华西非临床专业内科肺炎课件

肺炎 pneumonia 四川大学华西医院呼吸内科 樊莉莉 目的要求 一、掌握肺炎诊断的程序 二、熟悉肺炎的流行病学、病因、分类 三、掌握抗菌药物的应用原则。 四、熟悉肺炎链球菌肺炎的病理、临床表 现、诊断、鉴别诊断。 五、了解葡萄球菌肺炎、肺炎支原体肺炎、 病毒性肺炎的临床特点、诊断和治疗 定 义 肺炎（pneumonia） 终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症 病因 病因以感染为最常见，如细菌、病毒 、真菌，寄生虫等； 其他尚可由理化因素、免疫损伤、过 敏及药物所致。 细菌性肺炎 细菌性肺炎为常见病 抗生素应用年代之前，肺炎常构成儿童及 老年人的健康威胁。 抗生素及抗菌药的发展虽一度使肺炎病死 率有所下降，但近几年来，肺炎总的病死 率不再下降。 甚至有所上升，尤其是经济落后国家与地 区的儿童肺炎、人口老龄化所致的老年人 肺炎以及多种严重基础疾病或免疫功能低 下并发的肺炎。 发病率 美国社区获得性肺炎、医院获得性肺 炎分别为12/1,000和510/1,000 美国每年有600万人患肺炎，死亡率为 24.1/100,000 我国部分地区统计，每年约有250万例 ，其中12万人致死 发病率与病死率的因素 肺炎发病率与病死率高与下述因素有关： 病原体变迁、 易感人群结构改变、 医院获得性肺炎发病率增加、 病原学诊断困难、 不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 。 部分人群贫困化加剧等。 发病率与病死率的因素 老年或机体免疫功能低下者（应用免 疫抑制剂、糖尿病、尿毒症、药瘾、 嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术 、器官移植）并发肺炎时，治疗尤为 困难，病死率高。 发病 正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内粘 液-纤毛运载系统、肺泡内吞噬细胞等 ）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌 。 发生肺炎的因素 病原体 宿主 发生肺炎的因素 病原体引起肺炎的途径 空气 血液循环 邻近感染部位蔓延 误吸 分类 一、解剖分类 （一）大叶性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变，经肺泡间 孔（Cohn孔）向其他肺泡扩延，致使 肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生 炎变。 典型者表现为肺实质炎变，通常并不 累及支气管。 分类 分类 致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌、 结核菌及部分革兰染色阴性杆菌亦可 能引起肺段或肺叶的整个炎症。 由金黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌 所致肺炎常呈坏死性改变，且易形成 空洞。 （二）小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管 、终末细支气管及肺泡的炎症，多继 发于其他疾病，如支气管炎、支气管 扩张、上呼吸道病毒感染，以及长期 卧床的危重患者。 分类 分类 其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、 腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体 等。支气管腔内有分泌物，故常可 闻及湿罗音，无实变的体征与X线 征象。 因下叶常受累，X线显示为沿肺纹 理分布的不规则斑片状阴影，边缘 密度浅而模糊。 （三）间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌或病 毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢 性支气管炎。 分类 分类 累及支气管壁及支气管周围，有肺泡 壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间 质，故呼吸道症状较轻，异常体征较 少。 X线通常表现为一侧或 双侧肺下部的不规则 条索状阴影，从肺门 向外伸展，可呈网状， （一）细菌性肺炎 病因分类 1需氧革兰染色阳性球菌 如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、 金黄色葡萄球菌、 甲型溶血性链球菌等。 分类 2需氧革兰染色阴性菌 如肺炎克雷白杆菌、 流感嗜血杆菌、 绿脓杆菌、肠杆菌属、 大肠埃希菌、 变形杆菌等。 分类 3厌氧杆菌 如棒状杆菌、 梭形杆菌等。 分类 （二）病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病 毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱 疹病毒、SARS冠状病毒、禽流感病毒等 。 