可弯曲支气管镜在危重病诊治中的应用课件

可弯曲支气管镜在危重 病诊治中的应用 安徽医科大学第一附属医院呼吸内科 引言引言 1 1、当患者急需建立人工气道插管进行机械通、当患者急需建立人工气道插管进行机械通 气，我们怎么办？气，我们怎么办？ 2 2、患者大咯血存在窒息前兆时，我们在干什、患者大咯血存在窒息前兆时，我们在干什 么？么？ 答案通常是：答案通常是：电话急诊请麻醉科会诊气管插电话急诊请麻醉科会诊气管插 管或耳鼻喉科气管切开管或耳鼻喉科气管切开 n n 但是，从麻醉科到呼吸科需要时间，时间但是，从麻醉科到呼吸科需要时间，时间 不等人不等人 n n 也可能麻醉科医师来了，但患者气道条件也可能麻醉科医师来了，但患者气道条件 差，难以顺利插管差，难以顺利插管 n n 最新麻醉科解决难以插管问题办法最新麻醉科解决难以插管问题办法气气 管镜引导插管管镜引导插管 n n 麻醉科医师都能将气管镜引入到危重症的麻醉科医师都能将气管镜引入到危重症的 抢救中，我们呼吸科医师最擅长于气管镜抢救中，我们呼吸科医师最擅长于气管镜 操作，当然也可以做到操作，当然也可以做到 常见呼吸危重症 n n 重症呼吸道感染重症呼吸道感染 n n 心源性或非心源性的肺水肿心源性或非心源性的肺水肿 n n 肺出血或大咯血肺出血或大咯血 n n 肺栓塞肺栓塞 n n 原发或转移性支气管肺部肿瘤原发或转移性支气管肺部肿瘤 n n 间质性肺疾病间质性肺疾病 n n 气道阻塞性疾病气道阻塞性疾病 n n 需要气管插管进行机械通气的呼吸衰竭需要气管插管进行机械通气的呼吸衰竭 n n 气管插管及机械通气并发症（气管肉芽形成、瘘）气管插管及机械通气并发症（气管肉芽形成、瘘） 我气管 镜愿意 为你服 务 可弯曲支气管镜可弯曲支气管镜 n n 是危重症领域诊断与治疗的基本工具是危重症领域诊断与治疗的基本工具 n n 能够引导行气管内插管能够引导行气管内插管 n n 床旁操作，避免运输和节省时间床旁操作，避免运输和节省时间 支气管镜在急危重病中的应用（支气管镜在急危重病中的应用（ 诊断）诊断） n n 直视下观察病灶直视下观察病灶, BAL, TBBx, BAL, TBBx n n 确定肺部感染的病因确定肺部感染的病因 n n 咯血部位的确定咯血部位的确定 n n 肺部特别是支气管内肿瘤的发现与诊断肺部特别是支气管内肿瘤的发现与诊断 n n 化学性或热灼性气管损伤的诊断化学性或热灼性气管损伤的诊断 n n 气管插管辅助（确定位置，有无损伤）气管插管辅助（确定位置，有无损伤） n n 肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断 支气管镜在急危重病中的应用（支气管镜在急危重病中的应用（ 治疗）治疗） n n 吸除重症感染患者分泌物吸除重症感染患者分泌物 n n 支气管哮喘患者祛除粘液痰栓支气管哮喘患者祛除粘液痰栓 n n 咯血后的血块堵塞的祛除咯血后的血块堵塞的祛除 n n 肺脓肿的引流肺脓肿的引流 n n 气道狭窄的重塑治疗（电凝、气道狭窄的重塑治疗（电凝、APCAPC、支架、支架 、球囊扩张等）、球囊扩张等） n n 气道内肿瘤的切除气道内肿瘤的切除 支气管镜引导低（无）支气管镜引导低（无） 压气管导管插管压气管导管插管 心肺复苏或重症呼吸衰竭心肺复苏或重症呼吸衰竭 抢救，急需紧急建立人工气道抢救，急需紧急建立人工气道 行机械通气。