严重题脑损伤临床瑞关注的问题课件

杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院 重症医学科重症医学科 刘长文刘长文 严重颅脑损伤临床关注的问题 手術, CSF引流, 減壓 升壓劑, Colloid 腦灌流壓上升 CPP 腦部血容積減少 CBV 顱內壓下降 ICP 血管收縮 Constriction 血液黏稠度減少、 二氧化碳降低、 代 謝率減少、氧氣運 送率增加, Mannitol 。 頭抬高30度, 頸部正中位、靜脈回流增加 、 病人鎮靜、與呼吸器合作、 胸腹壓減 少。 良性循环 (Constriction cascade) 脑灌注压监测 监护脑灌注压(CPP)更为重要 脑灌注压(CPP)维持在5070mmHg是较理想的. (II) 采用补液或血管升压药使 CPP 70mmHg,临床应注 意此方法可诱发ARDS. (II) 脑灌注压(CPP)50mmHg（2003） 但避免：CPP180mmHg DBP120mmHg 缓慢降压 不低于原 血压80% 降压治疗要寻求平衡点 严重颅脑损伤降压原则 严重颅脑损伤降压原则: 不扩张静脉，不直接影响颅内压(ICP) n不升高颅内压: p尼卡地平 p拉贝洛尔 p乌拉地尔(压宁定)? n升高颅内压: p硝普钠 p硝酸甘油 继发性脑损伤几乎与低氧血症和低血压相关 Department of Pediatrics, University of Utah, Salt Lake City, Utah. Department of Neurological Surgery, University of Washington, Seattle, Washington. Department of Neurological Surgery, Weill Cornell Medical College, New York, New York. Brain Trauma Foundation, New York, New York. Carolinas Rehabilitation, Charlotte, North Carolina. Department of Neurosurgery, Emory University, Atlanta, Georgia. Department of Neurosurgery, San Francisco General Hospital, San Francisco, California. Department of Neurological Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon. Seattle Neuroscience Institute, Seattle, Washington. 0Department of Neurosurgery, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands. Department of Neurology, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio. Department of Neurosurgery, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, . Department of Neurosurgery, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York. Deparment of Neurosurgery, Elmhurst Hospital Center, Flushing, New York. Hospital Nacional Professor Alejandro Posadas, Buenos Aires, Argentina. Department of Neurosurgery, Allegheny General Hospital, Pittsburgh, Pennsylvania. 血压与氧合 Blood Pressure and Oxygenation n血压应进行监护,收缩压2011 LUND概念对白蛋白的描述 n输注洗涤的红细胞及白蛋白，以达到正常的范围（血红蛋白125 140 g /L, 血浆白蛋白 40 g /L），维持正常的血容量，以 及最佳的供氧状态。 n液体的平衡、或轻度的液体负平衡亦是治疗的一部分，可通过使 用利尿剂（如速尿0.01 0.03 mg /kg /hr iv.）或输注人血 白蛋白来达到这一治疗目的。 n输注洗涤的红细胞/白蛋白及血浆，使病人的血浆白蛋白及血红 蛋白、中心静脉压达到正常的水平,血容积正常，是进行控制性降 压治疗的先决条件. 