hert 心脏高危患者的术中管理 课件

2010 Universitair Ziekenhuis Gent 心脏高危患者的术中管理: 麻醉应用策略是否重要? Stefan De Hert 比利时根特大学医院麻醉科 1. 问题 2. 麻醉重要吗? 3. 麻醉应用策略重要吗? 4. 麻醉药的器官保护临床资料? 5. TIVA与吸入麻醉对高危患者的影响? 1. 问题 非心脏手术围手术期主要心血管事件的结局 Devereaux PJ et al: CMAJ 2005; 173: 627 - 34 心脏病患者或存在心脏病风险的患者 心源性死亡急性心梗心脏骤停主要心脏结局 1.3 %3.1 %0.2 %3.9 % 未经筛选的患者 心源性死亡急性心梗心脏骤停主要心脏结局 0.3 %1.1 %0.4 %1.4 % 围手术期心肌梗死 急性冠脉血栓形成心肌缺血 炎症高凝 应激 低氧 斑块开裂 儿茶酚胺 + 可的松水平增加 氧供 斑块开裂 冠状动脉切应力 血压和心率增加 氧需 手术 麻醉 手术 麻醉 手术 麻醉 低温 出血 / 贫血 麻醉 低温 出血 / 贫血 2. 麻醉重要吗 ? 麻醉医生重要吗? 麻醉应用策略重要吗 ? 麻醉医生重要吗 ? 围手术期心梗（PMI）与诸如射血分数及左心主要冠状动脉病变等 患者术前特征无关 , 其发生频率一般与围手术期管理有关而非患者的挑选 围术期心肌缺血会引起术后心肌梗死吗？ 麻醉医生的患者 若心动过速和缺血的发生率最高，则PMI发生率也最高 表5.麻醉医生对于围术期缺血和PMI的职责 麻醉药的使用重要吗? p = 0.94 p = 0.40 p = 0.66 初始麻醉剂对冠状动脉搭桥术结果影响的随机试验 死亡 新发缺血 恩氟烷 氟烷 异氟烷 舒芬太尼 3. 麻醉应用策略重要吗 ? 心肌缺血 细胞死亡 心肌功能障碍 没有再灌注 再灌注 再灌注受损 缺血 前 缺血 中 缺血 后 3 个时间窗 心肌氧平衡 预处理 心肌氧平衡 抗缺血处理 心肌氧平衡 后处理 氧供 氧需 供 需 心率 后负荷 收缩力 CBF: 正常区域 CBF: 心内膜下缺血区域 = 心肌氧平衡 治疗的选择 减少围手术期应激? 心肌氧平衡 18 项荟萃分析 10 项系统综述 8 项随机对照试验 2 项观察性数据库文献 硬膜外 全麻 死亡率心血管肺下肢深静脉血栓肠梗阻 33 randomized controlled trials 2366 patients myocardial infarction 死亡率 急性肾衰 J Cardiothor Vasc Anesth 2011; 25: e17 e19 硬膜外麻醉和心脏手术的结果： 一个仅限于想象的例子？ 心肌氧平衡 减少围手术期应激? 吸入麻醉药具有直接的心肌保护作用 这些保护效应不能由心肌氧平衡的变化来解释 预处理效应 后处理效应 是对短程缺血侵袭的一种快速适应性反应, 在随后较长的缺血期间可以延缓细胞死亡率和细胞功能不全的范围 Murry CE 等人: 循环 1986; 74: 1124 36 预处理 缺血预处理 / 对照 短暂阻断 短暂再灌注 持续缺血 再灌注 IPC缺血预处理组 / 缺血预处理 缺血预处理 未行预处理 进行预处理 缺血时间 缺血时间 未行预处理 行预处理 预处理开始时间 (小时) 保护窗 早期 晚期 1 - 32472 保护的程度 缺血预处理 MPTP细胞保护蛋白的生成 短期缺血侵袭 诱发预处理 早期保护13小时延迟保护1272小时 线粒体渗透性转换孔 Zaugg M et al. Br J Anaesth 2003; 91: 551 76 Honda Y et al. Ann N Y Acad Sci 2005; 1047: 248 58 坏死 缺氧缺血 再灌注再加氧 完全恢复 广泛 局限最少 触发 预充 恢复或凋亡 Ferdinandy P et al. Pharmacol Rev 2007; 59: 416 - 58 后处理 缺血后处理 预处理的心脏保护 后处理的心脏保护 心脏保护： 收缩功能 心律失常 梗死面积 诸如高脂血症、糖尿病、心衰 、老龄化等主要风险因素会干 扰预处理和后处理产生的心脏 保护 Cour M et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2010; in press 后处理 缺血后处理 再灌注缺血 对照组预处理组后处理组 缺血再灌注 酸中毒 内源性调节物 细胞死亡 膜受体 后处理 Toller W et al. Anesthesiology 