凝血障碍性疾病课件

凝血障碍性疾病凝血障碍性疾病 成都医学院课程班临床理论大课成都医学院课程班临床理论大课 内科学内科学 第六篇第六篇 血液系统疾病血液系统疾病 第第1414章章 第653-659页 课时1学时 血液科 主治医师 张润军 目的要求目的要求 1.1.熟悉凝血功能障碍性疾病的分类熟悉凝血功能障碍性疾病的分类 2.2.掌握凝血功能障碍性疾病的临床掌握凝血功能障碍性疾病的临床 表现及诊断、治疗。表现及诊断、治疗。 血血 友友 病病 （HemophiliaHemophilia） 概述概述（INTRODUCTIONINTRODUCTION） 定义定义 一组因遗传性凝血活酶生成障碍所致的先天性出血性疾病；包括 血友病A、血友病B及遗传性FXI缺乏症，共同临床表现是轻微外 伤出血不止，压迫止血无效，血肿形成及关节出血。 发病情况 9393年武汉国际会议（包括成人、儿童）报告年武汉国际会议（包括成人、儿童）报告5-10/105-10/10万人群，国万人群，国 内报告内报告2-3/102-3/10万人群，欧美较高万人群，欧美较高。 构成比构成比 国内报告血友病甲、乙、丙发病率之比国内报告血友病甲、乙、丙发病率之比9 9：3 3：1 1。 重点介绍血友病甲即因子重点介绍血友病甲即因子FF缺乏症。缺乏症。 病因及发病机理病因及发病机理（etiologyetiology） 缺陷基因 血友病A:F 基因的缺陷导致F 的缺乏或结构异常 控制F基因位于Xq28 血友病B:A:FIX基因的缺陷导致FIX的缺乏或结构异常 控制FIX基因位于Xq26-q 遗传遗传 性FXI缺乏症：Rosenthal综综合 遗传特点 X-连锁隐性遗传性疾病，女性杂合子携带，男性半合 子发病，女性纯合子亦可发病但少见。 30%无明显家族史可能是基因突变或跳跃式遗传。 病因及发病机理病因及发病机理（EtilolgyEtilolgy） 血友病甲主要是因子凝血活性部分减低 而出血，而大分子抗原部分正常。 （单独大分子抗原部分缺乏再合并血小板功能障碍 临床 表现为：血管性假性血友病 ） F 临床表现临床表现（CLINICAL MANIFESTATIONCLINICAL MANIFESTATION） 特点特点 出血出血- - 软组织血肿和关节腔出血软组织血肿和关节腔出血 终生轻微外伤后出血不止和反复发作终生轻微外伤后出血不止和反复发作 出血的严重程度和发生频率与出血的严重程度和发生频率与FF缺乏程度相平行缺乏程度相平行 同一家族同一家族FF缺乏程度和临床出血的严重程度相似缺乏程度和临床出血的严重程度相似 新生儿期可发病新生儿期可发病 正常分娩可造成颅内出血，脾破裂，胸腔出血及断脐出血不止正常分娩可造成颅内出血，脾破裂，胸腔出血及断脐出血不止 。最晚发病可在成人。最晚发病可在成人 临床表现临床表现（CLINICAL MANIFESTATIONCLINICAL MANIFESTATION） 关节出血关节出血 特征性出血和特征性出血和 最常见致残的原因最常见致残的原因 见于重型患者见于重型患者 发生率可达发生率可达90%90% 负重关节易受累负重关节易受累 肌肉软组织血肿肌肉软组织血肿 常见和特征性表现常见和特征性表现 发生率发生率75%75% 皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 手术及注射部位出手术及注射部位出 血血 血性囊肿（假肿瘤血性囊肿（假肿瘤 ） 其他部位出血其他部位出血 消化道消化道 血尿血尿 颅内出血颅内出血 临床表现临床表现（CLINICAL MANIFESTATIONCLINICAL MANIFESTATION） 血友病A的临床分型 分型F：C 临床特点 重型1%起病早，出血重 中型1-5%2岁后出现典型出血表 现 轻型6-20%无自发出血和关节出 血 亚临床型21-55%严重外伤或手术后渗 血 实验室实验室 （LBORTARY STUDIESLBORTARY STUDIES） 筛选实验 APTTAPTT延长，内源性诸因子均可能有缺陷，延长，内源性诸因子均可能有缺陷， PTPT正常，外源性正常，外源性，因子均正常。因子均正常。 