急性脑梗死的溶栓治疗课件

OCIN 2005 Chongqing 急性脑梗死的溶栓治疗 第二军医大学 上海长海医院神经内科 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 病理生理机制 能量衰竭、兴奋性氨基酸毒性作用 谷氨酸受体激活使钙离子内流 缺血后低灌流现象 扩散型抑制 细胞凋亡机制 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 诊断技术的发展 MR PWI异常体积DWI异常体积时，积极恢复血流 灌注，可逆转组织病变，恢复其神经功能 TCD SPECT和PET CT 超早期缺血侧“岛带征”消失，低密度灶大于大 脑中动脉（MCA)区域1/3者，为溶栓禁忌 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 治疗手段 主要采用抗凝、降纤、中医中药等 方法 缺乏有效的治疗手段 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 溶栓目的 尽早恢复脑血流 改善半暗区的血液供应 缩小梗塞面积 挽救未死亡的脑组织及其功能 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 适应证 年龄小于7580岁 对CA系统梗死者，无意识障碍；对VBA系统梗 死者，由于本身预后极差，对昏迷较深者也不 必禁忌，而且治疗开始时间可适当延长 头颅CT排除颅内出血，且无明显神经功能缺损 对应的低密度灶者 可在发病后6h内完成溶栓 患者或家属同意 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 禁忌证 cCT显示有与缺血无相关的低密度影 c深昏迷 c颅内出血 c全身情况欠佳，有严重的心、肺、肝、肾疾病 c收缩压26.7kPa(200mmHg) c休克 c出血倾向或纤溶禁忌证，如凝血异常、近期消化 道出血、手术、大创伤等 c单纯感觉障碍或共济失调等临床表现很轻或很快 改善 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 治疗时间窗 发病3小时内时间窗是公认的 rt-PA溶栓3-6小时时间窗尚有争议 Ringleb认为溶栓时间窗不必局限于3小时内， 最好的选择病人途径是结合新的MR技术为不同 时机不同病情的患者提供依据 使用神经保护剂可扩展时间窗？ 迄今尚无一种神经保护剂被证实对脑卒中有效 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 药物选择 常用的溶栓药物有：尿激酶（UK)、重组链 激酶（rSK)、组织型纤溶酶原激活剂（tPA) 、单链尿激酶（rpro-UK)等 目前开展用脂质体为载体包裹溶栓剂及用 纤维蛋白原受体配基RGDF肽作为导向归巢 改变UK脂质体的靶向性，以提高疗效和减 少副作用 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 药物特点 vSK、UK： v非选择性溶栓药物 ，无纤溶特异性。 v血栓及血浆内纤溶 酶原全部激活。 v作用时间长。 v有引起全身器官出 血的潜在危险。 vt-PA： v具有纤溶特异性。 v仅与血栓中纤维蛋 白结合。 v出血发生率7.9， 纤溶活性增加400 倍。 v半衰期短，作用时 间更短。 v价格昂贵。 v血管再闭 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 药物剂量 目前尚无统一标准。 由于个体差异，剂量波动范围大。 静脉：UK70100万U、t-PA10100mg 动脉：UK5080万U、t-PA20100mg 美国国立卫生院的实验结果认为： t-PA剂 量0.85mg/kg是安全有效的。 给药持续时间通常30分钟-2小时 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 治疗途径动脉溶栓 动脉溶栓是微导管技术发展的结果，允许 超选择性插管和溶栓剂直接进入血栓处 溶栓的效果可通过注射少量对比剂评估 可分为： 颈内动脉(远端阻塞)内注射溶栓剂 “区域性治疗” 超选择性动脉溶栓“局部治疗” Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 治疗途径动脉溶栓 血管再通率高、药物剂量小、颅内和全身出血率 低 常用方法： 经动脉穿刺注药超选择性血管内溶栓 优点 设备要求简单， 操作迅速 血管造影确定血栓部 位后超选择性溶栓 缺点 斑块脱落操作复杂、客观要求 高；全身肝素化，易 出血 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 区域性治疗 溶栓前溶栓后 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 超选择性动脉溶栓 又称“接触性溶栓”. 