行机械通气。 气管插管成为当今建立人气管插管成为当今建立人 工气道首选方法。工气道首选方法。 气管插管途径的选择气管插管途径的选择 经口腔气管插管 经鼻腔气管插管 气管镜引导气管插管的历史气管镜引导气管插管的历史 19671967年年MurphyMurphy报告应用纤维胆道镜引导报告应用纤维胆道镜引导 气管插管气管插管 19721972年年TaylorTaylor报告应用纤支镜引导插入气报告应用纤支镜引导插入气 管导管管导管 插管操作步骤插管操作步骤 1.检查气管导管气囊无 漏气； 2.将气管导管套于支气 管镜外，并沿着镜子与 导管内壁间的腔隙倒入 少量消毒液体石蜡润滑； 3.同常规操作方法进镜子 至气管入口； 4.固定好支气管镜，迅速 将气管导管沿镜子导入 气管。 优点优点 1.1.插管快速、插管快速、准确准确、安全。、安全。 2.2.患者痛苦小，易于耐受。患者痛苦小，易于耐受。 3.3.可行难度大的气管插管。可行难度大的气管插管。 经验与体会经验与体会 1 1. .经鼻插管一定要注意插管深度，以防滑脱（退经鼻插管一定要注意插管深度，以防滑脱（退 镜时易带出气管插管）；（镜时易带出气管插管）；（教训教训1 1） 2 2、经口插管一定要使用可靠的咬口器，以保护、经口插管一定要使用可靠的咬口器，以保护 气管镜；（气管镜；（教训教训2 2） 3 3. .若发现鼻腔出血应及时处理，以防出血流到气若发现鼻腔出血应及时处理，以防出血流到气 管而形成血凝块堵塞气管导管（管而形成血凝块堵塞气管导管（教训教训3 3） 4 4、也可以同时插胃管，以确保胃管在食道、也可以同时插胃管，以确保胃管在食道 教训教训1 1 n n 某患者，某患者，“ “呼衰，肺性脑病，呼衰，肺性脑病，AECOPDAECOPD” ”入住入住 n n 立即给予气管镜引导下经鼻气管插管立即给予气管镜引导下经鼻气管插管 n n 插管非常顺利，镜下见到隆突，推送气管插管非常顺利，镜下见到隆突，推送气管 插管，然后退镜，固定，接呼吸机通气插管，然后退镜，固定，接呼吸机通气 n n 接下来：患者平卧、移床，牵拉到气管导接下来：患者平卧、移床，牵拉到气管导 管，立即出现喉鸣音，氧饱和度下降，立管，立即出现喉鸣音，氧饱和度下降，立 即重插管即重插管 n n 原因：患者由垫肩位该正常位，气管曲度原因：患者由垫肩位该正常位，气管曲度 改变而带出一部分气管内插管改变而带出一部分气管内插管 教训教训2 2 n n 某位，女，因某位，女，因“ “大咯血窒息大咯血窒息” ”入住入住 n n 给予经口气管插管，由于没有给予可靠的给予经口气管插管，由于没有给予可靠的 咬口器，患者潜意识里力量特别大，咬坏咬口器，患者潜意识里力量特别大，咬坏 一次性咬口器，从而咬瘪气管镜一次性咬口器，从而咬瘪气管镜 n n 建议用重复使用的高强度咬口器建议用重复使用的高强度咬口器 教训教训3 3 n n 患者，男，因为患者，男，因为“ “重症感染、呼吸困难重症感染、呼吸困难” ”入住入住 n n 给予经鼻气管插管行机械通气给予经鼻气管插管行机械通气 n n 插管过程中出现鼻出血插管过程中出现鼻出血 n n 一开始机械通气顺利，半小时后患者气道一开始机械通气顺利，半小时后患者气道 压力增高，氧饱和度下降，但百思不得其压力增高，氧饱和度下降，但百思不得其 解，遂一而再，再而三提高吸气压力解，遂一而再，再而三提高吸气压力 n n 3 3天后由于家属放弃治疗，拔出气管插管，天后由于家属放弃治疗，拔出气管插管， 见气管插管前方及侧孔血凝块堵塞管腔见气管插管前方及侧孔血凝块堵塞管腔 经支气管镜治疗肺不张经支气管镜治疗肺不张 近近2020年来，治疗性年来，治疗性BALBAL及及BLBL方法方法 已成为一项创伤小、安全有效的介入手已成为一项创伤小、安全有效的介入手 段。