医学甲状腺亢进病人的

甲状腺亢进危象 病人的护理查房 陆丰市人民医院ICU 吕芳蓉 甲状腺解剖学回顾 v位于第24气管软骨环前， 翼状内分泌腺体，由峡部 、两侧叶、锥体叶组成， 两层被膜（外层被膜：甲 状腺外科被膜，属气管前 筋膜；内层被膜：甲状腺 固有被膜，紧贴腺体。两 层被膜中间有疏松的结缔 组织，其内有血管、神经 啊、淋巴、甲状旁腺。手 术在此间进行） v邻近结构： v 神经： 喉返N声带运动 v 喉上 N内支感觉；外支环甲 肌，声带紧张 v 甲状旁腺：及喉返神经关 系密切（术中易损伤） 二、概念 甲状腺功能亢进最严重的并发症为甲状腺危象，多发生于甲亢 未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤、或突然停药后 ，以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重吐泻、意识障碍 等为特征的临床综合征 v甲状腺功能亢进危象，是指危及生命的甲状腺机能亢进状态， 是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧 的一组症候群。 v发病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，达20-50%,多发生于中老 年人，女性多于男性。 v多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者，近半 数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。 v本病属于中医“瘿病”发展到严重阶段的危重症范围 三、临床表现 v发热 体温39，皮肤潮红、大汗淋漓。晚期循环衰 竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。 v心血管表现 心动过速（140240次分），心律失常，脉 压差增大，部分患者可发生心衰或休克。 v胃肠道症状 食欲减退、恶心、呕吐及 腹泻。部分患者伴有 黄疸和肝功损伤。 v神经精神症状 烦躁不安、激动、定向力异常、焦虑、幻觉 ，严重者可出现谵妄和昏迷。 【体格检查】 危象前期危象期 体温3939 心率120150次分160次分 出汗多汗大汗淋漓 神志烦躁嗜睡 躁动谵妄、昏睡昏 迷 消化道症 状 食欲减少、恶心 呕吐 大便 次数增多腹泻 体重降至40 45以 下 降至40 45以下 四、实验室及其他检查 1、一般检查： n（1）白细胞：一般无变化，感染时升高。 n（2）电解质：半数以上患者血钠中度降低， 有时血镁、血磷降低。 n（3）肝功能：可有转氨酶，谷 酰转肽酶升高，胆红素升高。 n（4）心电图：大部分患者有心电图 异常。 n2、甲状腺功能检查： n（1）血清T、T增高，不 一定高于一般甲亢,由于甲状腺 激素和甲状腺激素结合球蛋白 (TBG)、甲状腺激素结合前球 蛋白（TBPA）结合减少，血清 总T、T ，反而比原来减少 ，FT、FT增高显著。 n（2）基础代谢率多在60 以上。 甲状腺危象的治疗 一、抑制甲状腺素合成 v首选丙基硫氧嘧啶（PTU），首剂600mg，后200mg po tid v或他巴唑 60 120mg/d，3 4次分服 v此疗法也可使T3浓度在24h以后下降50%，症状控制以后 改为维持剂量 v甲状腺手术后发生的危象不需使用 二、阻止甲状腺素释放 v服PTU后12h再加用复方碘溶液 v首剂3060滴，后30滴，q68h，24h后减量 v或碘化钠1g+10%GS500 1000ml静脉点滴，1 3g/d v碘化钾溶液5滴（40mg/滴），q8h v碘治疗在24h后减量，3 7d可停用，最长不过2w 三、降低周围组织对甲状腺素及儿茶酚胺的 反应 v普奈洛尔20 80mg，q4 6h po v利血平口服或肌注1 2mg/次，q4 6h v可能引起意识障碍 四、合理应用肾上腺糖皮质激素 v可的松50mg po q8h v氢化可的松 200400mg/d v地塞米松 1030mg/d，好转后减量至停用 v需注意防止二重感染 五、对症支持治疗 注意补液，降温，维持水电解质平衡，补充 能量及维生素，积极控制诱因及原发病 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生 的关键 一旦发生则急需抢救 病案学习 v护理评估 v 患者吴告，女，52岁，于2012-12-25 1点无诱因出现胸闷、心悸，伴恶心、呕 吐数次来我院急诊科就诊，经初步处理收 住内四科。 v患者既往有“甲状腺亢进症”10+年，行手 术治疗后未复查。 