颅脑损伤患者需要镇静可能的原因 颅脑损 伤患者 躁动； 疼痛； 吸痰； 咳嗽； 插管。 血压升高 胸腔内压升高 颈静脉回流受 阻 脑血流增加脑氧代谢率增加 缺氧 缺血性脑损害 大脑自动调节丧失，需要镇静 颅内压升高 脑血容量 镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率 降低 镇静 可改善 可 降 低 可降低 可 降 低 机械通气颅脑损伤镇静药物的选择 颅脑损伤患者剂量推荐 镇静剂单次给药持续给药 指 南 推 荐 硫酸吗啡0.010.15mg/k g 4 mg/h，按需滴定，可被纳洛酮逆转 咪达唑仑0.020.08mg/k g 24 mg/h，可被氟马西尼逆转 芬太尼2 g/kg 25 g/(kg.h) 舒芬太尼1030 g0.052 g/kg 丙泊酚0.5 mg/kg2075g/(kg.min)，5 mg/(kg.h) 镇静剂单次给药持续给药 隆 德 概 念 推 荐 芬太尼-25g/(kg.h) 硫喷妥钠2-3mg/kg0.53mg/(kg.h) 咪达唑仑-520mg/h 美托洛尔0.030.05mg /kg68 iv 相应剂量持续输注 n严重颅脑损伤当预计要短时期内意识评估,低剂量 丙泊芬持续注射可能是合理的选择. n而当预计不需要短时期内意识评估,咪达唑仑则可 能是合理的选择. n常用镇静,镇痛药物为丙泊芬,咪达唑仑,芬太尼和 吗啡. n瑞芬太尼,右美托密啶远需进一步研究. 中国医师协会神经外科分会 神经重症专家委员会共识(2013) 颅内感染的诊断标准 外科颅内感染诊断标准（Harrison标准） p 临床表现：高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征； p 脑脊液 常规： WBC1180106/L 生化：糖定量1.9mmol/L，蛋白定量 2200mg/L p 脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性 潜在性颅内感染的标准 具有颅内感染的危险因素： 颅底骨折脑脊液漏，开放性颅脑损伤，手术时间4H ，2次手术（因多发或迟发血肿） p 脑脊液： WBC（100-1000）106/L ，WBC/RBC1：500 p 脑脊液中WBC呈上升趋势： a手术3天后仍有发热（T38.6）、头痛或颈项强直等颅 内感染的症状和体征。 b手术后CSF中白细胞10106/L, 院内获得性颅内感染病原学变迁院内获得性颅内感染病原学变迁 不动杆菌颅内感染经验治疗推荐 Sulbactam: PDR、MDR不动杆菌脑室、脑膜炎治疗 pSulbactam对PDR、MDR不动杆菌脑室、脑膜炎治疗有潜在优势.对碳 氢酶素耐药不动杆菌也有效. p 总体透过血脑屏障率为1%33%.(通过率与炎症严重程度呈正比); pCSF concentrations were 0.654.50 g/mL 90 min after a 1 g sulbactam dose. p susceptible regarded as 4g/mL or less p临床建议Sulbactam 2gQ6h/IV3day , Sulbactam1gQ3h /iv 21day使 用. (Sulbactam+ampicillin or Sulbactam+cefoperazone). 中枢神经系统MRSA感染的治疗 疾病成人推荐剂量其他治疗 脑膜炎 利奈唑胺PO/IV(B)、 万古霉素IV(B)、TMP- SMX IV(C)或万古霉素 +利福平(B) CNS分流装置感染时，建议移 除装置直到CSF培养阴性(A) 脑脓肿、硬脑 膜下积脓、硬 脊膜外脓肿 外科切开引流评估(A) 海绵体或硬脑 膜静脉窦脓毒 性血栓症 感染邻近部位或脓肿切开引流 (A) Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138. ABX指南推荐（第二版） 鞘内注射指征: 对己知病原体静脉注射和矫正分流2448小时无应答 或临床情况恶化. p万古霉素520mg/day. p庆大霉素48mg,妥布霉素48mg,或阿米卡星 1550mg, p多粘菌素10mg, p两性霉素B0.1o.5mg, 高渗综合症 n脑组织脱水 n颅内负压 n脑血管机械牵拉扭曲撕裂 n颅内出血 n血渗透压400动物试验证明无一例生存 . 高钠血症与死亡率 n血钠150 159 mmol/ L 时, APACHE ( 25 5) 分, 病死率为34% ; n血钠160 mmo l/ L, 病死率95%; n高钠血症伴有意识障碍的患者病死率86%; n高钠血症伴无意识障碍的病死率17%; n原发病为中枢神经系统的患者病死率为81%; n非中枢神经系统的为16%; cerebraledema 高钠血症与临床 脑细胞缩小后复原机制 (快速适应反应) n脑细胞缩小,电解质在脑细胞内聚集,这种反应可以在 高钠血症出现后数小时内发生; n脑细胞内产生特发性有机高渗溶质,包括牛磺酸, 乙 酰天冬氨酸,胆碱等. 