段。 一、经支气管镜行一、经支气管镜行BAL(BL)BAL(BL)治疗治疗 管腔堵塞管腔堵塞 ( (一一) ) 病因病因 COPDCOPD急性加重、肺炎及术后（尤其急性加重、肺炎及术后（尤其 开胸术后）所致的气道分泌物、痰栓、血开胸术后）所致的气道分泌物、痰栓、血 凝块均可造成气道堵塞。凝块均可造成气道堵塞。 ( (二二) )操作方法操作方法 1.1.按支气管镜常规操作按支气管镜常规操作 2.2.吸引痰痂、血凝块吸引痰痂、血凝块 3.3.注入注入3737生理盐水，每次生理盐水，每次20ml20ml 4.4.吸引吸引 （压力（压力100-200mmHg100-200mmHg） 5.5.配以活检钳钳夹配以活检钳钳夹 ( (三三) )经验与体会经验与体会 1 1.BAL.BAL或或BLBL对因分泌物、血凝块阻塞大气道对因分泌物、血凝块阻塞大气道 所致肺不张的治疗作用立竿见影。所致肺不张的治疗作用立竿见影。 2 2. .治疗前后常规治疗十分重要。治疗前后常规治疗十分重要。 3 3. .对于机械通气的危重患者，应连接三通装对于机械通气的危重患者，应连接三通装 置以保证通气。置以保证通气。 4.4.避免气道内注入药物避免气道内注入药物 n n 患者，因患者，因“ “脑梗塞后遗症期、肺部感染脑梗塞后遗症期、肺部感染” ”住住 EICUEICU n n 出现左肺不张，申请气管镜检查出现左肺不张，申请气管镜检查 3/24/12 3/26/12 3.26治疗后 3.26治疗前 二、咯血后肺不张的治疗二、咯血后肺不张的治疗 n咯血患者精神紧张，不敢将血咳出或患者 衰竭，无力将血咳出 n导致血凝块阻塞支气管形成急性肺不张， 发生率3% n重者阻塞大气道而引起窒息，从而导致死 亡。 操作步骤操作步骤 n n 1 1、常规气管镜插入、常规气管镜插入 n n 2 2、寻找到堵塞管口，通常为黑色血凝块堵、寻找到堵塞管口，通常为黑色血凝块堵 塞并伴有粘性分泌物，难以祛除塞并伴有粘性分泌物，难以祛除 n n 活检钳或异物钳钳夹血凝块，辅以抽吸活检钳或异物钳钳夹血凝块，辅以抽吸 经验体会 n n 一般血凝块难以清除，富有粘性及弹性一般血凝块难以清除，富有粘性及弹性 n n 可以借助异物钳或活检钳，可先伸过凝块可以借助异物钳或活检钳，可先伸过凝块 至远端气道，然后张开活检钳，然后向外至远端气道，然后张开活检钳，然后向外 退活检钳，拉出血凝块退活检钳，拉出血凝块 n n 适当给予适量生理盐水予以抽吸适当给予适量生理盐水予以抽吸 n n 一定要准备大咯血的抢救措施，有可能再一定要准备大咯血的抢救措施，有可能再 次咯血次咯血 咯血后肺不张治疗前后咯血后肺不张治疗前后 前前 后后 三、经支气管镜治疗重症哮喘三、经支气管镜治疗重症哮喘 Ramirez Ramirez、ObenourObenour、HelmHelm等众多等众多 学者应用学者应用BALBAL法清除粘液痰栓，结果重症哮法清除粘液痰栓，结果重症哮 喘症状明显改善。