分类 （三）支原体、衣原体肺炎 肺炎支原体、鹦鹉热衣原体 分类 （四）真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 分类 （五）其他病原体所致肺炎 如立克次体（如Q热立克次体）、弓形体 （如鼠弓形体）、原虫（如卡氏肺孢 子虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫 、肺血吸虫）等。 机体免疫功能低下者（如艾滋病患者 ）易伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟 型分枝杆菌、结核菌、弓形体等感染 。 细菌性肺炎 病原菌的变迁 细菌性肺炎是最常见的肺炎，约占肺炎的80。 本世纪30年代前，90以上的细菌性肺炎均 由肺炎球菌所致 近20年来，肺炎球菌的比例不断下降，而革 兰阴性杆菌如肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等 感染所致肺炎的比例却不断增加，且新的病 原菌（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加 。 此种情况，与细菌性肺炎的发生环境改变亦有关 。 （六）物理化学及过敏因素亦可引起肺炎 放射 放射线可损伤肺组织，表现为炎性反 应，接受剂量愈大，放射性肺炎程度 愈严重，进一步可发展为肺广泛纤维 化。 吸入 吸入化学物质，如刺激性气体与液体 ，可直接损害肺及支气管，严重的化 学性肺炎可发生呼吸衰竭或急性呼吸 窘迫综合征。 过敏性 机体对某些过敏原（外界侵入的、感 染性的或自身免疫性的）发生变态反 应或异常免疫反应，肺部形成嗜酸性 粒细胞浸润症，表现为斑片、云雾状 散在或游走性病灶，血嗜酸性粒细胞 增多，轻重不一的呼吸系统症状。 患病环境分类 三、患病环境分类 社区获得肺炎（院外肺炎） 医院内获得性肺炎 社区获得性肺炎 community acquired pneumonia 呼吸道症状 发热 体征 WBC10109 /L或30次/分、脉搏 120次/分、血压 20109 /L 或30次/分 3、氧合指数300、机械通气 4、血压90/60mmHg 5、胸片 6、肾功 少尿、透析治疗 确立病原学诊断 正确诊断是合理选用抗菌药物的先决条件 。 要使抗菌药物有针对性地作用于敏感致病 菌，达到安全、有效的治疗，减少耐药 性出现，就必须采取各种可靠手段取得 病原学依据。 尽量争取在抗菌治疗之前或更改抗生素之 前留取标本作细菌培养及药敏试验。 诊断程序 （一）痰 每个低倍视野内中性粒细胞大于25 个，鳞状上皮细胞少于10个，或两 者比例大于2.5：1时可认为是合格 标本。 诊断程序 （二）防污染技术获取标本 有经纤维支气管镜保护性标本刷（ PSB）采样 经纤维支气管镜防污染支气管肺泡 灌洗（PBAL） 环甲膜穿刺吸引（TTA） 经皮细针抽吸（PFNA) 诊断程序 （三）血和胸腔积液培养 治疗 抗感染治疗 对症治疗 支持治疗 细菌性感染经验性治疗 定 义 经验治疗是指在抗感染治疗的初期，由于 缺乏病原学的依据，临床医生为了缩 短疗程，改善预后， 在没有明确致病 菌种类和药敏结果的情况下，根据病 史、症状、体征以确定感染部位和感 染性质等，来制定用药方案，谓之经 验治疗。 经验治疗的原则 经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定 的原则： 1.病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意 用抗生素。 2.严格按照适应证选药。 3.足量的药物，足够的疗程。 经验治疗的原则 4.应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发 生过敏反应和耐药菌的产生。 5.应严格掌握预防用药的适应证（ 术前预 防用药等）。 6要注意肝肾功能损害时抗菌药的选择。对 肾有毒性的药物，宜避免使用。对肾 功能无损害或损害不大的药物在一般 情况下，可按常规给药，但要求肝功 能必须正常。 经验治疗在临床上的应用 1、 根据患者的详细病史、流行病学、感染症 状和体征推测可能引起感染的病原菌及 感染的诊断，并尽早给于有效的抗感染 药物治疗。临床上很多细菌性疾病系由 固定种属所引起，例如丹毒、猩红热、 立克次体病、伤寒、布鲁菌病、炭疽和 鼠疫等，确立临床诊断后即可获知其病 原，且这些病原微生物对某些抗菌药物 常具相当敏感性。 经验治疗在临床上的应用 2、肺炎的致病微生物常不易明确获知。院 外获得感染者特别是儿童及青壮年， 其病原菌主要为肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌和卡他莫拉菌等；院内发生者 则肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿 假单胞菌等占较大比例。 社区获得性肺炎的病原菌中，革兰阳性球菌约占60% ，其中肺炎链球菌最常见，约占60%，其次为 化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌；革兰阴性杆 菌约占30%，其余为支原体、真菌感染。 