临床麻醉的几个棘手问题的处理

临床麻醉的几个棘手问题的处理 杨鑫 一 .肺水肿的处理 l肺水肿系指肺毛细血管内液体侵入到肺组织所造成的 肺气体弥散障碍，引起呼吸困难及泡沫样痰（无色或 粉红色粘液），其基本生理功能紊乱为体液从肺毛细 血管渗出速度超过了肺淋巴管所能吸收的速度，使大 量渗出液积聚于肺间质及肺泡。 病因 l1、液体过多，输液过多或过快，机体水排出障碍，水 中毒。 l2、高龄（70）或新生儿及小儿心血管疾病，高血压 ，肾功能不全。 l3、非心源性因素： 1）气道梗阻：上呼吸道梗阻。 2）过敏反应：肼苯哒嗪，双氢克尿塞等药物所致。 3）神经源性：中枢神经系统损伤如脑损伤、脑血管 意外、脑肿瘤等。中枢交感神经兴奋,使外周血管收缩 （间质负压增高）。 4）肺复张性：迅速大量排除胸腔积液或气胸。 病因 l4、败血症：严重革兰阴性杆菌感染。 l5、心源性因素：二尖瓣狭窄及闭锁不全,左心室功能 下降,如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心衰。 l6、返流误吸。 l7、多脏器功能衰竭。 l8、药物因素：琥珀胆碱、吗啡、升压药过量，吸入不 纯氧化亚氮，新斯的明和受体阻滞剂应用不当。 l9、手术因素：腹压突然解除如巨大腹腔肿瘤摘除,大 量放腹水等。 l10、血浆胶体渗透压下降:如低蛋白血症。 临床征象 l1、低氧血症与呼吸性酸中毒,面色苍白,出汗,发绀。 l2、粉红色泡沫样痰 l3、胸闷,咳嗽, 呼吸窘迫或呼吸急促(浅快),呼吸困难 。 l4、吸气压力增大。 l5、两肺捻发音,哮鸣音,布满湿罗音. l6、早期PaO2及PaCO2偏低或正常，pH基本正常，中晚 期则PaO2及PaCO2明显下降， pH降低，常呈混合性酸 中毒。 l7、严重者循环衰竭：四肢厥冷，脉搏细弱，血压明显 下降呈休克表现。 紧急处理 l1、纠正缺氧： 1）面罩纯氧吸入。 2）保持呼吸道通畅，清除气道水肿液。 3）去泡剂：75%95%的酒精雾化吸入（氧流量每分 钟46L) 4）充分镇静，减少氧耗：吗啡510mg静脉注射，或 安定510mg静脉注射。 5）自主呼吸者使用CPAP，必要时气管插管机械通气 。 紧急处理 l2、减轻心脏负荷： 1）严格控制输液量。 2）头高足低位或坐位。 3）快速利尿：速尿2040mg静脉注射，或利尿酸钠 2550mg静脉注射。 4）两腿下垂或肢体交替上止血带，止血带压力应紧于 动脉收缩压和舒张压之间。 紧急处理 l3、改善肺毛细血管通透性： 1）氢化可的松100200mg或地塞米松510mg静脉 注射。 2）抗组胺药如异丙嗪2550mg或苯海拉明50mg静脉 注射。 3）维生素C15g静脉注射。 紧急处理 l4、加强心脏收缩力的药物： 1）西地兰0.4mg+葡萄糖溶液20ml，静脉缓慢注射。 2）毒毛花苷K 0.25mg+葡萄糖溶液20ml，静脉缓慢注 射。 3）必要时上述药物412h重复一次。 紧急处理 l5、降低肺循环阻力： 1）氨茶碱0.25g+葡萄糖溶液20ml，静脉缓慢注射。 2）甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml，静脉缓慢注射或 甲磺酸酚妥拉明1020mg+500ml乳酸钠林格静脉滴注 ，每分钟0.3mg。 l3）东莨菪碱0.010.1mg/kg.静脉注射，每隔15 30min一次,共14次。 4）硝酸甘油或硝普钠每分钟0.55ug/kg,静脉滴注。 后续处理 l1、去除病因，控制感染，注意热量补充，维持水电 解质平衡。 l2、回顾检查围术期液体平衡和肾功能。 l3、非心源性可由下列原因所致：气道梗阻，过敏反 应，返流误吸，败血症，多脏器功能衰竭：（多发性 创伤，坏死性及出血性胰腺炎）。 l4、心源性应进一步检查：超声心动图，心肌酶谱， 胸部X线检查。 l5、送ICU进行监护治疗。 二. 肺栓塞处理 l由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支，引起右 心室后负荷增加及左心室排血量锐减，从而出现血压 下降，缺氧，晕厥甚至猝死者称肺栓塞。肺栓塞的病 死率占各种急性死亡病例的7%14%，其中90%以上来 自深静脉血栓形成，未经治疗者死亡率高达35%。 病因 l1、深静脉血栓：主要为下肢深静脉，其次为盆腔静脉 或前列腺静脉丛。 l2、心脏病，尤其伴充血性心衰，房颤者。 l3、癌栓：肺、消化道和生殖系统肿瘤。 l4、创伤：如股骨骨折，多为脂肪栓塞来源。 