结果：结果： 、等因子可能有缺陷等因子可能有缺陷 纠正（确诊）实验 血友病A血友病B血友病C 正常血浆纠正纠正纠正 正常血清不纠正纠正纠正 BaSO4 吸附血浆 纠正不纠正纠正 特殊检查特殊检查 1.FVIII:C1.FVIII:C、FXIFXI抗原及活性测定；抗原及活性测定； 2.vWF2.vWF抗原（抗原（vWFAg)vWFAg)测定；测定； 3.Gene diagnosis3.Gene diagnosis 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断（ DIAGNOSIS&DIFFERENTIAL DIAGNOSISDIAGNOSIS&DIFFERENTIAL DIAGNOSIS） 诊断诊断 性别、家族史性别、家族史 临床出血特点临床出血特点 实验室检查确诊实验室检查确诊 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断（ DIAGNOSIS&DIFFERENTIAL DIAGNOSISDIAGNOSIS&DIFFERENTIAL DIAGNOSIS） 血友病甲与血管性假性血友病鉴别 血友病血管性血友病 遗传方式 伴性遗传 常染色体显性/隐性 常见出血部位 关节肌肉软组织 粘膜皮肤胃肠 Aspirin耐量试验 阴性阳性 出血时间 正常 延长 血小板黏附率 正常 异常 R：C 中-重度降低 正常或稍降低 R：Ag 正常减低 血小板聚集率 正常明显减低 瑞斯托霉素诱导 正常 降低 预防预防（PREVENTIONPREVENTION） 减少本病发生 遗传性疾病婚前检测 杜绝近亲结婚 监测出血并及时处理，减少畸形发生 治疗治疗（TREATMENTTREATMENT） 原则原则 尚无根治方法，转基因治疗仍在实验阶段，主尚无根治方法，转基因治疗仍在实验阶段，主 要是要是因子因子 主要治疗方法仍是终身因子替代疗法。主要治疗方法仍是终身因子替代疗法。 治疗治疗（TREATMENTTREATMENT） 替代疗法替代疗法 输血、冰冻血浆输血、冰冻血浆 血友病甲：血友病甲：T T1/2 1/2 8-12h 8-12h，输，输6h6h内鲜血及血浆，内鲜血及血浆，9-12h 9-12h重复重复 血友病乙：血友病乙： T T1/2 1/2 24h 24h且较稳定，且较稳定，3 3天内鲜血天内鲜血 血友病丙：血友病丙： T T1/2 1/2 40-48h 40-48h但离体不稳定，最好同血友病甲但离体不稳定，最好同血友病甲 一一 样的鲜血，但可样的鲜血，但可2-32-3天重复一次天重复一次 因子制剂因子制剂 凝血酶原复合物凝血酶原复合物( (PPSB)PPSB)，内含，内含，因子因子 治疗治疗（TREATMENTTREATMENT） 因子替代疗法剂量 出血程度 需提高因子水平 需因子剂量 轻度软组织出血 20% 5-10u/Kg 口腔等内出血不便 20-40% 10-20u/Kg 加压止血 较严重软组织 20-30 u/Kg 出血或血肿压迫 40-60% 12-24H重复 神经血管者 有生命危险的严重出血 60-100% 30- 50 u/Kg （颅内、咽、或大手术） 12h重复 治疗（TREATMENT） 其他治疗 出血部位治疗 去氨加压素 达那唑 抗纤溶药物 肾上腺皮质激素 基因疗法 血管性血友病血管性血友病 （von Willebrand diseasevon Willebrand disease， vWDvWD） 概述概述（INTRODUCTIONINTRODUCTION） 定义：定义： 一种常染色体遗传性疾病（多为显性），以自幼发生 出血倾向、出血时间延长、血小板粘附性降低、瑞斯 托霉素诱导的血小板聚集缺陷及血浆vWFAg缺乏或结构 异常，分遗传性和获得性 发病情况： 4-10/104-10/10万人群，国内发病率较低，欧美较高万人群，国内发病率较低，欧美较高。 病因及发病机理病因及发病机理（etiologyetiology） 缺陷基因 vWF基因的缺陷导致vWF生成减少或功能异常，F:C减低 ，血小板粘附、聚集功能障碍。 