减少细胞内外的渗透梯度.这些有机溶质可使细 胞内容量在几日内恢复,以免细胞结构损伤. 高钠血症监别診断 尿比重推算尿渗透压: 尿渗透压=尿比重尾数x40(国外) 或尿渗透压=尿比重尾数x34(国内) 高钠血症临床处理 补充的液体需24小时平均补充,血钠每天下降3-5mmol/L较为理想 渗透性神经脱髓鞘综合征: (osmotic demyelination syndrome, ODS) n低钠时大脑间质处于低渗状态，导致细胞肿胀; n细胞将把渗透活性物质转出胞外以降低胞浆的渗透压; n血清钠升高，水将从细胞转运出去间质内，这将导致 细胞相对脱水。细胞为了减少自身皱缩，此时胶质细胞 活化Na+-K+-ATP泵（NKAT）. n 胶质细胞对能量耗竭敏感，最终通过谷氨酸毒性代谢 途径激活细胞凋亡。 颈内静脉血氧饱和度 反映脑血流/ 氧代谢的指标 nSjO2 = SaO2 -(CMRO2 /CDRO2 ) = 1-(CMRO2 /CBFxCaO2) 由此可见, SjO2 与CBF/CMRO2 比值有函数关系。通过SjO2 可反 映CBF/CMRO2 的变化。 n SjO2正常值为54% 75%, n CBF/CMRO2 比值为15 20 , 当CBF降低或CMRO 增加时 SjO2下降, CBF 不变或增加而 CMRO2 下降时 SjO2增加. 脑生理值 n脑血流: 50 ml100 g-1 / min. 灰质占 80% 白质占 20% n脑氧代谢率 3.5 ml/100g -1/min. n脑血流/ 脑氧代谢率比值 15 20. n颈内静脉血氧饱和度54% 75%. n颈内静脉血氧分压 35mmHg. 影响脑血流的生理因素 生理因素 脑血流 n二氧化碳分压增加 增加 n二氧化碳分压降低 降低 n氧分压降低 增加 n氧分压增加 不变或降低 n血液粘滞度增加 降低 n平均动脉压增加(50 -150mmHg) 不变 n颅内压或中心静脉压增加 可下降 n心输出量增加 不变 严重颅脑损伤临床处理中的关键环节 n急诊室的诊断和救治; n正确和有效的手术治疗; n有效地控制颅内高压; n预防和治疗各种并发症; n维持体内的内环境稳定； n良好的康复。 严重颅脑损伤集束化处理(2013) n保证足够的氧供(PaO270mmHg)，机械通气维持PaCO2 3438mmHg,可使用短暂的过度通气（2min）以快速降低过高的 ICP。 n足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白 蛋白接近40g/L；维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内 环境稳定。 n病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。 n避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（T在3637度左右）。 n主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为 1520Kcal/kg/24小时）； n避免高血糖，控制血糖在57.5 mmol/L； n避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。 n头位抬高3045度，头部处于中立位。 给予抗生素预防感染 n经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：给予二 代或三代头孢，罗氏芬（头孢曲松）2.0 qd或特治 星4.5q8h。 n当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检 查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感 抗生素。 控制脑水肿 n1受体拮抗剂美托洛尔（倍它乐克）0.030.05mg/kg iv q68h，25100mg po bid+中枢性的2激动剂可乐定 0.30.8ug/kg iv q46h。 n控制目标：成年人维持CPP在6070mmHg。 n小剂量的前列环素（凯时 0.40.8 ng/kg/min）可改善局部的 微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用 n颅内压20mmHg，适当给予20%甘露醇100ml iv gtt q6h。 充分镇静与应激性溃疡预防 n早期给予充分的镇静