，化脓性炎，慢性非特异性滑膜炎，化脓性 关节炎，结核性关节炎，痛风性关关节炎，结核性关节炎，痛风性关 节炎等。节炎等。 药物疗法药物疗法 目前多采用药物治疗目前多采用药物治疗OAOA，治疗，治疗 药物主要可以分为两大类。药物主要可以分为两大类。 解热镇痛和非甾体类抗炎药解热镇痛和非甾体类抗炎药 如非类固醇消炎药（如非类固醇消炎药（nonsteroidant nonsteroidant inflammatory drugsinflammatory drugs，NSAIDNSAID），）， 但这些药物的使用是有风险的，而但这些药物的使用是有风险的，而 且其有效性是否优于安全性尚无肯且其有效性是否优于安全性尚无肯 定的评价。根据临床试验报告，应定的评价。根据临床试验报告，应 用用NSAIDNSAID药物的药物的OAOA患者中，只有患者中，只有 30%30%可以减轻疼痛，可以减轻疼痛，15%15%可以改善可以改善 功能。功能。 非甾体类抗炎药在一定的程度上能非甾体类抗炎药在一定的程度上能 够改善骨关节炎的临床症状，但近够改善骨关节炎的临床症状，但近 年来己经发现这类药物可抑制关节年来己经发现这类药物可抑制关节 软骨中的基质成分蛋白多糖的合成软骨中的基质成分蛋白多糖的合成 ，加速关节软骨的退行性变，远期，加速关节软骨的退行性变，远期 疗效不容乐观。疗效不容乐观。 可改变骨关节炎病程的药物可改变骨关节炎病程的药物 主要有透明质酸、硫酸氨基葡主要有透明质酸、硫酸氨基葡 萄糖、萄糖、S-S-腺苷甲硫氨酸、胰岛腺苷甲硫氨酸、胰岛 素、雌激素和基质金属蛋白酶素、雌激素和基质金属蛋白酶 抑制剂。抑制剂。 这些药物的共同特点是：治疗这些药物的共同特点是：治疗OAOA 的确切机制还在研究当中，已获准的确切机制还在研究当中，已获准 在临床使用，并获得一定的临床疗在临床使用，并获得一定的临床疗 效，无明显毒副作用，可长期安全效，无明显毒副作用，可长期安全 使用。虽然有些药物起效慢，但也使用。虽然有些药物起效慢，但也 有一定的镇痛作用，能减少患者对有一定的镇痛作用，能减少患者对 NSAIDNSAID的需要量，能延缓的需要量，能延缓OAOA的进的进 展。展。 中医疗法中医疗法 中医中药的研究较多，既有传统的中医中药的研究较多，既有传统的 活血化瘀、内服外敷的复方中草药活血化瘀、内服外敷的复方中草药 ，针刺，温灸等方法，又有结合现，针刺，温灸等方法，又有结合现 代医学成果发展起来的电针、水针代医学成果发展起来的电针、水针 及针刀疗法。及针刀疗法。 尤其是近年发展起来的针刀疗法，尤其是近年发展起来的针刀疗法， 除有针刺作用外，还可以对患者膝除有针刺作用外，还可以对患者膝 周软组织周软组织“ “筋伤筋伤” ”进行松解、剥离和进行松解、剥离和 切割，弥补了传统针灸的不足，提切割，弥补了传统针灸的不足，提 高了疗效和缩短了疗程，并且理论高了疗效和缩短了疗程，并且理论 上也为针灸治疗膝关节骨性关节炎上也为针灸治疗膝关节骨性关节炎 提供了一种新的思路。提供了一种新的思路。 评价：中药内服、推拿理疗、局部评价：中药内服、推拿理疗、局部 外用药、膏药、搽剂、离子导入、外用药、膏药、搽剂、离子导入、 针灸疗法和小针刀疗法等治疗方式针灸疗法和小针刀疗法等治疗方式 不能阻碍病情的进展，大多数只作不能阻碍病情的进展，大多数只作 为综合治疗的一部分，能部分缓解为综合治疗的一部分，能部分缓解 骨性关节炎的症状延缓病情发展，骨性关节炎的症状延缓病情发展， 但仍然没成为公认明确有效的治疗但仍然没成为公认明确有效的治疗 方法。