喘症状明显改善。 MillmanMillman等报道等报道200200例重症哮喘常规治例重症哮喘常规治 疗不佳，采用疗不佳，采用BALBAL治疗，病情缓解。治疗，病情缓解。 （一）治疗机制（一）治疗机制 肺不张肺不张 感染加重感染加重 哮喘持续发作哮喘持续发作 粘液腺分泌粘液腺分泌张口呼吸 张口呼吸 大量出汗大量出汗 失水失水 痰液干涸痰液干涸 阻塞气道阻塞气道 药物治疗难以控制药物治疗难以控制 ( (二二) )适应证适应证 1. 1.哮喘重度发作，抗炎及解痉药治疗效哮喘重度发作，抗炎及解痉药治疗效 果不佳。果不佳。 2.2.预计有大量粘液痰栓阻塞者。预计有大量粘液痰栓阻塞者。 3.3.胸片示肺部感染严重，合并有多量胸片示肺部感染严重，合并有多量 痰液阻塞及肺不张者。痰液阻塞及肺不张者。 ( (三三) )操作方法操作方法 1. 1.生命体征的监护。生命体征的监护。 2.2.静滴氨茶碱、甲强龙。静滴氨茶碱、甲强龙。 3.3.机械通气（机械通气（100100氧浓度）。氧浓度）。 4.4.吸尽气道分泌物，吸尽气道分泌物，3737生理盐水灌洗生理盐水灌洗 ，每次，每次25ml25ml50ml50ml，总量，总量200ml200ml300ml300ml ，左右两肺可分次进行。，左右两肺可分次进行。 四、气管支气管内肿瘤堵塞四、气管支气管内肿瘤堵塞 n n 良性肿瘤引起气管支气管内堵塞，一般较良性肿瘤引起气管支气管内堵塞，一般较 少导致严重病情变化，但在合并感染的情少导致严重病情变化，但在合并感染的情 况下会出现急性呼吸困难况下会出现急性呼吸困难 n n 恶性肿瘤生长迅速，导致呼吸困难恶性肿瘤生长迅速，导致呼吸困难 恶性肿瘤的治疗恶性肿瘤的治疗 n n 经支气管镜介导的腔内热烧灼治疗经支气管镜介导的腔内热烧灼治疗 n n 经支气管镜介导的腔内冷冻治疗经支气管镜介导的腔内冷冻治疗 n n 气道内光动力治疗气道内光动力治疗 n n 气道腔内近距离放射治疗气道腔内近距离放射治疗 n n 气道内支架植入术气道内支架植入术 n n n n 患者，男，患者，男，6868岁岁 n n 渐进性胸闷渐进性胸闷3 3月，加重月，加重2 2小时小时 n n 查体：急性病容，张口呼吸双肺吸气相哮查体：急性病容，张口呼吸双肺吸气相哮 鸣音鸣音 血气分析血气分析 PHPH：7.5407.540 PaO2:23mmHgPaO2:23mmHg PaCO2PaCO2：28.8mmHg28.8mmHg 患者患者 病情危重病情危重 医生 怎么办 n n 1 1、向患者沟通病情、向患者沟通病情 n n 2 2、仔细阅读胸部、仔细阅读胸部CTCT n n 3 3、准备好抢救措施、准备好抢救措施 n n 4 4、急诊气管镜、急诊气管镜 支气管镜下表现支气管镜下表现 n n 治疗后：患者呼吸困难立即缓解治疗后：患者呼吸困难立即缓解 n n 术前指端血氧饱和度：术前指端血氧饱和度：70-83%70-83% n n 术后指端血氧饱和度：术后指端血氧饱和度：95-98%95-98% 教训体会教训体会 n n 介入呼吸病风险较大（有时吃力不讨好）介入呼吸病风险较大（有时吃力不讨好） n n 沟通非常重要沟通非常重要 n n 同时需要多学科协作同时需要多学科协作 n n 气管较大肿瘤容易造成窒息气管较大肿瘤容易造成窒息 n n 气管内肿瘤可以切除气管内肿瘤可以切除 n n 气管外压性狭窄怎么办？