关于重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征诊治的一些思考课件

2017/3/61 中南大学湘雅三医院普外科 余 枭 教授 关于重症急性胰腺炎合并腹腔间 隔室综合征诊治的一些思考 2017/3/62 重症急性胰腺炎的定义： n重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)是指急性胰腺炎发病后伴有持续的器官功能 衰竭（持续48小时以上），可累及一个或多个脏 器。占AP的5%10%，病死率高达30%50% 2017/3/63 SAP的特点: n来势凶险、疾病进展快，早期即出现一个或多个 脏器功能障碍（通常是多个），积极的非手术治 疗难以阻止其迅速发展，病死率高 2017/3/64 n腹部体征: 可见明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠 鸣音减弱或消失。可以有腹部包块，偶见腰胁部皮下淤斑 征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征） n脏器功能改变: 可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可 伴有严重的代谢功能紊乱。包括低钙血症，血钙低于 1.87mmol/L（7.5mg/dl） nCT检查: 增强CT为诊断胰腺坏死最有效方法，Balthazar CT分级在或级以上 nA-PACHE评分: 暴发性胰腺炎的评分一般均在12分以上 2017/3/65 n早期受累的主要器官有肺、肾、心、肝、脑、胃 肠道等。最近一项回顾性临床研究指出：FAP早期 发生ARDS为73.9%、ARF为64.1%、休克为55.4%、 心血管衰竭为52.2%、肝衰为51.1%、脑病为35.9% 、感染为30.4%、胃肠道出血为23.9%。同时几乎 每个FAP患者均有不同程度腹腔间隔室综合征（ ACS)发生 2017/3/66 n 根据腹腔高压/腹腔间隔室综合征(IAH/ACS)，腹腔 高压(IAH)定义为:持续或反复出现的腹腔内压力升 高12 mmHg n腹腔间隔室综合征(ACS)是指:持续性腹腔内压力 20mmHg（伴或不伴腹主动脉灌注压60mmHg），与 新发脏器功能衰竭相关 IAH可分为四级： n级：1215mmHg; n级：1620mmHg; n级：2125mmHg; n级：25mmHg. IAP分级对临床治疗具有一定的指导意义 2017/3/67 2017/3/68 SAP的治疗： 1.应强化ICU治疗:密切监测腹腔压、腹腔灌注 压（平均动脉压-腹腔压）和器官功能的变化； 适当限制液体输入，如容量过负荷，可行血液 超滤或利尿；及早应用升压药物，有利于限制 液体和维持腹腔灌注压，监测机械通气压力参 数的变化，根据IAH的变化调整参数 2017/3/69 早期液体治疗： n早期FAP液体治疗同样应遵循SAP液体补充方案： 分为容量扩充阶段和调整液体分布阶段，即先给 予250300mL/h晶体液5001000mL,积极快速补 液缓解血液浓缩、维持血流动力学稳定，然后联 合应用晶/胶体液进行容量扩充（晶：胶按2:1 ）。当血流动力学稳定、液体负平衡出现后即进 入调整液体分布阶段（晶：胶按1:1）。当SCLS改 善、SIRS消失，即已达到复苏终点 2017/3/610 液体治疗时主要观察指标： 心率：80110次/min 尿量： 0.5mL(kg.h) 平均动脉压(MAP) 65mmHg 中心静脉压(CVP): 812mmHg 红细胞比容(HCT) 30% 中心静脉血氧饱和度(ScvO2) 70% n2.非手术处理：降低空腔脏器容量，包括鼻胃管 引流，促进胃肠道动力，放置肛管减压，必要时 行内镜减压；扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低腹 壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞；同时在B超 或CT引导下进行腹腔多点微创穿刺引流，以减轻 腹腔内压力 2017/3/611 2017/3/612 典型临床病例 2017/3/613 病例一 n黄某某，男，39岁 n因腹痛、腹胀2天于2008.9.10入院 n患者于9.8晚饮酒、进食油腻食物后出现上腹胀痛 ，为持续性疼痛，向腰背部放射，无缓解，伴有 呕吐，非喷射性，为胃内容物，无咖啡色物质， 伴有肛门停止排便、排气 2017/3/614 入院体格检查： n体温：39.3 脉搏：157次/分 n呼吸：25次/分 血压：119/82mmHg n急性痛苦病容，神清合作，皮肤巩膜无黄染，心 肺（-），腹部膨隆，右上腹可见陈旧性手术疤痕 ，腹肌紧张，上腹部有深压痛无反跳痛，肝脾未 及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失 2017/3/615 辅助检查 n外院CT：重症急性胰腺炎 胆囊切除术后 脂肪肝（重度） 2017/3/616 入院诊断 n重症急性胰腺炎(暴发性） n中毒性肠麻痹 n胆囊切除术后 n脂肪肝(重度) 2017/3/617 11：30 普外科病房 19：34 ICU病房 神志模糊 心率增快 体温上升 尿量减少 2017/3/618 n体温：40.0 脉搏：170次/分 n呼吸：45次/分 血压：90/55mmHg n血氧饱和度：85% n急性重病容，神志模糊，双肺呼吸音粗糙，心律 齐，腹膨隆，右上腹可见陈旧性手术疤痕，Gre- Tuner征及Cullen征阴性，腹肌紧张，上腹部有深 压痛无反跳痛，叩诊呈鼓音，肝脾未及，移动性 浊音阴性，肠鸣音消失 入ICU体查 2017/3/619 n暴发性胰腺炎 中毒性肠麻痹 急性呼吸窘迫综合征 急性肾功能不全？ 胰性脑病？ n胆囊切除术后 n脂肪肝（重度） 入ICU诊断 2017/3/620 治疗 集束化治疗方案 n液体复苏 n胰腺休息疗法 n抗感染治疗 n改善微循环 n营养支持 2017/3/621 n血液净化治疗 间歇性日间血液滤过（12h/d） n多器官功能保护支持 ARDS 肺保护性通气策略 n腹腔内高压的处理 治疗 2017/3/622 1 2 3 灌 肠 其 它 导 泻 l 硫酸镁、石蜡油、生大黄 l 生理盐水、石蜡油、硫酸镁 l 芒硝外敷、扩肛、莫沙比利 腹腔内高压的处理 2017/3/623 治疗后反应： n患者神志转清 n心率及体温得到控制 n氧合良好 n血管活性药物逐步撤离 n尿量增加 n但肠鸣音仍未闻及，未解大便 2017/3/624 病程第一周： 心率及体温变化趋势 入ICU 9月13日 2017/3/625 9月13日 膀胱内压变化趋势 9月13日 尿量变化趋势 2017/3/626 n9月12日 膀胱内压逐步上升 7pm 29cmH2O 11am 20cmH2O 膀胱内压 2017/3/627 n增加扩肛次数 n予以新斯的明肌注 n诊断性腹穿，可抽出少量暗红色血性腹水 留置腹腔引流管引流 膀胱内压水平 仍居高不下，肠道仅少量黄色水样便在灌 肠后排出 2017/3/628 n9月13日夜： n患者膀胱内压继续上升达36cmH2O，伴心率 呼吸增快，氧饱和度下降，尿量减少 腹腔间室综合征 急诊手术：剖腹减压、临时性腹腔关闭 2017/3/629 临时性关腹： n临时性腹腔关闭（ Temporary abdominal closure ，TAC），方 法有多种多样，其原 则是维持腹壁无张力 并保持腹内脏器被完 全覆盖 三升袋 2017/3/630 尿量变化趋势 膀胱内压变化趋势 2017/3/631 n术后肠管壁由暗红色逐步转为红润，直视下可见 肠蠕动逐步增多 n9月18日行关腹手术 2017/3/632 后续病情发展情况： n9月20日：结束血滤治疗 n9月23日：胃镜下留置鼻肠管，开始肠内营养 n10月2日：脱离呼吸机治疗 n10月4日：转出ICU病房 n10月16日：出院 2017/3/633 临床病例示范二 n病例二: , 男, 48岁, 胆道手术后并发 “ 暴发性胰腺炎”患者,发病后48h左右出现继发性 心、肺、肾功能不全, 腹部压力为3035cmH2O, 符合“重症胰腺炎并发腹腔室隔综合征”诊断 2017/3/634 2017/3/635 2017/3/636 2017/3/637 2017/3/638 2017/3/639 2017/3/640 临床病例示范三 n病例三: , 男, 71岁, 突发上腹部剧烈疼 痛十余小时急诊入院。