方法。 注射疗法注射疗法 注射疗法可分为局部痛点注射和关注射疗法可分为局部痛点注射和关 节腔内注射。其特点是药物直接到节腔内注射。其特点是药物直接到 达病灶局部，可以消除炎症刺激，达病灶局部，可以消除炎症刺激， 缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部 血液循环，制止原发和继发的疼痛血液循环，制止原发和继发的疼痛 。 注射疗法的药物选择有皮质激注射疗法的药物选择有皮质激 素、维生素素、维生素B B族类、利多卡因及族类、利多卡因及 消炎镇痛药等。消炎镇痛药等。 近年来采用关节腔内注射玻璃酸钠近年来采用关节腔内注射玻璃酸钠 对早中期骨性关节炎有良好的作用对早中期骨性关节炎有良好的作用 ，对晚期骨性关节炎也有一定的疗，对晚期骨性关节炎也有一定的疗 效，对创伤性关节炎、滑膜炎患者效，对创伤性关节炎、滑膜炎患者 疗效肯定，尤其对干燥综合征疗效疗效肯定，尤其对干燥综合征疗效 明确，不良反应较少。明确，不良反应较少。 透明质酸（透明质酸（hyaluronic acidhyaluronic acid，HAHA） 属粘多糖物质，是关节液及软骨基属粘多糖物质，是关节液及软骨基 质的主要成份，当发生骨性关节炎质的主要成份，当发生骨性关节炎 时，时，HAHA在关节内的产生和代谢发在关节内的产生和代谢发 生异常，滑液中的生异常，滑液中的HAHA浓度和相对浓度和相对 分子量明显降低，润滑作用下降，分子量明显降低，润滑作用下降， 而使关节软骨表面受到破坏。而使关节软骨表面受到破坏。 曲安奈德、生理盐水及利多卡曲安奈德、生理盐水及利多卡 因混合膝关节腔注射，也得到因混合膝关节腔注射，也得到 类似效果。消炎镇痛药物局部类似效果。消炎镇痛药物局部 应用，可有效降低其对患者的应用，可有效降低其对患者的 副作用副作用. . 评价：玻璃酸钠、曲安奈德、生理评价：玻璃酸钠、曲安奈德、生理 盐水及利多卡因混合膝关节腔注射盐水及利多卡因混合膝关节腔注射 ，消炎镇痛药物局部应用，大多可，消炎镇痛药物局部应用，大多可 缓解病人的疼痛症状、疗效经过临缓解病人的疼痛症状、疗效经过临 床证实也较明显。床证实也较明显。 但是，短时间内多次大量注射皮质但是，短时间内多次大量注射皮质 类固醇类药物，可加重骨关节关节类固醇类药物，可加重骨关节关节 软骨的损害，进一步加重病情。同软骨的损害，进一步加重病情。同 时注射时若消毒不严格，可能引起时注射时若消毒不严格，可能引起 关节腔内感染，导致严重后果。关节腔内感染，导致严重后果。 外科手术疗法外科手术疗法 目前手术方法主要有以下几种：切目前手术方法主要有以下几种：切 开直视下清理术、关节镜下清理术开直视下清理术、关节镜下清理术 、软骨下钻孔术、膝关节融合术、软骨下钻孔术、膝关节融合术、 截骨术、人工关节置换术和软骨移截骨术、人工关节置换术和软骨移 植术。经过正规的非手术治疗而效植术。经过正规的非手术治疗而效 果不佳，或者症状较重而影响日常果不佳，或者症状较重而影响日常 生活的患者，可以考虑外科手术治生活的患者，可以考虑外科手术治 疗。疗。 软骨下钻孔术软骨下钻孔术 骨关节炎患者早期关节的主要病理骨关节炎患者早期关节的主要病理 改变是软骨端松质骨髓内静脉引流改变是软骨端松质骨髓内静脉引流 不畅，骨内静脉回流受阻所致的骨不畅，骨内静脉回流受阻所致的骨 内静脉瘀滞，进而形成骨内压增高内静脉瘀滞，进而形成骨内压增高 ，引起疼痛与功能障碍。