急诊病例讨论课件

病例讨论 急诊内科-9床 男性 32岁 主诉 o 腰部扭伤后腰痛3天，血尿1天。 o 入院时间：2011-11-27 23：00pm 现病史 o 患者3天前搬重物时扭伤右侧腰部，出现局部疼痛，就 诊于当地医院，未予特殊治疗。患者腰痛症状逐渐加重 ，1天前就诊于我院急诊，行B超检查提示右肾下极下 方实性低回声结构，考虑右肾下极周围血肿。因患者既 往有血友病病史，给予输注因子及抗炎补液治疗。患 者于急诊留观后开始出现持续肉眼血尿，色鲜红，偶有 血块，无尿频、尿急及尿痛。 o 急诊留观20小时：患者腰痛症状逐渐加重，伴腹胀及 右下腹胀痛，伴憋气，无发热，尿色逐渐由鲜红色转为 茶色，排大便一次，性状正常。复查B超提示血肿范围 较前增大，右肾盂扩张。血常规提示HGB进行性下降 。 既往史 o 确诊甲型血友病3年。今年因外伤后肢体出 血于我院输因子2次。 查体： o 血压：135/78mmHg，脉搏98次/分，呼 吸20次/分，体温36.5 o 一般状态可，神情语明，心肺听诊无明显异 常。腹部稍膨隆，右腹部压痛，无肌紧张及 反跳痛，右侧腰部压痛。 辅助检查 o 血常规（2011-11-28）： o 尿常规（2011-11-28）： RBC 100/HPF，WBC 0/HPF HGBHCTWBCPLT 2:1313638.423.63313 20:529526.922.9305 辅助检查 o 彩超（2011-11-28）： 2：30 右肾下极下方实性低回声结构，范围 12106cm，边缘尚清，上缘与右肾下极分界 欠清，内部未见明显液性暗区，未见血流信号。 21:15 右肾大小形态可，肾盂扩张，宽约2.5cm，内 透声欠佳，呈低回声；右肾中上级周围可见新月形 低回声，范围6.60.9cm，右肾下极下方低回声 ，范围13.710.50.9cm，边界尚清，形态欠 规则。 泌尿外科会诊意见 o 绝对卧床，监测生命体征； o 监测血常规（2h一次）； o 急查泌尿系CT； o 输红细胞及血浆，输因子，纠正贫血，改善凝血 状态； o 维持水电解质平衡； o 抗生素预防感染治疗； o 如出现血压及心率波动，HGB进行性下降，则考虑 行介入治疗。 辅助检查 o 血常规（2011-11-29）： HGBHCTWBCPLT 2:137521.517.6217 6:267220.916.7238 8:00 请放射科会诊，拟行介入治疗。 泌尿系CT o 右侧腹膜后间隙右肾下极旁可见一巨大团块状 稍高密度影，边缘清晰，内密度不均匀，可见 分隔，范围约110.915cm，CT值约47HU ，增强扫描未见明显强化；下腔静脉受压变窄 ，右肾受压移位，右肾周围、腹膜后间隙及盆 腔内可见多发索条状及片状稍高密度影，右肾 周筋膜增厚，肾盂扩张，增强扫描后右肾强化 程度低于左肾。左肾大小形态未见异常，左侧 输尿管起始部可见一类圆形高密度影，左侧输 尿管上段及膀胱入口处密度稍高，肾盂肾盏未 见扩张。 泌尿系CT o 右侧腹膜后巨大血肿。 o 腹盆腔积液。 o 左侧输尿管上段结石可能。 o 左侧输尿管内密度稍高，出血不除外，请结 合临床。 放射科导管室会诊 o 患者泌尿系CT提示右侧腰大肌血肿，因腰 大肌动脉血供为腰动脉细小分支，动脉造影 难以发现活动性出血，且侧支循环丰富，难 以栓塞，故无法行进介入治疗。 辅助检查 o 血常规（2011-11-29）： o 因子活性定量（正常值：50-150%）： HGBHCTWBCPLT 10:304012.38.2121 输红细胞400ml，输血浆200ml，输因子 15:287120.412.75177 22:008122.712.7164 10:2051.5% 16:00110.6% 目前情况 诊断： o 右侧腹膜后血肿 右侧肾周围血肿 右侧腰大肌血肿 o 血尿原因待查 左输尿管上段结石？ o 甲型血友病 经验总结 o 腹膜