压疮预防和伤口处理课件

压疮预防与伤口处理新概念 提 纲 压疮的定义与分期 压疮的病因 压疮预防 压疮处理的新理念 、压疮的定义与分期 什么 是压 疮？ 2007NPUAP压疮的新定义 National Pressure ulcer Advisory Panel (美国)国家压疮咨询小组 由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪 切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。 NPUAP1998压疮分期 （分四期） n淤血红润期 n炎性浸润期 n浅度溃疡期 n坏死溃疡期 压疮分期 2007年NPUAP分四期，增加了两种不确定 的类型 可疑的深部组织损伤 阶段 阶段 阶段 阶段 难以分期的损害 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤 完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充 血的水泡。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有 疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷 。 可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。 可疑的深部组织损伤 患者照片 阶段 在骨隆突处的皮肤完整伴有 压之不退色的局限性红斑。受 损部位与周围相邻组织比较， 有疼痛、硬块表面变软、发热 或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能 难以鉴别可表明“处于危险状态”。 阶段 部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床 无腐肉 也可能表现为一个完整的或 破裂的血清性水疱 阶段 全程组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 阶段 全程组织缺失 伴有骨、肌腱、肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行和隧道 可能扩展到肌肉和或支持结构（例如筋膜 、肌腱或关节囊） 难以分期的损害 全程组织缺失 溃疡底部有腐肉覆 盖（黄色、黄褐色、 灰色、绿色、或褐 色）或者伤口床有 焦痂附着（碳色、 褐色、黑色）。 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的 底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 .压疮的危险因素 内源性因素 外源性因素 其他因素 活动力受损、营养不良、老年人、合 并症 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 外源性因素1.压力 垂直压力被认为是引起压疮最主要的原因，并与持续时间有 关系，低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压 迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmhg,最长承受时间为 2h。当组织承受的压力超过毛细血管压力后，导致血供受阻 甚至血流中断，造成缺血性坏死。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出 的周围。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变性坏死。 外源性因素2.剪切力 引起压疮的第2位原因.是指不同部位或层次的组织发生不 同方向运动时产生的一种力，其作用于深层，引起组织的 相对移位，能切断较大区域的血液供应，因此比垂直方向 的压力更具危害。 当皮肤固定而皮下组织移动时，可发生剪切伤。 有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深 部组织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤 扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。 剪切力发生的时机和危害 剪切力是垂直力大于平行力共同作用于皮肤，引 起深部组织损害。剪切力常发生于床头抬高时个 体向下滑动的过程中。 当体表组织固定时，附着于骨的组织被移向某个 方向，导致深部组织损害。 外源性因素3.摩擦力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏 感性。 可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢 并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦 力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、 拉病人均产生较大摩擦力。 压疮的三力作用 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 皮肤缺血性 造成损害 损伤深 层的皮 肤 损伤表皮 外源性因素4.