因此，早，引起疼痛与功能障碍。因此，早 期的骨性关节炎可采用软骨下钻孔期的骨性关节炎可采用软骨下钻孔 减压术，以缓解疼痛症状。减压术，以缓解疼痛症状。 关节镜下手术关节镜下手术 随着微创手术的发展，腔镜被大量随着微创手术的发展，腔镜被大量 用于骨性关节炎的诊断和治疗，关用于骨性关节炎的诊断和治疗，关 节镜下治疗骨性关节炎具有安全、节镜下治疗骨性关节炎具有安全、 有效、创伤小、手术时间短，术后有效、创伤小、手术时间短，术后 康复快，可重复，并发症少等优点康复快，可重复，并发症少等优点 ，是治疗早、中期骨性关节炎的一，是治疗早、中期骨性关节炎的一 种较好方法。种较好方法。 关节镜下双极射频技术具有融切温关节镜下双极射频技术具有融切温 度低和组织热损伤小的显著优点。度低和组织热损伤小的显著优点。 双极射频的工作温度为双极射频的工作温度为40407070 ，它通过离子流使靶组织大分子的，它通过离子流使靶组织大分子的 氢键断裂，胶原蛋白的三维螺旋结氢键断裂，胶原蛋白的三维螺旋结 构解聚，形成高效精确的汽化融切构解聚，形成高效精确的汽化融切 效果。效果。 关节融合术关节融合术 对于严重的骨关节炎患者，关节疼痛对于严重的骨关节炎患者，关节疼痛 严重，但因经济或其他原因不能行关严重，但因经济或其他原因不能行关 节置换术者，关节融合术也是一种手节置换术者，关节融合术也是一种手 术方式，特别对从事体力劳动的患者术方式，特别对从事体力劳动的患者 ，将病变关节融合于功能位，可获得，将病变关节融合于功能位，可获得 稳定、无痛、能负重的关节，融合丧稳定、无痛、能负重的关节，融合丧 失了关节动度。但行走不痛，具备有失了关节动度。但行走不痛，具备有 一定的劳动和生活自立能力。一定的劳动和生活自立能力。 截骨术截骨术 严重膝关节骨性关节炎导致膝关节严重膝关节骨性关节炎导致膝关节 内、外翻畸形，需行胫骨高位截骨内、外翻畸形，需行胫骨高位截骨 术治疗，该术式主要针对较年轻且术治疗，该术式主要针对较年轻且 病情重的患者，从生物力学角度来病情重的患者，从生物力学角度来 分该术式可分为膝内侧间隙分该术式可分为膝内侧间隙OAOA胫胫 骨截骨术和膝外侧间隙骨截骨术和膝外侧间隙OAOA胫骨截胫骨截 骨术，前者效果优于后者。骨术，前者效果优于后者。 术前负重位测量解剖轴股胫（术前负重位测量解剖轴股胫（ femorotibial anglefemorotibial angle，FTAFTA），根据术前），根据术前 设计计算的矫正度数按每设计计算的矫正度数按每1mm1mm宽矫正宽矫正 11为标准进行胫骨楔形截骨，截骨的为标准进行胫骨楔形截骨，截骨的 平面至少达胫骨关节面远端平面至少达胫骨关节面远端2cm2cm。胫骨。胫骨 内侧高位截骨术内侧高位截骨术5 5年内疗效最佳，长期年内疗效最佳，长期 随诊资料表明截骨手术随诊资料表明截骨手术1 13 3年内效果年内效果 最好，随着时间的推移，效果则逐渐最好，随着时间的推移，效果则逐渐 下降。下降。 人工关节置换术人工关节置换术 随着随着OAOA病情的发展，关节破坏病情的发展，关节破坏 严重，关节置换术成为最终的严重，关节置换术成为最终的 手术选择。手术选择。 