气管外压性狭窄怎么办？ 气管镜介导支架置入解除肿瘤造成气管镜介导支架置入解除肿瘤造成 的外压性梗阻的外压性梗阻 n n 患者，男，患者，男，4343岁，岁，1.241.24日入住（临近春节）日入住（临近春节） n n 因诊断因诊断“ “右肺腺癌右肺腺癌9 9月，突发呼吸困难月，突发呼吸困难4 4小时小时” ” n n 查体：双肺可闻及痰鸣音及干啰音查体：双肺可闻及痰鸣音及干啰音 n n 患者呼吸困难明显，病情危重患者呼吸困难明显，病情危重 n n 本院职工家属本院职工家属 n n 决定决定置入气管支架置入气管支架 术前准备术前准备 n n 血尿便常规、血尿便常规、心电图、血心电图、血K K n n 为常规检查，不可忽视、胸部平片为常规检查，不可忽视、胸部平片 n n CTCT及及3D3D气管镜气管镜 n n 应作为必备检查应作为必备检查 n n 禁食：禁食：8 8小时以上小时以上 n n 麻醉师配合：精神紧张者需要全麻麻醉师配合：精神紧张者需要全麻 n n 吸氧、吸引设备：必备吸氧、吸引设备：必备 释放过程释放过程 n n 确定气管腔内狭窄的位置确定气管腔内狭窄的位置 n n 将导丝插入支架推送器内并露头，连同导丝与支将导丝插入支架推送器内并露头，连同导丝与支 架推送器一起送入架推送器一起送入 n n 在导丝导引下，将支架送至气管或支气管狭窄处在导丝导引下，将支架送至气管或支气管狭窄处 n n 定位准确后，快速释放支架定位准确后，快速释放支架 n n 术后患者呼吸困难缓解术后患者呼吸困难缓解 n n 全家过个团圆年全家过个团圆年 教训体会教训体会 n n 快速、准确是气管支架成功的关键快速、准确是气管支架成功的关键 n n 准确定位，支架一定要完全覆盖狭窄段，两端准确定位，支架一定要完全覆盖狭窄段，两端 应超出狭窄端应超出狭窄端5-10mm 5-10mm n n 尽量不使用球囊扩张，如必须时应适度，避免尽量不使用球囊扩张，如必须时应适度，避免 撕裂撕裂 n n 退回推送器退回推送器时要缓慢，注意避免带回支架时要缓慢，注意避免带回支架 支气管镜在重症呼吸道支气管镜在重症呼吸道 感染诊治中的作用感染诊治中的作用 1.1.感染是呼衰的诱因，是导致呼衰机械通感染是呼衰的诱因，是导致呼衰机械通 气患者治疗失败的重要原因之一。气患者治疗失败的重要原因之一。 2.2.机械通气患者肺部感染的控制，除应用机械通气患者肺部感染的控制，除应用 有效抗生素等外，更重要的是加强呼吸道分泌有效抗生素等外，更重要的是加强呼吸道分泌 物的引流物的引流。 （一）治疗机制（一）治疗机制 ( (二二) )气管镜吸痰的必要性气管镜吸痰的必要性 1 1. .吸痰更到位吸痰更到位 气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。 气道分泌物多聚集在外周。气道分泌物多聚集在外周。 声门下气囊上滞留的分泌物。声门下气囊上滞留的分泌物。 2. 2.减少减少VAPVAP发生发生 3 3. .留取合格的标本留取合格的标本进行病原学诊断。进行病原学诊断。 可控式痰液收集器可控式痰液收集器 （三）治疗中应注意的几个问题（三）治疗中应注意的几个问题 1. 1.操作方法（同前），严密监护。操作方法（同前），严密监护。 2.2.支气管镜导入部选用大操作孔道。支气管镜导入部选用大操作孔道。 