潮湿 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量 渗液等。 Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性 比干燥皮肤高5倍。 过度潮湿会引起皮肤浸渍，导致皮肤松软，弹性 降低，更容易受到剪切力和摩擦力所伤。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性 ，对皮肤的刺激性和危害性更大。 内源性危险因素 活动力受损 营养不良 老年和衰老 合并症 内源性危险因素1.活动力受损 活动减少是发生压疮的重要因素。 引起的原因是精神、体力或先天性技能障 碍，如丧失活动能力或活动受限。 常见疾病有：脑血管意外、脊髓损伤、周 血管疾病、进展性神经功能失调（如多发 性硬化症）、疼痛、骨折后、手术、昏迷 或镇静等。 内源性危险因素2.营养状况 好的营养状况有利于组织健康和预防压疮 营养状况不良（低质量的食物摄入、体重减轻、 三头肌皮褶厚度降低、血清白蛋白降低、血红蛋 白和总淋巴细胞计数减少）可使人非常容易发生 压疮 内源性危险因素3.老年人 研究发现发生压疮病人78%超过60岁 皮肤弹性差 皮肤血流下降 皮肤PH改变 皮下脂肪减少 皮肤肿胀、毛细血管再灌注时间延长、营 养不良、反应迟钝都可能是老年病人发生 压疮的危险因素 内源性危险因素4.合并症 糖尿病 抑郁症或心理疾病 血管炎或其他胶原疾病 免疫缺陷或使用糖皮质激素 充血性心理衰竭 终末期肾病 阻塞性肺病 恶性肿瘤 痴呆 其他因素 吸烟是一个潜在的危险因子 葡萄糖水平和白细胞计数的增高 疾病的严重程度 皮肤干燥 体温升高 压疮好发于什么时间 在治疗性医院中，压疮常发生于住院后的最初2 周 ICU病人压疮发生于住入ICU72小时内 15%的老年病人压疮发生于住院第1周内 重症儿童在入院第1天发生压疮 长期护理机构压疮发生在入院后的最初4周内 压疮的好发部位 压疮的好发部位 压疮的好发部位 、压疮预防 压疮危险评估 压疮的预防策略 压疮的危险因素评估 正确评估患者的风险是预防压疮的关键。对发生 压疮的因素作定性、定量的分析，对高危患者重 点预防。 如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为 存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生 压疮；采取措施的只有38.2%会发生压疮。 Hibbs：已发生的压疮中95%是可以预防的，而 5%则属于不可避免的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） 是简便的最具预测能力的方法。 压疮危险因素评估量表（RAS）的应用 Braden 评分表 Norton 评分表 Waterlow 评分表 Gosnell 评分表 Braden Scale评分简表 项目1分2分3分4分 感觉完全受限非常受限轻度受限未受限 潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿 活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走 移动力完全无法行 动 严重受限轻度受限未受限 营养非常差可能不足足够非常好 摩擦力和剪 切力 有问题有潜在问题无明显问题 分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。目前应用最广泛的。 Braden评分表（1988年） Gosnell 评估表 分数4321 心智 状态 警觉冷漠混淆木僵 昏迷 失禁完全 掌控 经常 可控 制 偶尔 可控 制 完全 无法 控制 移动 能力 完全 不受 限制 轻微 受限 大部 分受 限 无法 移动 活动 能力 可自 行步 行 需要 协助 轮椅 行动 安全 卧床 营养 状况 良好普通差 分数1234 皮肤状 况 中重度 水肿 轻微水 肿 皮肤干 燥，脱 水 弹性好 ，湿、 温度正 常 营养极差 差稍差营养好 体温 38.3 37.9- 38.3 37.3- 37.8 36.7- 37.2 药物三类药 剂均用 使用药 剂之二 使用药 剂之一 未使用 镇痛剂 、镇静 剂或类 固醇制 剂 评分16分易发生压伤，必需填写压伤评估表 压疮预防策略 降低压疮发生的危险 管理失禁 补充营养 病人/照顾者教育 压疮预防策略1.降低压疮发生的危险 减少摩擦和剪切力 （润滑剂、透明膜或水胶体敷料可降低摩擦伤） 减少或消除来自管道、氧气面罩、导尿管、颈围 、石膏托等医疗装置的压力（采用水胶体敷料或 透明膜能预防皮肤损伤） 降低压疮发生的危险1.如何避免剪切力 当床头抬高50到60度时会发生剪切力，床头抬高不能超 过30度，以免发生剪切力。 翻身时，避免病人在床上90度侧卧位压迫股骨大转子的 体位，而应使用30度倾斜体位，使接触压力被转移到压 疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高 3.5倍的压力。 头抬高勿超过30度翻身侧卧倾斜30度 降低压疮发生的危险2.减少受压 为卧床和坐轮椅制定翻身时间表 使用弹性泡沫床垫每4H翻身1次与不用减压 垫每2H翻身1次均能降低压疮发生 翻身频率应根据个体的活动能力、移动能 力和整体健康状况而确定 在骨突表面如膝部可垫软枕或软垫 急性脊髓损伤者由于有微血管功能障碍需 要比2H更频繁的翻身 降低压疮发生的危险3.