软骨移植术软骨移植术 最近有自体软骨种植术和移植术的最近有自体软骨种植术和移植术的 报道，用关节镜取得报道，用关节镜取得200200300mg300mg 自体软骨标本后，行软骨细胞培养自体软骨标本后，行软骨细胞培养 数周，于病变部位行手术清理，再数周，于病变部位行手术清理，再 将人工培养的软骨细胞注入关节软将人工培养的软骨细胞注入关节软 骨缺损部，以骨膜缝合覆盖，并以骨缺损部，以骨膜缝合覆盖，并以 自体或人工纤维蛋白凝胶加固，术自体或人工纤维蛋白凝胶加固，术 后制定专门的康复锻炼计划。后制定专门的康复锻炼计划。 此法适用于股骨髁和滑车的灶性软此法适用于股骨髁和滑车的灶性软 骨缺损或剥脱性骨软骨炎。自体骨骨缺损或剥脱性骨软骨炎。自体骨 软骨移植的方法是将股骨远端非承软骨移植的方法是将股骨远端非承 重部位截取的骨柱和自体软骨移植重部位截取的骨柱和自体软骨移植 到股骨关节表面，须先处理好的软到股骨关节表面，须先处理好的软 骨缺损隧道。骨缺损隧道。 上述两种治疗方法，因国内报上述两种治疗方法，因国内报 道不多见，需作更长时间的随道不多见，需作更长时间的随 访才能明确其远期疗效。访才能明确其远期疗效。 评价：目前手术治疗方法比较评价：目前手术治疗方法比较 常用，特别是关节镜手术较多常用，特别是关节镜手术较多 并逐年增加，技术也日益成熟并逐年增加，技术也日益成熟 并普及，研究探讨也很多。并普及，研究探讨也很多。 但所有但所有OAOA手术治疗都不能很好地手术治疗都不能很好地 解决关节软骨修复与重建问题，更解决关节软骨修复与重建问题，更 不能逆转关节软骨进一步被破坏的不能逆转关节软骨进一步被破坏的 进程，自体软骨移植法近年开展、进程，自体软骨移植法近年开展、 比较新颖，但其远期疗效尚待进一比较新颖，但其远期疗效尚待进一 步随访观察。步随访观察。 基因治疗法基因治疗法 随着分子生物学、细胞生物学和免随着分子生物学、细胞生物学和免 疫生物学等相关学科的发展和交叉疫生物学等相关学科的发展和交叉 渗透，基因治疗渗透，基因治疗OAOA已日受关注，已日受关注， 它不仅可以弥补上述各种治疗方法它不仅可以弥补上述各种治疗方法 的不足，而且还可以针对其发病机的不足，而且还可以针对其发病机 制，在分子水平进行治疗。制，在分子水平进行治疗。 基因治疗可分为生殖细胞基因治疗基因治疗可分为生殖细胞基因治疗 （germ cellgene therapygerm cellgene therapy）和体细）和体细 胞基因治疗（胞基因治疗（somatic cell gene somatic cell gene therapytherapy）两大类，治疗策略主要）两大类，治疗策略主要 分为：基因替代、基因修正、基因分为：基因替代、基因修正、基因 增强、基因抑制（基因失活）。增强、基因抑制（基因失活）。 基因治疗在理想情况下，可特基因治疗在理想情况下，可特 异性地针对靶细胞，并可以调异性地针对靶细胞，并可以调 节合成、分解代谢之间的平衡节合成、分解代谢之间的平衡 ，也可以调控炎性细胞因子的，也可以调控炎性细胞因子的 产生。产生。 但目前可以用作基因治疗的靶但目前可以用作基因治疗的靶 向药物仍然很少，研究的重点向药物仍然很少，研究的重点 主要是通过基因转染技术来补主要是通过基因转染技术来补 充一些骨性关节炎中缺乏或者充一些骨性关节炎中缺乏或者 不足的蛋白分子。不足的蛋白分子。 