医院获得性肺炎：革兰阴性杆菌约占60%，革兰阳性 球菌约占20%30%，真菌感染有明显上升趋势 。 HAP主要由革兰阴性杆菌及金葡菌所致，包括克雷伯 菌属、肠杆菌属、大肠杆菌、变形杆菌属、沙 雷菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动 杆菌及流感杆菌等革兰阴性杆菌，金葡菌、军 团菌、厌氧菌及真菌等。其中前4位病原菌为 铜绿假单胞菌、金葡菌、肠杆菌属（阴沟杆菌 、产气杆菌等）及克雷伯菌属。 社区获得性肺炎的经验治疗原则 1、尽早开始抗菌药物经验治疗，根据常见 病原菌的有效抗菌药物给予治疗，住 院治疗患者，入院后应立即留取痰标 本， 做痰涂片及培养、药敏试验，待结果出 来后再进行调整。 2、对老年或重症社区获得性肺炎可联合使 用大环内酯类抗生素和-内酰胺类抗 生素。 肺炎球菌性肺炎（大叶肺炎） 肺炎链球菌感染所致 肺炎球菌为G+球菌，上呼吸道正常菌群 ，常成对成链排列。菌体外有荚膜，具有特 异抗原性，其毒力大小与荚膜中含有高分子 的多糖体结构及含量有关，对组织有侵袭作 用。此菌在干燥痰中可存活数月，太阳直射 1h或加热5210 分即灭 病 因 发 病 机 理 上呼吸道病毒感染 呼吸道防御功能受损 吸入下呼吸道（肺泡内繁殖） 肺泡壁水肿，WBC、RBC渗出 经过cohn氏孔向肺的中央部分扩散 蔓及肺段或整个肺叶（累及胸膜） 充血期 病 理 改 变 红肝期 病 理 改 变 灰肝期 病 理 改 变 消散期 病 理 改 变 临 床 表 现 诱因 淋雨、受惊、疲劳、醉酒、精神刺激 、上呼吸道病毒感染 起病 急骤 症状 寒颤：畏寒、发热，50% 高热：T 3940，弛张热，也可稽 留热，下午、晚上 l胸痛：放射至肩部、上腹部，咳嗽、呼 吸时加剧 l吐铁锈色痰：咳嗽、痰少、血丝或 呈铁锈色 l其他伴随症状：酸痛、纳差乏力、恶心、呕吐 ,偶有腹痛、腹泻 症 状 体 征 l热病容：皮肤干燥，口周、鼻周单纯性疹 l稍重者：有气急、紫绀 l肺部早期可无明显体症肺实变期 l叩浊、BS l语颤 l管样呼吸音 l消散期可闻及湿罗音 辅 助 检 查 1、血象：WBC，23万/L，N80%， 核左移 2、血培养： 3、涂片痰培养：G+成对成链状排列的球菌，大 量中性粒细胞。培养24小时可确定病原菌 4、聚合酶链反应（PCR）及荧光标记抗体检测可 提高病原学诊断率 5、X光： l早期肺纹增粗或受累肺段，肺叶变模糊 l实变期：肺部有实变阴影.肋膈角 变钝 l34周肺部病变逐渐吸收、消散 机化肺炎（少） 辅 助 检 查 肺炎链球菌肺炎 诊断与鉴别诊断 诊断：症状、肺部实变体征、X光 鉴别诊断 1、干酪性肺炎 早期临床表现与大叶肺 炎相似，低热、乏力、盗汗。抗炎治 疗效果差。X光也有肺实变，多在双肺 上叶肺尖部，消散慢，且可形成空洞 ，也可向肺内播散。痰菌（+） 鉴 别 诊 断 2、急性肺脓肿 早期相似。发展咯大量脓臭痰，量多。 经抗炎治疗后，体温慢，肺部病变吸收慢 。X光显示脓腔和液平。痰培养、金葡、克雷 白氏 杆菌、G-杆菌、厌氧菌 鉴 别 诊 断 3、其他致病菌引起的肺炎 4、肺癌伴发阻塞性肺炎 （1）中年以上，临床症状常不典型 （2）体温不高或低热 （3）咳嗽痰少，痰中带血丝 （4）抗生素治疗无效 （5）X光:肺门增宽，肺不张肺内团块影， 鉴 别 诊 断 5、肺血栓栓塞症 （1）多有静脉血栓的危险因素。如血栓性静脉 炎、心肺疾病、创伤、手术、肿瘤 （2）咯血、晕厥、呼吸困难、颈V充盈 （3）X胸片：区域性肺纹减少，肺部阴影尖端 指向肺门（楔行） （4）血气分析：低O2血症、低CO2血症 （5）CT肺A造影，放射性核素肺扫描，MRI等 鉴 别 诊 断 6、非感染性肺部浸润 排除肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺血 管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症 7、急腹症 上腹痛（下叶肺炎），应与膈下脓肿、胆囊 炎、阑尾炎、胰腺炎等相鉴别 鉴 别 诊 断 九、治 疗 一般性治疗 卧床休息，加强营养，多饮水，注意T、P 、Bp、R变化 对症 l胸痛：止痛。颅痛定，可待因15mg，阿司匹 林类慎用或不用，禁用抑制呼吸的镇静剂 l输氧：发绀，R l止咳化痰。 l补液，NS为主 l退烧，物理降温 l禁食、禁饮，胃肠减压：麻痹性肠梗阻或胃 扩张 并发症的治疗 胸腔积液：少量、中量以上抽液、送 检；治疗原发病 脓胸：切开引流 感染性休克 补充血容量 低分子右旋糖酐、糖盐水 根据尿量、血压、脉搏判断 是否需要补 充血容量 l口唇红润、四肢温暖 l脉压差30mmHg，收缩压90mmHg（ 11.9kPa） lP100次/分，尿量30ml/L,Hb正常 有条件最好测中心静脉压 l10CmH2O l 5CmH2O 重症肺炎治疗 血管活性药物的应用 多巴胺、间羟胺，250ml或100ml盐水中加 用15支。调整滴数，维持收缩压90100 mmHg （1213.33 kPa） 糖皮质激素 l应用血管活性药物同时使用 l快上快下，血压回升后减量至停，35天 l氢考100200mg，地米510mg 静滴 重症肺炎 抗感染