1999; 91: 1437 1441 心肌缺血 前 吸入麻醉药可减少心肌缺血性损伤 60 min LAD 阻断 3 h再灌注 60 min LAD 阻断 3 h再灌注 60 min 对照 30 min 对照 30 min 七氟烷 心梗面积 (风险区域%) * 麻醉药的预处理 对照七氟烷 心肌梗死面积 (风险区域%) Preckel B et al: Br J Anaesth 1998; 81: 905 912 15 min 吸入麻醉药 30 min 缺血120 min 再灌注 * * 心肌缺血（早期再灌注）后吸入麻醉药 可减少心肌缺血性损伤 麻醉药的后处理 对照地氟烷七氟烷 Obal D et al. Anesth Analg 2005; 101: 1252 - 1260 心梗面积 (风险区域%) 麻醉药的预处理和后处理 对照组 七氟烷 预处理组 七氟烷 后处理组 七氟烷 预处理+后处理组 4. 麻醉药器官保护的临床资料? 预处理 麻醉和手术 体外循环 缺血 再灌注 Belhomme D et al. Circulation 1999; 100 (suppl II) 340 4 Penta de Peppo A et al. Ann Thorac Surg 1999; 68: 112 8 Tomai F et al. G Ital Cardiol 1999; 29: 1007 14 Haroun-Bizri S et al. J Cardiothor Vasc Anesth 2001; 15: 418 21 Pouzet B et al. Ann Thorac Surg 2002; 73: 843 8 Julier K et al. Anesthesiology 2003; 98: 1315 - 27 Forlani S et al. J Cardiovasc Surg (Torino) 2004; 45: 117 22 Fellahi JL et al. Eur J Anaesth 2004; 21: 688 93 Lee MC et al. Eur J Anaesth 2006; 23: 841 7 Murphy GS et al. J Cardiothor Vasc Anesth 2006; 20: 493 - 502 Meco M et al. Eur J Cardiothor Surg 2007; 32: 319 25 Piriou V et al. Br J Anaesth 2007; 99: 624 - 31 异氟烷 恩氟烷 异氟烷 异氟烷 七氟烷 七氟烷 异氟烷 异氟烷 异氟烷 吗啡 地氟烷 七氟烷 心功能生化标记物 Belhomme et al.未报道 5 核苷酸酶较低20例 Penta de Peppo et al.功能改善无作用16例 Tomai et al.功能改善(亚族) Tn 较低 (亚族) 40例 Haroun Bazri et al.功能改善未报道49例 Pouzet et al. 未报道 无作用20例 Julier et al.未报道BNP较低72例 Forlani et al.无作用 Tn较低40例 Fellahi et al.未报道无作用359例 Lee et al.功能改善 Tn较低 40例 Murphy et al.功能改善无作用46例 Meco et al.功能改善 Tn 和BNP较低28例 Piriou V et al.无作用无作用72例 麻醉和手术 体外循环 缺血 再灌注预处理 De Hert SG et al: Anesthesiology 2002; 97: 42 9 De Hert SG et al: Anesthesiology 2003; 99: 314 23 Conzen PF et al: Anesthesiology 2003; 99: 826 33 De Hert SG et al: Anesthesiology 2004; 101: 9 20 De Hert SG et al: Anesthesiology 2004; 101: 299 - 311 Bein B et al: Anesth Analg 2005; 100: 610 6 Guarracino F et al: J Cardiothor Vasc Anesth 2006; 20: 477 83 Law-Koune JD et al: J Cardiothor Vasc Anesth 2006; 20: 484 92 Kawamura T et al: J Cardiothor Vasc Anesth 2006; 20: 503 8 Tritapepe L et al: Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 323 31 Lucchinetti E et al: Anesthesiology 2007; 106: 444 - 57 . 