2014基于证据的成年高血压管理jnc8指南总论

2014基于证据的成年高血压管理指南 第八届全国联合委员会的任命小组报告 (JNC 8) 从JNC不同指南看高血压诊疗观念的转变 开始执行NHBPEP 1997年 2003年2013年 1993年 1988年 1984年 1980年 1977年 1973年 选择DBP作为确诊高血压和治疗建议的基础，未将 SBP列为降血压的参照目 在DBP（舒张压）120mmHg时应立即进行药物治疗 ，治疗对象仅局限于DBP升高的重度高血压患者 采用了以噻嗪类利尿剂为初始治疗的阶梯治疗方案 维持了DBP的主旋律，但对SBP的解释改为“SBP的治疗目标尚 未确立” 高血压分轻重中三层，仅依据DBP水平 提出了老年ISH（SBP160，DBP90） 以DBP为标准将血压分为轻 （90-104）、中（105-114） 、重度（115mmHg）三级 将SBP升高的患者单独分为 ：临界单纯收缩性高血压（ 140-159）、单纯收缩性高血 压（160mmHg）。 增加BB JNC III JNC IV基本大体一致 增加了ACEI、CCB 第一次明确SBP 低于140mmHg 和DBP低于 90mmHg作为降 压的目标。 第一次写入对老 年ISH应当进行 治疗 带有更多循证医学色彩 推荐使用复方制剂 将JNC6的2、3期高血压合并，分为1、2两个级别，采 用高血压前期代替正常高值 对于50岁以上，SBP140mmHg为心血管病的危险因素 ；与DBP相比，SBP的作用显得更为重要 建议观察的时间进一步缩短，对具有肾脏疾病、糖尿病 的高血压病人建议的降血压 肯定了ARB的地位 2013.12.18 JAMA线上发表 JNC 8 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only JNC 8 补充说明 3 Joint National Committee:美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会 JNC指南委员会自1977年成立以来，7届委员会均由来自心脏病、肾脏病、临床药理学领 域的高血压专家组成。到2003年，JNC共发布了7次美国预防、检测、评估与治疗高血 压的报告，均由NHLBI发起。 30多年来，美国国家高血压教育计划（NHBPEP）协作委员会一直在美国国立心肺血液研 究所（NHLBI）的管理下，通过JNC发布指南。NHBPEP由39个主要专业、公立和志愿组 织以及7个联邦机构组成。 JNC8委员会成员原计划为第8届美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会。 2008年3月，NHLBI发函邀请有关成员参与JNC8。2013年6月，NHLBI宣布不再制定临床 指南（包括正在进行中的JNC8），而改为分别同特定机构制定相关指南。NHLBI退出 后，Panel选择继续坚持初衷，在前期工作基础上，及时提供基于循证的推荐。因此 ，JNC8并非NHLBI名义下的第8次报告，无法代表NHLBI的观点。 从标题可以看出，JNC8并非由第8次JNC报告，而是由曾任命于JNC8的成员报告，其中并 不包含NHBLI。因此，可能并不能认为JNC8是同JNC7相当的传统意义的美国高血压管 理指南。或许可以推测，今后也将不再有新的传统意义的JNC指南。 NHBLI已经委托AHA编写高血压诊治指南，该指南将在2014年发布。 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only JNC 8 指导回顾证据的问题 4 3个排名最高的与高血压管理相关的问题 成人高血压中，在特定血压值开始降压药物治疗会 改善健康状况吗？ 成人高血压中，在使用降压药物治疗达到特定的血 压目标值会改善健康状况吗？ 成人高血压中，不同降压药物或药物种类在比较对 特定的健康状况的利弊有不同吗？ | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only 糖尿病 冠心病 外周血管疾病 心力衰竭 以往有卒中病史 慢性肾脏疾病 (CKD), 蛋白尿 老年人 男性和女性 种族和民族 吸烟 5 关注11个特定的亚组的成人高血压 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only 研究/证据的入选标准：RCT 6 只有当他们报道研究的干预措施对这些任何重要的健康结果有影响时才能入选 总体死亡率，死亡相关的心血管疾病，死亡相关的 CKD，心梗，心衰， 心衰住院，卒中 冠脉血管重建（包括CABG， 冠状动脉血管成形术和 冠状动脉支架置入 ），其他血管重建（包括颈动脉 、肾动脉、下肢动脉） 终末期肾病（例如肾衰竭导致透析、移植），血肌 酐翻倍，GFR倍减 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only 研究/证据的排除标准：RCT 7 小型研究在较短时间内不可能产生与健康结果相关的信息来解释疗效 研究其他亚组的RCTs 样本量小于100例 随访时间小于1年 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only 文献回顾 8 1966- 2009 followed by 2009 to August, 2013 起初搜索文献的日期为1966年1月1日到2009年12月31日 PubMed和CINAHL单独搜索与原先MeSH短语相同的2009年 12月到2013年8月的文献 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only 问题 1-2 推荐 1-5 药物治疗的血压值和血压目标值 60岁及以上患者起始接受药物治疗血压值 150/90mmHg 10 推荐 1 60岁及以上的普通人群，起始接受降压药物治疗的 SBP150mmHg或DBP90mmHg，治疗血压目标值为 150/90mmHg。 