19921992年年BandaraBandara等以反转录病毒为载体等以反转录病毒为载体 ，将，将 半乳糖苷酶基因转移到体外培养半乳糖苷酶基因转移到体外培养 的兔滑膜细胞中，扩增后再将转基因的兔滑膜细胞中，扩增后再将转基因 细胞回植到兔膝关节中，使得细胞回植到兔膝关节中，使得 半乳糖半乳糖 苷酶可以在兔的膝关节滑膜细胞内稳苷酶可以在兔的膝关节滑膜细胞内稳 定表达定表达3 3个月，此后许多学者进行了有个月，此后许多学者进行了有 益的探索。益的探索。 近年来，人们逐渐认识到白介素近年来，人们逐渐认识到白介素-1-1 特别是白介素特别是白介素-1-1在骨关节炎的发在骨关节炎的发 病中起着致关重要的作用，并认为病中起着致关重要的作用，并认为 白介素白介素-1-1水平的不断升高是骨关水平的不断升高是骨关 节炎软骨进行性退行性变的重要原节炎软骨进行性退行性变的重要原 因之一。因之一。 如何应用转基因技术减少病变关节如何应用转基因技术减少病变关节 白介素白介素-1-1的产生或提高白介素的产生或提高白介素-1-1拮拮 抗剂的表达量，以避免或者延缓骨抗剂的表达量，以避免或者延缓骨 关节炎的发生、发展，已成为当前关节炎的发生、发展，已成为当前 人们关注的焦点。人们关注的焦点。 Russel lRussel l等在骨关节炎发生之前将（等在骨关节炎发生之前将（ human interleukin-1human interleukin-1）hIL-1rahIL-1ra基因导基因导 入实验动物关节腔，发现关节内持续入实验动物关节腔，发现关节内持续 表达的表达的hIL-1rahIL-1ra，可明显抑制关节的炎，可明显抑制关节的炎 症反应，并阻止关节软骨的破坏，从症反应，并阻止关节软骨的破坏，从 而提出了基因疗法在骨关节炎的预防而提出了基因疗法在骨关节炎的预防 和治疗中应用的可能性。和治疗中应用的可能性。 AminAmin等用腺病毒载体转染单层培养的等用腺病毒载体转染单层培养的 人骨关节炎软骨细胞，并将基因修饰人骨关节炎软骨细胞，并将基因修饰 过的软骨细胞移植到体外培养的骨关过的软骨细胞移植到体外培养的骨关 节炎软骨表面，发现移植的软骨细胞节炎软骨表面，发现移植的软骨细胞 黏着并且整合入软骨表而，持续表达黏着并且整合入软骨表而，持续表达 （interleukin-1interleukin-1，IL-1IL-1）受体拮抗蛋白）受体拮抗蛋白 （interleukin-1Rainterleukin-1Ra，IL-1RaIL-1Ra）。）。 FernandesFernandes等将兔分为等将兔分为4 4个实验组，通个实验组，通 过关节内质粒注射观察局部过关节内质粒注射观察局部IL-1RaIL-1Ra基基 因治疗对于半月板切除术后的兔骨关因治疗对于半月板切除术后的兔骨关 节炎模型结构改变的有效性，观察到节炎模型结构改变的有效性，观察到 骨赘明显减小，软骨组织缺损明显减骨赘明显减小，软骨组织缺损明显减 小，且减小的程度与小，且减小的程度与IL-1RaIL-1Ra质粒的注质粒的注 射量程正相关。射量程正相关。 FrisbieFrisbie等用腺病毒等用腺病毒invivoinvivo转移马转移马IL-IL- 1Ra1Ra基因至马骨关节炎模型中，可基因至马骨关节炎模型中，可 提高关节内提高关节内IL-1RaIL-1Ra基因表达大约基因表达大约 28d28d，并起到软骨保护作用。，并起到软骨保护作用。 一些学者应用特定的基因转移载体将一些学者应用特定的基因转移载体将 白介素白介素-1-1受体拮抗蛋白基因转移到存受体拮抗蛋白