医学第四章重症监护一

重症监护重症监护 第四章 学习目标学习目标 n n 叙述叙述ICUICU的概念；的概念；ICUICU感染控制；感染控制； ICU ICU监护内容及监护分级监护内容及监护分级 n n 说出说出I CUI CU的收治对象与治疗的收治对象与治疗 n n 了解了解ICUICU的设置；的设置；ICUICU的管理的管理 ICUICU概述概述 n n 19701970年，美国危重病医学学会年，美国危重病医学学会 ( (Society of critical care Society of critical care medicine)medicine)。 n n 加强医疗单位加强医疗单位( (intensive care intensive care unit, ICUunit, ICU) )是危重病医学的临床是危重病医学的临床 基地，是医院中危重患者集中治基地，是医院中危重患者集中治 疗的场所。疗的场所。 n n 我国我国ICUICU建立于建立于8080年代初，年代初，19911991 年年1111月由中华外科杂志等单位牵月由中华外科杂志等单位牵 头在北京举办了首届加强医疗研头在北京举办了首届加强医疗研 讨会。讨会。 铁肺铁肺重症监护病房的最早尝试重症监护病房的最早尝试 ICUICU发展史发展史 ICUICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 n n 19521952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性 呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过 气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气， 使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医 生认识到加强监护和治疗的重要性。生认识到加强监护和治疗的重要性。 n n 5050年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房( (RICU) RICU) 。 n n 美国美国19611961年麻省总医院年麻省总医院RICURICU一年就治疗一年就治疗400400例病人。例病人。 n n 5050年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代 ICU ICU的建立提供了客观需要。的建立提供了客观需要。 第一章第一章 ICUICU的设置与管理的设置与管理 一、一、ICUICU的设置的设置 （一）（一） ICUICU的模式的模式 1. 1. 综合性综合性ICU (general ICU)ICU (general ICU)、 2 . 2 . 专科专科ICU ICU ： CCU CCU 冠心病冠心病ICU(coronary heart disease care unit) ICU(coronary heart disease care unit) RCU RCU 呼吸系统疾病呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit) ICU(respiratory disease care unit) CPICU CPICU 心肺重症监护治疗病房心肺重症监护治疗病房 CSICU CSICU 心脏外科重症监护治疗病房心脏外科重症监护治疗病房 NSICU NSICU 神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房 UICUUICU 危重肾病重症监护治疗病房危重肾病重症监护治疗病房 IICUIICU 婴幼儿重症监护治疗病房婴幼儿重症监护治疗病房 3 . 3 .部分综合性部分综合性ICU ICU ECU ECU 急诊急诊ICU(emergency care unit) ICU(emergency care unit) PICU PICU 儿科儿科ICU(pediatric ICU)ICU(pediatric ICU) SICU SICU 外科外科ICU(surgical ICU) ICU(surgical ICU) （二）（二）ICUICU规模规模 1.1.床位设置床位设置 n n 500500张床以下的综合性医院应设综合性张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU n n ICUICU床位占总床位的床位占总床位的1%2%1%2%，发达国家达，发达国家达5-10%5-10% n n 一个一个ICU812ICU812张床张床 n n 每张床占地不小于每张床占地不小于2020平米，以平米，以2525平米为宜平米为宜 n n 床位间隔大于床位间隔大于1.51.5cmcm。 n n 床头留床头留6060cmcm空隙，病床配有脚轮及制动装置。空隙，病床配有脚轮及制动装置。 n n 每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由 移动的吊液装置及围帐。移动的吊液装置及围帐。 n n 温度温度241.5241.5，相对湿度，相对湿度5050-60-60。 2.ICU2.ICU人员结构及护士要求人员结构及护士要求 n n ICUICU主任主任 n n ICUICU主治医师主治医师1 1- -2 2名名 n n ICUICU住院医师住院医师2 2- -4 4名名 n n ICUICU医生与病人之比为医生与病人之比为1 1- -2:12:1。 n n ICUICU护士长护士长1 1- -2 2名名 n n ICUICU护士与床位为护士与床位为3 3- -4:14:1，ICUICU护士与护士与 病人为病人为2 2- -3:3:l l。 n n ICUICU护士要求护士要求: :具有多学科医疗护理及具有多学科医疗护理及 急救基础知识、掌握疾病的病理生理急救基础知识、掌握疾病的病理生理 过程、掌握各种监护仪的使用、管理过程、掌握各种监护仪的使用、管理 、监测参数及图像分析。、监测参数及图像分析。 3.ICU3.ICU护士的能力护士的能力 n n 有效地获取知识的能力有效地获取知识的能力 n n 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力( (运用仪器设备、运用仪器设备、 视、触、听、嗅视、触、听、嗅) ) n n 突出应变能力突出应变能力 n n 非语言交流能力非语言交流能力 n n 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 n n ICUICU护士应以良好的服务态度，严谨护士应以良好的服务态度，严谨 的工作作风，熟练的技巧，使病人感的工作作风，熟练的技巧，使病人感 到亲切宽慰、安全舒适。