常规全脑血管造影,后将带有 侧孔的溶栓微导管超选进入闭 塞血管,并穿入新鲜血栓,在血 栓内部直接注射溶栓药物. 溶栓过程中复查动脉造影,观 察血管再通情况. Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 超选择性动脉溶栓的适应证 发病6小时以内 CT或MRI检查没有梗死及出血表现 大脑中动脉卒中者,133Xe-SPECT检查显示 CBF残存超过15ml/100g/min 血管造影证实颅内血栓及部位 基底动脉溶栓可延至发病48小时 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 超选择性血管内溶栓 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 超选择性血管内溶栓 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 超选择性血管内溶栓 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 治疗途径静脉溶栓 方法：尿激酶： 50万单位/25ml NS静脉推注5min，观察10min 肌力恢复1度，追加25万单位/100ml NS静脉 滴注30min；结束 肌力恢复1 度，结束 恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加25 万单位/100ml NS静脉滴注30min；结束 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 治疗途径静脉溶栓 r-tPA： 总量0.85mg/Kg； 总量的10静脉推注，其余的90静脉 滴注30min。 迅速、易于操作 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 治疗途径联合溶栓 静脉和动脉内联合法吸取两者优点 有待进一步探索最佳方案 设想： 先静脉启动，后动脉法操作完成溶栓，溶栓及 总量控制 确定主干阻塞时用动脉法；确定分支动脉阻塞 时采用静脉法溶栓 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 治疗途经动脉溶栓+血管成形 造影见R-VA闭塞L-VA纤细 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 治疗途经动脉溶栓+血管成形 溶栓后见残余狭窄支架植入术后 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 影响溶栓效果的因素 从发病到溶栓的时间 溶栓的途径 血栓的大小和类型 药物选择、剂量 动脉闭塞的部位 体温 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 并发症! 出血性转换（HT) 再闭塞 再灌注损伤 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 出血性转换（HT) 病因： 闭塞血管因自发性或治疗性溶栓再通，此时梗 死区的血管已经发生缺血、坏死，在血流的冲 击下破裂出血而形成HT 脑梗死后，特别是大面积脑梗死，脑水肿使梗 死周围组织毛细血管受压而缺血、坏死，病程 第二周左右，水肿消退，血管周围压力消失， 侧枝循环开放，已发生坏死的毛细血管破裂导 致梗死周围斑片样出血 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 出血性转换（HT) 分类 出血性转换（HT）分为HT1型（小淤斑）和 HT2型（较多的融合淤斑） 实质性血肿（PH）分为PH1型（梗死区30%伴明显 占位效应或血块远离梗死区） Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 出血性转换（HT) 相关因素 溶栓时间6小时 溶栓药物剂量过大 年龄70岁 梗死体积偏大 血管自通或过早开通 侧枝循环开放 脑水肿控制不佳 介入治疗的物理损伤 溶栓药物半衰期长 血压过高 溶栓导致的急性出血性转换往往非常严重，可 引起致命性血肿 严格把关筛选合适病人进行溶栓治疗至关重要 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 再闭塞 抗凝治疗可以防止血管再闭，但是增加出 血的风险 溶栓治疗的同时对动脉溶栓疗效不佳者进 行球囊扩张成形术或者支架治疗 确切疗效尚待证实 Prof. Suju Ding OCIN 2005 Chongqing 再灌注损伤 血管再通若超过了再灌注的有效时间窗， 可引起自由基的过度形成及其瀑布式连锁 反应、细胞内钙超载、兴奋性氨基酸毒性 作用及酸中毒等导致神经细胞的损伤。 脑保护剂治疗 Prof. Suju