入院后确诊为“重症胰腺 炎”收住ICU,发病后13h左右出现继发性心、肺、 肾功能不全及神志改变（昏迷不醒）,腹部压力为 30cmH2O左右,符合“重症急性胰腺炎并发腹腔室 隔综合征”诊断，入院后11天手术治疗病情逐步 好转 2017/3/641 发病后第3天CT断层扫描 2017/3/642 手术后第11天CT断层扫描 2017/3/643 手术后第11天CT断层扫描 2017/3/644 术后15天ICU医师给患者进行支气管冲洗 2017/3/645 病例四 n杨女士，53岁，突发“重症急性胰腺炎”第二天 住进省内某大医院，当即收入ICU进行积极的非手 术治疗二十余天，效果不佳再次转回当地治疗(几 乎放弃治疗)，2012.6.17在当地实施手术，术后 顺利恢复健康，生命得以挽回 2017/3/646 2012.5.23当时入院CT照片 2017/3/647 2012.5.23当时入院CT照片(大量腹水) 2017/3/648 2012.6.14复查的CT照片 2017/3/649 2012.6.14复查的CT照片 2017/3/650 2012.7.4复查的CT结果(术后17d) 病例五 n陶某某，男，39岁 n因腹胀、腹痛18天入院 n18天前饭后出现腹痛，当时入住市某医院， 诊断为重症急性胰腺炎。住院期间予以气管 插管，呼吸机辅助呼吸，双侧腹腔穿刺引流 术，引流出褐色腹水。于2015-9-9转入我院 重症监护室 2017/3/651 相关检查结果变化曲线图 2017/3/652 相关检查结果变化曲线图 2017/3/653 相关检查结果变化曲线图 2017/3/654 相关检查结果变化曲线图 2017/3/655 CT结果（9.11） 2017/3/656 CT结果（9.16） 2017/3/657 CT结果（9.23） 2017/3/658 术前和术中所见: 2017/3/659 2017/3/660 SAP手术指征及时间问题： n众所周知，现在绝大多数SAP患者从早期非手术治疗中获益 ，其死亡率可控制在10%以内。但是对于SAP，尤其合并ACS 时情况就不是这样了，死亡率仍高达40%、甚或60%，无论如 何难以接受。对于这部分患者在现有治疗方案基础上是否需 要进行调整值得思考！在心底里我们也会问患者是否得到了 恰当的治疗？是否还有更好的办法可以挽救患者的生命？对 于临床上尚未怀疑患者发生腹腔感染或脓肿形成，而患者较 长时间对非手术治疗反应不佳的情况下是否该考虑手术呢？ 2017/3/661 SAP需不需要手术？如需要手术，何时手术 较为恰当？ n在SAP治疗过程中，对于胰腺坏死组织已发生感染或临床上 高度怀疑坏死组织发生感染，患者出现炎症加重的症状（如 发热、CRP180mg/mL、血象升高）、进行性腹痛、血流动 力学不稳、进行性多器官功能障碍、 CT示胰腺坏死或胰外 侵犯范围扩大，或出现气泡征，争取作CT引导下细针穿刺抽 吸（FNA）检查，抽吸物涂片找到细菌者，外科医师决策手 术并不太难。难以决策的是那些“尽管进行了最大限度的 ICU治疗、多器官功能障碍仍持续存在，患者又无明显感染 征象存在时（或有感染存在而医师判断不出），需不需要进 行手术干预？”遗憾的是目前国内外在这方面还没有一个规 范性指导意见(Guideline) 2017/3/662 我们的经验： 目前在临床实践中，对于这部分患者，我们遵循的原则是 ： 1.最大限度ICU治疗1014d、患者多器官功能障碍持续存在 无好转者，采取积极的手术干预 2.最大限度ICU治疗35d、患者多器官功能障碍不但无好转 ，且短期内迅速出现恶化者，我们也采取积极的手术干预 3.ACS是暴发性胰腺炎常见症状，在经过一系列非手术治疗 后腹部压力仍持续维持在30cmH2O以上者，也应考虑积极 手术干预 2017/3/663 n自2004.8至2015.9，基于上述指导思想，本人参 与处理此类患者共39例（院内与院外），31例成 功治愈、死亡8例，死亡率为22.5%左右。虽然死 亡率仍远高于目前一般重症急性胰腺炎患者（10% ），但较目前文献报道要低得多（2060%，平均 40%），这方面的经验值得进一步探讨和总结 2017/3/664 手术方式： n对于SAP早期（如35d以内）,原则上对胰腺出血坏死灶不 作清创手术，因为此时胰腺病变尚属早期，坏死灶尚未完 全形成，为避免造成更大的打击，手术从简、置放好”低 负压三腔引流管” 即可。而SAP晚期（如1014d以上）, 由于此时胰腺坏死灶已形成，与周边“正常胰腺组织”可 能已存在明显分界，可以考虑对坏死灶进行部分清除，同 时置放好”低负压三腔引流管”，术后持续冲洗引流 2017/3/665 手术前1224h建议CT检查，进一步 明确病变部位及腹腔内情况，特别是患者 存在腹腔感