v入院体查：T36.1C，P174次/分 ,BP163/68mmHg。颈部见约 5手术疤 痕，急查心电图：阵发性室上性心动过速，左 室肥大伴劳损。 v2012-12-26患者出现心率、血压下降， 血压波动在9078/6040mmHg,心率波 动于6558次/分，律不齐。病情转危， 经会诊转入ICU积极治疗。 v入室后立即给予重症监护，加强补液升压 抗休克，强心抗甲亢及对症治疗。28日 中午患者出现呼吸浅慢，血氧饱和度下跌 至70%，立即给予气管插管呼吸机辅助呼 吸。神志转为昏迷，体温波动于 3739.9。 v入院后查甲状腺激素测定：三碘甲状腺原 氨酸4.607ug/L,游离T3 61.657Pmol/L,甲状腺素167.09ug/L, 游离T4138.000Pmol/L。 二、护理诊断 1、有窒息的危险：与气管插管脱出、呼吸机管道脱落、痰多不易排出有关 2、活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关 3、自我形象紊乱 与甲状腺肿大，颈部增粗有关 4、营养失调：与甲状腺素分泌过多，高代谢、甲状腺素分泌过多，高代谢、低于机体需要量 、消化不 良性腹泻及吸收差有关 5、有压疮的危险：与营养失调、长期卧床有关 6、有受伤的危险 与浸润性突眼、躁动有关 7、知识缺乏：对自身疾病认识不够对自身疾病认识不够、缺乏药物 的使用及正确的饮食方法等 v8、有体温过高的危险：有体温过高的危险：与肺部感染及出现甲亢危象有关与肺部感染及出现甲亢危象有关。 护理目标 vv1 1、保持正常的呼吸形态，呼吸道通畅、保持正常的呼吸形态，呼吸道通畅 vv2 2、体重稳定或增加、体重稳定或增加 vv3 3、皮肤完好，无压疮发生、皮肤完好，无压疮发生 vv4 4、对自身疾病有正确的认识，能积极配合治疗，有足够的、对自身疾病有正确的认识，能积极配合治疗，有足够的 信心战胜病魔信心战胜病魔 vv5 5、病人的体温保持在正常范围内、病人的体温保持在正常范围内 三、护理措施 1、病情观察： （1)、床边置心电监护定时测量病人生命体征的变化，若患者原有症状加 重，体温升高，心率增高达120次/分以上，焦虑不安、大汗淋漓、厌食 、恶心、呕吐、腹泻及严重乏力要警惕甲亢危象的发生，应立即与医生 联系。 v（2）、观察病人甲状腺肿大的程度、质地、有无压痛、结节及有无伴随 的声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难等，若出现这些压迫症状应立即通知 医生做相应的处理 v（3）、观察病人使用药物后甲状腺肿大是否逐渐减轻 v（4）、注意体重变化、神志及精神状态，记录出入量，观察甲状腺肿大 及突眼的程度 v（5）、体温过高时应及时给与物理降温，必要时遵医嘱给予解热镇痛药 降温。 2、用药护理 （1）建立并保持静脉通道通畅，必要时做深静脉穿刺。有深静脉 穿刺管时需加强护理，防止感染及脱出。 （2）、遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及副作用。定期复 查血象。如伴有发热、咽痛、皮疹等疑有粒细胞缺乏症时，须 立即停药. （3）有用多巴胺、去甲肾上腺素等升压药时需加强巡视防止液 体外渗，及时更换以防血压失衡。 （4）遵医嘱使用降心率药时，密 切观察心率的变化 v3、管道护理： v（1）、气管插管的护理，妥善固定气管插管，多吸痰，保持患者呼吸道 通畅；痰液粘稠时给予雾化稀释。 （2）、呼吸机管道的护理，加强巡视，防止管道扭曲、受压，及时清除 积水。 （3）、胃管、尿管的护理，妥善固定管道，防止脱落、反折，确保各管 道通畅，并注意胃液、尿液的量及性质。 v4、生活护理： v（1）、卧床休息，应保持环境安静，清爽、舒适、室温保持在20左右 ，保证充足的睡眠，避免强光、减少噪音。 （2）、饮食 提供或指导病人摄取高热量、高蛋白、高维生素的饮食 ，以增加抵抗力，促进机体恢复；限制纤维素和含碘食物，以免加重症 状 （3）、皮肤护理 病人皮肤湿润、多汗，每天擦澡与更衣，更换床单以 保持清洁舒适，腹泻较重者，注意保护肛周皮肤；体温过高者给予酒精 擦浴，躁动不安者应使用床栏，保护病人安全。 （4）、突眼的护理 保护眼睛，按医嘱使用药物，用红霉素眼药膏涂抹 并加强检查以防角膜溃疡造成失明。 v5、心里护理 v（1）、患者清醒时，主动与病人交谈，以平和、耐心的态度对待病人， 建立相互信任的关系；给予安慰，消除病人紧张恐惧的心里，积极配合 治疗。 v（2）、讲解本病的相关知识，让病人及其亲属了解敏感、急躁易怒等是甲亢临 床表现的一部分，