局部麻醉药对脊神经损害作用的分析课件

中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 黄文起黄文起 局部麻醉药局部麻醉药 -对脊神经损害作用的分析对脊神经损害作用的分析 Meta-analgsis 141Meta-analgsis 141研究研究 95599559例病人例病人 全髋置换全髋置换(THR)(THR) 全膝置换全膝置换(TKR)(TKR) 髋关节骨折手术髋关节骨折手术(HFS) (HFS) 明确证实明确证实 - 局部麻醉的临床效益优于全身麻醉局部麻醉的临床效益优于全身麻醉 1/31/3病人有心肌梗死的病史病人有心肌梗死的病史, , 但术后呼吸衰竭发生率下降但术后呼吸衰竭发生率下降59%59% BMJ 2000; 321: 1-12 Rodger A, et al. 局部麻醉和麻醉监测的费用局部麻醉和麻醉监测的费用 均明显低于全身麻醉均明显低于全身麻醉 Anesthesiology 1994; 18: A1202 Greenberg CP, et al. 麻醉准备时间较长麻醉准备时间较长 术中神经阻滞不全术中神经阻滞不全 部分麻醉医生缺乏局麻的经验部分麻醉医生缺乏局麻的经验 局部麻醉药的脊神经影响局部麻醉药的脊神经影响 麻醉医生对局部麻醉的考虑麻醉医生对局部麻醉的考虑 Reg Anesth Pain Med 1998; 241-246 Hadzic A, et al. 脊神经损伤原因及发生率脊神经损伤原因及发生率 局部麻醉药对脊神经的毒性局部麻醉药对脊神经的毒性 妇科手术后出现下肢瘫痪或 长时间神经损害 麻醉方法多见于腰麻或腰硬联合麻醉 经常听到或会诊经常听到或会诊-这些案例这些案例 多个案例多个案例 脊神经损伤原因及发生率脊神经损伤原因及发生率 局部麻醉药对脊神经的毒性局部麻醉药对脊神经的毒性 1.1. 直接创伤直接创伤 2.2. 药物误入硬膜下腔或网膜下腔药物误入硬膜下腔或网膜下腔 局麻药物引起的神经症状局麻药物引起的神经症状 硬膜外血肿硬膜外血肿 脑膜炎各硬膜外脓肿脑膜炎各硬膜外脓肿 脊神经损害原因 供应脊髓和神经根的血管主要发自椎动脉 脊髓前动脉主要供应脊髓前2/3，其管腔 较小、走行不连续且分支不丰富，因此较容 易发生缺血；脊髓后动脉主要供应脊髓的后 1/3，不易发生缺血性改变。 当局麻药物注入蛛网膜下腔和硬膜外腔时 可以导致上述血管发生持续性收缩，从而引 起脊髓和神经根缺血而发生神经损伤。 血管原因导致的神经损伤 Myers RR , et al Anesthesiology. 1989 Nov; 71(5)： 757-62. 1998年1月至1999年3月在法国以电话报告 的方式进行了一项有关局麻并发症 多中心、为期5个月的前瞻性调查 41,251例脊麻、 35,379例硬膜外麻醉 1,474例脊麻硬膜外联合麻醉 结果神经系统并发证的发生率为1.8/10,000 Auroy Y, , et al Anesthesiology 2002;97：1274-80. 几个规模回顾性研究显示 腰麻所致感觉异常特发生率 0%0.7% 运动神经损伤的发生率 0.52/10,000 Horlocker TT, et al Anesth Analg.1997 ; 84(3)：578-84 瑞典瑞典19901990至至19991999年间局麻的患者合并严重年间局麻的患者合并严重 神经系统并发症的情况，神经系统并发症的情况，1,260,0001,260,000例腰麻和例腰麻和 450,000450,000例硬膜外阴滞患者（包括例硬膜外阴滞患者（包括200,000200,000例例 施行无痛分娩的产妇）施行无痛分娩的产妇）. . 发现共有发现共有127127例患者发生包括硬膜外血肿、例患者发生包括硬膜外血肿、 马尾综合征和脑膜炎等神经系统并发症，马尾综合征和脑膜炎等神经系统并发症， 发生率为发生率为0.48/10,0000.48/10,000 其中其中8585例患者遗留长期神经系统损害例患者遗留长期神经系统损害 Moen V , et al Anesthesiology .2004 ; 101(4)：950-9. 脊神经损伤原因及发生率脊神经损伤原因及发生率 局部麻醉药对脊神经的毒性局部麻醉药对脊神经的毒性 是否是局部麻醉药对脊神经损害是否是局部麻醉药对脊神经损害? ? 疑问疑问 局部麻醉药种类局部麻醉药种类 局部麻醉药浓度局部麻醉药浓度 动物研究结果动物研究结果 高浓度局部麻醉药对脊神经损害高浓度局部麻醉药对脊神经损害 5%5% Lidocaine Lidocaine 基础研究观察的结果是否一定基础研究观察的结果是否一定 导致出现临床损伤的症状导致出现临床损伤的症状? ? 疑问疑问 导致神经损害的浓度大于导致神经损害的浓度大于CmCm数倍数倍 神经或神经束内直接注射麻醉药，引起神经或神经束内直接注射麻醉药，引起 功能的改变，与物理因素（压力）有关功能的改变，与物理因素（压力）有关 与该溶液与该溶液pHpH过低（过低（pH3.123.16pH3.123.16）有关）有关 血液或红细胞有不良作用，易致血管炎血液或红细胞有不良作用，易致血管炎 或血管内血栓形成或血管内血栓形成 局部药的神经毒性作用机理局部药的神经毒性作用机理 学术观点学术观点 并发症分类并发症分类 转归转归 8 14 /10,000 - 利多卡因 1 /10,000 - 布比卡因 Auroy Y, , et al Anesthesiology 2002;97：1274-80. 