强烈推荐-A级 基于推荐1的推论推荐 年龄60岁的患者，如果药物治疗使达标的SBP更低（比如 140mmHg）且耐受性较好、对健康和生活质量无不良 事件发生，治疗无需进行调整 专家意见-E级 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only 小于60岁患者起始接受药物治疗血压值为 140/90mmHg 11 推荐 2-3 小于60岁普通人群，起始接受降压药物治疗的DBP 90mmHg，治疗DBP目标值为90mmHg。 30-59岁，强烈推荐-A级 18-29岁，专家意见-E级 小于60岁普通人群，起始接受降压药物治疗的SBP 140mmHg，治疗SBP目标值为140mmHg。 专家意见-E级 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only RCT结结果的关键发现键发现 12 老年患者 60岁及以上的人群设定SBP目标值为低于140mmHg，与140-160mmHg、或140- 140mmHg相比，未得到额外的益处 有2个研究提供了支持SBP目标值低于150mmHg的证据，平均治疗SBP在143- 144mmHg 许多研究的志愿者SBP达标时低于140mmHg且耐受性较好 一些小组成员建议继续沿用JNC 7基于的专家意见，大于60岁患者SBP目标 值低于140mmHg 这些成员认为证据不足以把高危人群的SBP目标值从低于140mmHg上升到小 于150mmHg，比如黑人、有CVD的患者包括卒中、有多种危险因素的患者 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only 合并CKD/DM患者起始接受药物治疗血压值 为140/90mmHg 13 推荐 4-5 18岁及以上的合并CKD患者，起始接受降压药物治 疗的SBP140mmHg或DBP90mmHg，治疗血 压目标值为150/90mmHg。 专家意见-E级 18岁及以上的合并糖尿病患者，起始接受降压药物 治疗的SBP140mmHg或DBP90mmHg，治疗 血压目标值为150/90mmHg。 专家意见-E级 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only 问题 3 推荐 6-8 降压药物的选择 起始药物治疗：考虑人种的差异选择以下四种 降压药物 15 推荐 6-7 非黑种人的包括合并DM的患者，起始接受降压药物治疗应 包含噻嗪类、CCB、ACEI或ARB。 中级推荐-B级 黑人包括合并DM的患者，起始接受降压药物治疗应包含噻 嗪类或CCB。 普通黑种人群，中级推荐-B级 合并DM的黑人，低级推荐-C级 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only -受体阻滞剂不再作为一线药物推荐 16 工作小组未推荐BB作为起始降压药物治疗，因为有一项研究显示BB比ARB 引起更多主要复合终点事件包括心血管死亡、心梗、卒中，而这一结果 主要是增加了卒中的发生。 没有RCT研究比较以下这些药物和4种推荐药物：双重1/-受体阻滞剂 （例如卡维地洛），血管舒张性受体阻滞剂（例如奈必洛尔），中枢 性2-受体激动剂（例如可乐定），直接血管舒张剂（比如肼苯哒嗪） ，醛固酮拮抗剂（例如安体舒通），外周肾上腺素能受体拮抗剂(利血平 )，袢利尿剂（例如呋塞米）。因此，这些药物没有被推荐为一线用药。 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only 起始药物治疗：合并CKD患者推荐ACEI/ARB 17 推荐 8 18岁及以上的合并CKD的高血压患者，起始治疗或 加用药物应包含ACEI或ARB来改善肾脏预后。无论 人种或糖尿病状态如何，这适用于所有CKD患者 中级推荐-B级 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only 推荐 9 策略小结 基于对起始和加用降压药物的专家意见 降压治疗的主要目标：血压达标和维持达标 19 如果血压目标值在治疗后1月内未达标，增加起始药物剂量或加用其他种 类的第二种药物（推荐 6：噻嗪类、CCB、ACEI、ARB）。 临床医师应该继续评估血压和调整治疗直到血压达标为止。 如果使用2种药物仍不能达标，增加并滴定第三种药物 不要一起使用ACEI和ARB，如果因为有推荐6中药物的反指证未能达标或 需要使用超过3中药物来达标， 可以使用其他种类的降压药物 以上策略血压仍未达标或有必要进行额外临床咨询的病情复杂患者，建议 高血压专科医师就诊 专家意见-E级 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only 降压药物的剂量策略 20 策略定义描述 A起始1种药 物，滴定到 到最大剂量 ，再加用第 2种药物 如果在使用起始药物下未达标，该药物滴定最大推荐剂量来达标 尽管使用1种药物滴定到最大推荐剂量仍未达标，可加用第2种药 物（噻嗪类、CCB、ACEI、ARB）且将第2种药物也滴定到最大推 荐剂量 如果使用2种药物仍未达标，选择第3种药物（噻嗪类、CCB、 ACEI、ARB），避免ACEI+ARB，滴定第三种药物到最大推荐剂量 来实现达标 B起始1种药 物，在滴定 到最大剂量 前加用第2 种药物 开始1种药物，在滴定到最大剂量前加用第2种药物，再滴定两种 药物到最大推荐剂量来实现达标 如果使用2种药物仍未达标，选择第3种药物（噻嗪类、CCB、 ACEI、ARB），避免ACEI+ARB，滴定第三种药物到最大推荐剂量 来实现达标 C起始使用2 种药物，可 自由联合， 也可SPC 起始同时使用2种药物，可自由联合，也可SPC，一些小组成员 建议SBP160mg/100mmHg，或高于目标血压值20/10mmHg 时，起始两药及以上的药物联合治疗。 如果使用2种药物仍未达标，选择第3种药物（噻嗪类、CCB、 ACEI、ARB），避免ACEI+ARB，滴定第三种药物到最大推荐剂量 来实现达标 | JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only 结论 21 对治疗血压值、血压目标值、药物治疗策略有什么是知道的？什么是不知道的？ 基于证据的指南未再定义高血压，工作