vWF基因位于Xq12-q 可能的机制： 抗vWF活性抑制物 肿瘤细胞吸附 抑制物与vWF非活性部位结合形成复合物 临床表现临床表现（CLINICAL MANIFESTATIONCLINICAL MANIFESTATION） 特点特点 出血倾向出血倾向 l l 皮肤黏膜：鼻出血、牙龈出血、瘀斑皮肤黏膜：鼻出血、牙龈出血、瘀斑 l l 男女均可发病男女均可发病 l l 随年龄增长而减轻随年龄增长而减轻 l l 自发性关节、肌肉出血少见。自发性关节、肌肉出血少见。 实验室实验室 （LBORTARY STUDIESLBORTARY STUDIES） 出血时间 BT，Asprin 耐量试验（+） 血小板粘附试验：N 瑞斯托霉素血小板聚集试验（RIPA): (-) vWFAg测定 F:C 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断（ DIAGNOSIS&DIFFERENTIAL DIAGNOSISDIAGNOSIS&DIFFERENTIAL DIAGNOSIS） 诊断诊断 性别、家族史性别、家族史 临床出血特点临床出血特点 实验室检查确诊实验室检查确诊 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断（ DIAGNOSIS&DIFFERENTIAL DIAGNOSISDIAGNOSIS&DIFFERENTIAL DIAGNOSIS） 与血友病甲乙鉴别 血友病血管性血友病 遗传方式 伴性遗传 常染色体显性/隐性 常见出血部位 关节肌肉软组织 粘膜皮肤胃肠 Aspirin耐量试验 阴性阳性 出血时间 正常 延长 血小板黏附率 正常 异常 R：C 中-重度降低 正常或稍降低 R：Ag 正常减低 血小板聚集率 正常明显减低 瑞斯托霉素诱导 正常 降低 治疗治疗（TREATMENTTREATMENT） 替代疗法替代疗法 输血、冰冻血浆输血、冰冻血浆 FF因子制剂因子制剂 治疗（TREATMENT） 其他治疗 去氨加压素(DDAVP) 肾上腺皮质激素 维生素维生素K K缺乏症缺乏症 概述概述（INTRODUCTIONINTRODUCTION） 定义：定义： 一种获得性、复合性出血性疾病 维生素K缺乏的基础疾病 出血倾向 维生素K依赖性凝血因子缺乏或减少 病因病因 1.1.摄入不足摄入不足 2.2.肝脏疾病肝脏疾病 3.3.口服维生素口服维生素K K拮抗剂：香豆素类拮抗剂：香豆素类 4.4.新生儿新生儿 临床表现临床表现（CLINICAL MANIFESTATIONCLINICAL MANIFESTATION） 特点特点 出血出血 l l 皮肤、黏膜：紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血皮肤、黏膜：紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血 l l 内脏出血内脏出血 l l 外伤或手术后伤口出血外伤或手术后伤口出血 l l 新生儿出血症新生儿出血症 实验室实验室 （LBORTARY STUDIESLBORTARY STUDIES） 筛选试验：PT， APPT 确诊试验：FX、FIX、 FVII、凝血酶原抗 原及活性降低 诊断诊断（DIAGNOSISDIAGNOSIS） 诊断诊断 维生素K缺乏的基础疾病 出血倾向 实验室检查：实验室检查：PTPT， APAPPTPT FXFX、 FIXFIX、 FVIIFVII、凝血酶原抗原及活性降、凝血酶原抗原及活性降 低低 维生素维生素K K治疗有效治疗有效 治疗治疗（TREATMENTTREATMENT） 相关基础疾病的治疗相关基础疾病的治疗 饮食治疗饮食治疗 补充维生素补充维生素K K 凝血因子的补充凝血因子的补充 严重肝病与出血严重肝病与出血 （INTRODUCTIONINTRODUCTION） 定义：定义： 肝脏是除Ca2+及TF外的多种凝血因子的合成器官 抗凝因子 纤溶酶原及其抑制物 严重肝病严重肝病 止血、凝血功能障碍止血、凝血功能障碍 病因及发病机理病因及发病机理（etiologyetiology） 1.内皮损伤 2.血小板减少 3.凝血因子减少 4.纤溶亢进 临床表现临床表现（CLINICAL MANIFESTATIONCLINICAL MANIFESTATION）