坐轮椅者的减压 坐骨结节有压疮者应限制坐 轮椅时间并使用椅垫（气垫或 凝胶垫），限制坐轮椅时间每 天3次，每次少于60MIN 处于压疮危险者坐轮椅每次 不能长于2H，每15MIN就变换 一次体位，向前倾斜体位是最 有效的减压技术 轮椅坐姿 降低压疮发生的危险4.足跟部位减压 足跟保护装置应该使足跟完全悬空 腓肠肌下垫枕头或泡沫能减轻足跟压力 建议上下肢使用圈状减压装置 脚后跟减压姿势足踝与足跟减压装置 降低压疮发生的危险5全身减压 （使用减压床垫） 标准床垫使用后压力最高100mmHg 泡沫床垫、凝胶垫、气垫压力均低于标准垫 有压疮危险者应使用经过评价可降低压力的泡沫 床垫或充满低压空气的床。愈稠密、愈厚（大于 10CM）的泡沫垫可降低30%的压力。 Maklebust(1991),AHCPR(1994)： u 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 u 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。 预防压力的误区 压疮预防策略2.管理失禁 失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的一个危 险因素 每次污染后用中性温和地清洗皮肤 用袋子收集大小便 使用皮肤保护膜、膏体保护皮肤 压疮预防策略3.补充营养 有压疮危险或压疮的病人每日每公斤体重最少补 充30-35Kal热量，1.25g-1.5g每日每公斤蛋白质， 每日每Kal热量补充1ml水 压疮预防策略4.病人/照顾者教育 遵从合适的皮肤护理方案 保持皮肤清洁 使用中性肥皂和温水 给干燥的皮肤保湿 使用恰当的方法降低摩擦和剪切力 卧床或坐轮椅者使用减压垫或减压装置 监测体重、进食量、大小便次数等 、压疮处理的新理念 伤口湿性愈合理论概念 是指运用敷料和（或）药液保持伤口湿润，给伤 口提供一湿润、低氧、微酸、洁净的愈合环境， 加速上皮细胞的移行，从而促进伤口愈合。该理 论最早于1962年由Winter博士提出。 湿性愈合理论基本原理 无痂皮形成 湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和 内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机 械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜 的环境。 保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的 活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进 多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白 细胞繁殖及发挥功能 现代敷料的种类 透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等 水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱 肤、德湿可等 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 亲水性纤维：如爱康肤 银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等 岛状敷料 油纱敷料 传统的伤口处理方式 消毒清洁，自然愈合 伤口变干，伤口愈合时间长 可疑的深部组织损伤 谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。 1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使 表皮软化，自溶性清创。 3.密切观察伤口变化。 期压疮的处理建议 整体减压 局部保护 Braden计分并上报 预防其他部位 压疮 动态观察效果 根据结果调整措施 期压疮的敷料选用 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜 1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。 期压疮的处理建议 Braden计分并上报 查找高危因素和影响愈合因素 减压措施和班班交接 生理盐水清洗伤口 碘伏消毒周围皮肤 红色伤口选择有泡沫敷料 黄色伤口选择自溶清创，转红后用泡沫敷 料 期压疮的敷料选用 1.未破的小水疱（直径小 于5mm） 2.大水疱（直径大于5mm ） 3.真皮层受损，渗液多的 4.小溃疡 期压疮的处理建议 Braden计分并上报 查找高危因素和影响愈合因素 减压措施和班班交接 专业人员处理伤口 评估测量 清创：自溶与CSWD（保守性锐器清创）相结合 根据渗液量和伤口颜色选择敷料 动态调整至愈合 期压疮的处理建议 评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、 气味 选择清洗溶液和方法 选择清创方法：自溶清创、CSWD、联合 清创 选择敷料和正确使用、评价调整 监测营养指标、改善营养 准备伤口床，必要时转外科 -期压疮的敷