3.3.尽量采用三通接头。尽量采用三通接头。 4.4.治疗前混氧浓度治疗前混氧浓度100100，潮气量增加，潮气量增加 3030。 5.5.操作应快速、准确，时间操作应快速、准确，时间22分钟。分钟。 n n 患者，女，患者，女，4343岁岁 n n 因因“ “咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰1 1月，呼吸困难月，呼吸困难2 2天天” ”入住入住 n n 胸部胸部CTCT：双肺弥漫性病变：双肺弥漫性病变 n n 反复痰培养（反复痰培养（- -），血氧：），血氧：80%80%，多种抗生素治疗，多种抗生素治疗 无效无效 n n 在家属同意下，气管镜取痰在家属同意下，气管镜取痰 n n 痰培养：毛霉菌痰培养：毛霉菌 n n 立即调整抗生素，给予二性霉素立即调整抗生素，给予二性霉素B B治疗，病情渐缓治疗，病情渐缓 解后出院解后出院 气道内超声技术在危重症 中应用 气道内超声（气道内超声（Endobronchial Endobronchial Ultrasound EBUSUltrasound EBUS） 是将超声探头通过纤维支气管镜进入气道是将超声探头通过纤维支气管镜进入气道 进行探查弥补了其他方法对气管支气管进行探查弥补了其他方法对气管支气管 壁、气管支气管旁和纵隔结构成像模糊壁、气管支气管旁和纵隔结构成像模糊 的不足，能够对支气管壁和邻近约的不足，能够对支气管壁和邻近约4 4厘米厘米 范围内的组织结构（包括纵隔）进行高范围内的组织结构（包括纵隔）进行高 清晰度成像。清晰度成像。 气道内超声 n n 超声探头进入气道内。超声探头进入气道内。 更接近病变，缩短声路更接近病变，缩短声路 而降低声衰减，故可采而降低声衰减，故可采 用高频技术，明显提高用高频技术，明显提高 图象分辨力，发现细小图象分辨力，发现细小 病灶。这些性能在常规病灶。这些性能在常规 超声检查中是无法达到超声检查中是无法达到 的。的。 n n 由于气道内超声技术上由于气道内超声技术上 的问题远比其它器官复的问题远比其它器官复 杂。近年气道内超声才杂。近年气道内超声才 开始应用于临床。开始应用于临床。 气道内超声常用适应征气道内超声常用适应征 n n 肺门和纵隔肿物或肿大淋巴结有待确肺门和纵隔肿物或肿大淋巴结有待确 诊或进行肺癌分期（诊或进行肺癌分期（EBUS-TBNAEBUS-TBNA） 新进展新进展 n n 20042004年年YasufukuYasufuku报道采用整合了凸阵探头和报道采用整合了凸阵探头和 独立工作通道的新型气道内超声探头进行独立工作通道的新型气道内超声探头进行 实时气道内采用多普勒超声区别血管实时气道内采用多普勒超声区别血管 n n 于是用于：于是用于：判别是否是判别是否是1 1、肺栓塞，、肺栓塞，2 2、肿瘤、肿瘤 是否侵润血管是否侵润血管 经超声诊断肺癌侵犯主动脉经超声诊断肺癌侵犯主动脉 n n CTACTA显示肿瘤与主动脉接显示肿瘤与主动脉接 触长度为触长度为5cm5cm，但无清晰，但无清晰 示主动脉壁结构是否被侵示主动脉壁结构是否被侵 犯。超声犯。超声B B显示动脉壁与显示动脉壁与 纵隔胸膜仍然是完整的，纵隔胸膜仍然是完整的， 分期为分期为T2T2。 n n 图图C C所示：左肺上叶有增所示：左肺上叶有增 强的病灶区与主动脉弓、强的病灶区与主