到亲切宽慰、安全舒适。 中心中心ICUICU病房病房 4.ICU4.ICU设备设备 n n 监测设备监测设备: : 多功能生命体征监测仪、呼吸功能监多功能生命体征监测仪、呼吸功能监 测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏 血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图 机。机。 监护仪器按系统或器官功能参数分门排监护仪器按系统或器官功能参数分门排 列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。 n n 治疗设备治疗设备: : 呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、 起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液 净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸 引装置、体外膜式肺氧合引装置、体外膜式肺氧合( (ECMO)ECMO)装装 。 监护仪监护仪 n n 心功能监测系统心功能监测系统 心电图机心电图机 便携式血气电解质肾功检验仪便携式血气电解质肾功检验仪 呼吸机呼吸机 除颤器除颤器 自体自体20002000型血液回收系统型血液回收系统 n n 新一代便携式新一代便携式“ “自体自体- - 30003000P P型血液回收机型血液回收机” ” 制氧机制氧机 n n 血氧饱和仪血氧饱和仪 二、二、ICUICU管理管理 （一）（一）ICUICU基本功能基本功能 n n 有心肺复苏能力有心肺复苏能力 n n 有呼吸道管理及氧疗能力有呼吸道管理及氧疗能力 n n 有持续生命体征监测和有创血流动有持续生命体征监测和有创血流动 力监测能力力监测能力 n n 有紧急心脏临时起搏能力有紧急心脏临时起搏能力 n n 有对检验结果做出快速反应的能力有对检验结果做出快速反应的能力 n n 有对各脏器功能长时间的支持能力有对各脏器功能长时间的支持能力 n n 有进行全肠道外静脉营养支持的能有进行全肠道外静脉营养支持的能 力力 n n 能熟练地掌握各种监测技术及操作能熟练地掌握各种监测技术及操作 技术技术 n n 转送病人有生命支持的能力转送病人有生命支持的能力 （二）（二）ICUICU收治对象收治对象 n n 创伤、休克、感染引起创伤、休克、感染引起MODSMODS者者 n n 心肺脑复苏后继续支持心肺脑复苏后继续支持 n n 严重的多发性复合伤严重的多发性复合伤 n n 理化因素所致危急病症理化因素所致危急病症 n n 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 n n 术后重症患者或高龄术后意外高危者术后重症患者或高龄术后意外高危者 n n 严重水电解质酸碱渗透压失衡严重水电解质酸碱渗透压失衡 n n 严重代谢障碍性疾病严重代谢障碍性疾病( (甲状腺、肾上腺、胰腺、甲状腺、肾上腺、胰腺、 垂体垂体) ) n n 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 n n 器官移植后监测器官移植后监测 （三）（三）ICUICU的管理及守则的管理及守则 n n 监测参数定时观察、记录、储存、提取、监测参数定时观察、记录、储存、提取、 分析、综合和判断分析、综合和判断 n n 报警信号就是呼救，必须立即检查报警信号就是呼救，必须立即检查 n n 用机械通气时，护士绝不能离开现场用机械通气时，护士绝不能离开现场 n n 应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时 ，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉 痉挛或中心静脉压下降有所减增痉挛或中心静脉压下降有所减增 n n 工作人员用语必须清晰、确切，负责人应工作人员用语必须清晰、确切，负责人应 每日查房每日查房2323次次 三、三、ICUICU感染控制感染控制 （一）控制内源性感染（一）控制内源性感染 1.1.避免扰乱和破坏正常防御机制。避免扰乱和破坏正常防御机制。 2.2.合理使用抗菌药。合理使用抗菌药。 3.3.治疗潜伏病灶。治疗潜伏病灶。 4.4.对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。 （二）控制外源性感染（二）控制外源性感染 1.1.布局设计合理。布局设计合理。 2.2.加强病人管理。加强病人管理。 3.3.强化消毒隔离措施。强化消毒隔离措施。 4.4.严格人员管理：禁止和限制进入。严格人员管理：禁止和限制进入。 5.5.加强感染监测。空气加强感染监测。空气200cfu/m200cfu/m3, 3, 物体表面 物体表面 5cfu/m5cfu/m 2 2 第二节第二节 危重病人监护危重病人监护 （一）收治收治程序：（一）收治收治程序： 病人所在科申请病人所在科申请ICUICU医师会诊转入医师会诊转入 常规下病危通知。常规下病危通知。 （二）治疗原则（二）治疗原则 ： 解决威胁病人生命的主要问题，全身解决威胁病人生命的主要问题，全身 器官功能的监测与支持。器官功能的监测与支持。 一、一、ICUICU的收容与治疗的收容与治疗 二、监护内容及分级二、监护内容及分级 （一）一级监测（一）一级监测 指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病 死率高。内容：常规（死率高。内容：常规（ECG/NIBPN/T/P/RECG/NIBPN/T/P/R， 尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器 功能监测。功能监测。 （二）二级监测（二）二级监测 指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测 ；受损脏器功能监。；受损脏器功能监。 （三）三级监测（三）三级监测 指生命体征平稳，已脱离危险者。内容