预处理 + 缺血 + 后处理 IIIRR 七氟烷 七氟烷-地氟烷 七氟烷 七氟烷-地氟烷 七氟烷 七氟烷 地氟烷 七氟烷 七氟烷 地氟烷 七氟烷 De Hert SG et al. Anesthesiology 2002; 97: 42 9 前瞻性随机研究 (20例) 进行体外循环的CABG 对照组 (10例): 靶控输注丙泊酚2 4 g/ml 研究组 (10例): 七氟烷呼气末浓度0.5 2% SV * = p 0.01 * 丙泊酚七氟烷 基线 体外循环 预处理 体外循环 后处理 末期 七氟烷丙泊酚 心功能生化标记物 De Hert et al.功能改善TnI 释放减少20例 De Hert et al.功能改善TnI 释放减少45例 Conzen et al.功能改善TnI 释放减少20例 De Hert et al.功能改善TnI 释放减少320例 De Hert et al.功能改善TnI 释放减少200例 Bein et al.功能改善无差异 20例 Guarracino et al.无差异TnI 释放减少 102例 Law-Koune et al.无差异无差异18例 Kawamura et al.功能改善TnI 释放减少23例 Tritapepe et al.无差异TnI 释放减少 150例 Lucchinetti et al.功能改善BNP 释放减少20例 De Hert SG et al. Anesthesiology 2004; 101: 299 311 胸骨切开 体外循环 缺血 麻醉药的预处理和后处理 肌钙蛋白I (troponin I)水平 基础值 基础值基础值 基础值 丙泊酚 七氟烷预处理 七氟烷后处理 七氟烷预处理和后处理 * * * * = p 0.001 * 心排血量 基线 体外循环前 体外循环后 ICU第6个小时 ICU第12个小时 丙泊酚 七氟烷预处理 七氟烷后处理 七氟烷预处理和后处理 5. TIVA 与吸入麻醉药对高危患者的影响 ? 肝脏手术 Beck-Schimmer B et al. Ann Surg 2008; 248: 909 18 30例 34例 预处理 对照 内流阻断 预处理 内流阻断 缺血30分钟 缺血30分钟 再灌注 再灌注 开始横断横断结束 七氟烷丙泊酚丙泊酚 丙泊酚丙泊酚丙泊酚 肝功能 并发症 aspartate (AST) alanine (ALT) U / L % p = 0.006 p = 0.05p = 0.01 七氟烷丙泊酚 峰值峰值 AST:谷草转氨酶 ALT:谷丙转氨酶 胸科手术 TNF-aIL-1bIL-6IL-8 n.s. p 0.05 前瞻性随机研究 (54例) 单肺通气的胸科手术 对照组(27例): 丙泊酚 vs研究组(27例): 七氟烷 单肺通气之前和之后术侧肺支气管肺泡灌洗 七氟烷 丙泊酚七氟烷 丙泊酚 p 0.05 ICU逗留天数:七氟烷:0.87 0.43天 丙泊酚:1.52 2.33天 p 0.05 事件 丙泊酚 七氟烷 抗生现象延长 肺炎 肺不张 瘘 渗液 再次插管 死亡 脓毒血症 手术补救 成人呼吸窘迫综合症 全身炎症反应综合症 总计 总计 择期开胸手术的回顾性对照试验 丙泊酚 (21例) 地氟烷(21例) 七氟烷 (21例) 吸入麻醉和静脉麻醉对于胸科手术患者 肺泡及全身性炎性反应的效应 目前已知： 接受单肺通气的患者中可发现肺泡及全身性炎症介质 术前术后术前 术前 术前 术后 术后 术后 丙泊酚七氟烷地氟烷 术后术后术前术前 术前术后术后术前 丙泊酚 术前 术前 术前 术前 术后 术后 术后 术后 结论：单肺通气增加了通气侧肺的肺泡促炎性介质浓 度。地氟烷和七氟烷均能抑制单肺通气和胸科手术对 于局部肺泡的炎性反应，而非抑制全身性的炎性反应 。 l 此文告诉我们的新观点为： 对接受择期开胸手术的患者给予七氟烷和地氟烷时， 与丙泊酚作为麻醉药物相比，通气侧肺中肺泡细胞活 素的释放下降。 血管手术 Van der Linden PJ et al. Eur J Anesthesiol 2010; 27: 788 93 前瞻性随机试验 (目标导向治疗的效应)