局麻药物导致的脊神经并发症局麻药物导致的脊神经并发症 药物直接脊髓作用腰麻的神经药物直接脊髓作用腰麻的神经 并发症比硬外麻醉还轻并发症比硬外麻醉还轻 临床发生率很低临床发生率很低 目前临床资料很少目前临床资料很少 研究显示真正由局麻所致的神经损伤 很少发生，由于记录和判断标准不同等 很难准确估计其发生率。 Bromage PR Acta Anaesthesiol scand .1997; 14(4)：439-44. 局部麻醉药的神经损伤局部麻醉药的神经损伤 临床浓度局部麻醉药对脊神经无永久损伤临床浓度局部麻醉药对脊神经无永久损伤 目前结论 但是确实存在局部麻醉药但是确实存在局部麻醉药 的脊神经损害作用的脊神经损害作用 1991- 1991-报道利多卡因临床神经毒性报道利多卡因临床神经毒性 原因原因- 1.1.改变细胞浆的钙平衡改变细胞浆的钙平衡 2.2.线粒体膜的动作电位线粒体膜的动作电位 3.3.线粒体功能失调线粒体功能失调 4.4.谷氨酸盐浓度明显升高谷氨酸盐浓度明显升高 Anesth 76: 1154-1157 Schneider M, et al. Aneseh 102: 930-936 Koizumi Y, et al. 研究机制研究机制 AMPA受体的激活是丁卡因对 脊髓神经损害的原因之一 (-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazele-4-propionic acid ) TNS TNS 发生率发生率 2.57/10,000 短小手术短小手术- 5%- 5%利多卡因利多卡因 ( (重比重重比重) ) 1.1.门诊手术患者门诊手术患者TNS TNS 发生率高于住院病发生率高于住院病 人人 TNSTNS发生率发生率 2030% (2030% (膀胱取石膀胱取石, ,关节镜关节镜) ) Anesthesiology 1998; 89: 633-641 Freedman JM, et al. 甲哌卡因甲哌卡因 孕妇择期剖腹产的孕妇择期剖腹产的TNS T5 T5 3.83.8 2.2.年龄年龄4040岁岁 2.52.5 3.3.基础血压基础血压L2 L2 1.81.8 5.5.使用使用phenylephrine phenylephrine 1.61.6 Anesthesiology 1998; 89: 633-641 Carpenter RL, et al. 腰腰 麻麻 Odd 窦性心率过缓发生率窦性心率过缓发生率- 13%- 13% 1.1.基础心率基础心率T5 T5 1.71.7 Anesthesiology 1998; 89: 633-641 Carpenter RL, et al. 腰腰 麻麻 Odd 几种局麻药及其配伍后的几种局麻药及其配伍后的PHPH值值 局麻药局麻药PH 2%盐酸普鲁卡因 4.17 0.02 2%盐酸利多卡因 4.57 0.06 1%盐酸利多卡因 (0.9%NaCl稀释) 5.05 0.02 0.75%盐酸罗哌卡因 5.09 0.05 0.5%盐酸罗哌卡因 (0.9%NaCl稀释) 5.21 0.05 0.75%盐酸布比卡因 5.64 0.07 0.5%盐酸布比卡因 (0.9%NaCl稀释) 5.54 0.01 0.5%盐酸布比卡因 (10%葡萄糖稀释) 5.10 0.01 0.75%盐酸左旋布比卡因 4.95 0.07 1%盐酸丁卡因 (0.9%NaCl稀释) 5.05 0.02 1%盐酸丁卡因合剂 (1%丁卡因 1ml,10%葡萄糖1ml,3%麻黄碱1ml) 4.92 0.02 3%盐酸氯普鲁卡因 (注射液) 3.11 0.02 3%盐酸氯普鲁卡因合剂 (3%氯普鲁卡因 1ml,10%葡萄糖0.5ml, 3%麻黄碱0.5ml) 3.21 0.02 PHPH影响：影响：在酸性条件中，必须增加局麻在酸性条件中，必须增加局麻 药浓度，才能达到在较高药浓度，才能达到在较高PHPH下用较低浓下用较低浓 度局麻药所达到的阻滞效果。度局麻药所达到的阻滞效果。 感染：感染：感染组织的周围堆积着较多的乳感染组织的周围堆积着较多的乳 酸和其他酸性物质，使酸和其他酸性物质，使PHPH下降而影响到下降而影响到 局麻药碱基的产生，削弱了局麻作用局麻药碱基的产生，削弱了局麻作用 脊神经的局麻药峰值与剂量直接相关 与注射局麻药的浓度和容量无明显相关 高浓度局麻药形成的浓度梯度有利于 药物弥散，但因浓度高、容量小，与组 织接触界面小。在相同剂量下，与 的毒性也相似 剂量与浓度剂量与浓度 药效强度药效强度 药效强度药效强度( (效能效能) ) Ropivacaine Ropivacaine 低于低于5060%Bupivacaine5060%Bupivacaine 药效强度药效强度 Polly LS , et al Anesthesiology 1999; 90：944-950 药效强度药效强度 药效强度药效强度 局部麻醉药物导致的神经损伤发生率局部麻醉药物导致的神经损伤发生率 非常低，通过规范操作可