l5、妊娠及分娩：羊水栓塞。 l6、肥胖，年龄40，静脉曲张及术后长期卧床者多见 。 l7、近期手术和血栓栓塞史。 l8、空气栓塞。 临床征象 l1、临床症状的轻重主要取决于栓子大小，阻塞血流范 围及部位，原有疾病及发作的急缓程度，病情轻重差 别很大。 1）轻度：症状轻微或无症状。 2）中度：突发胸闷，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸急促， 呼吸困难，发绀，出冷汗，晕厥。 3）重度：血压下降，心源性休克，心跳骤停，猝死。 临床征象 l2、心脏功能及心音的改变：可出现心动过速，房早， 室早，房颤及ST-T改变，颈静脉怒张，肺动脉区响亮 粗糙收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进等。 l3、肺部有啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音，胸腔积液。 l4、PaO280mmHg，肺泡气动脉血氧分压差(A-aDO2)、 PaCO2多正常或低于正常。 l5、胸部X线检查：局限肺野片状阴影，患侧横膈升高 ，肺动脉扩张，肺动脉段膨出。 l6、肺动脉造影：证实栓子存在。 紧急处理 l1、纯氧吸入。 l2、镇痛：剧烈胸痛者静脉注射哌替啶50100mg或罂 粟碱3060mg. l3、对症治疗：出现心力衰竭者给予西地兰0.4mg或毒 毛花苷K0.1250.25mg稀释后静脉注射，68h后可重 复一次。休克时可用多巴胺和间羟胺等血管活性药物 。 l4、解除血管痉挛：阿托品0.51mg或氨茶碱0.25 0.5g稀释后缓慢静脉注射。酚妥拉明10mg稀释成250ml 后缓慢静脉滴注，地塞米松10 20mg静脉注射。 紧急处理 l6、抗凝治疗：肝素，负荷量150u/kg,维持量1000 2000u/h,使部分凝血活酶时间（APTT),达到对照值的 1.52.5倍，凝血时间为正常的22.5倍。 l7、溶栓治疗： 1）链激酶负荷量25万u（静脉滴注30min），维持量10万 u/h（1248h）。 2）尿激酶负荷量4000u/kg(30min),维持量4000u/h(12 48h). 紧急处理 l7、手术治疗：阻断下腔静脉以防止深静脉血栓引起肺 栓塞，肺栓子摘除术。 l8、维持循环功能稳定。 三. 喉痉挛处理 l喉痉挛指喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声 门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困 难甚至完全性的呼吸道梗阻。 病因 l1、气道内操作，浅麻醉下吸痰，放置口咽或鼻咽通气 道，气管插管或拔管时对咽喉部产生的刺激。 l2、气道内血液，分泌物或呕吐，返流的胃内容物等刺 激诱发所致。 l3、手术操作：浅全身麻醉下剥离骨膜，扩肛手术，扩 张尿道，牵拉内脏等。 l4、搬动病人。 病因 l5、药物：刺激性挥发性麻醉药（如乙醚）以及某些静 脉麻醉药如硫喷妥钠，盐酸氯胺酮等。 l6、缺氧，二氧化碳蓄积。 l7、麻醉环路故障。 临床征象 l1、吸气性喉鸣，呼吸道梗阻。 l2、吸气用力增加，气管拖拽。 l3、胸腹运动矛盾 l4、分度： 1）轻度：吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无明显通 气障碍。 2）中度：吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼 吸“三凹征”(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)。 3）重度：具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻, 无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至 骤停。 预防 l1、术前给予足量的抗胆碱药如阿托品0.5mg,肌肉注射 。 l2、及时清除呼吸道分泌物、血液等。 l3、避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气道内操作。 紧急处理 l1、面罩加压纯氧吸入。 l2、轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。 l3、立即停止一切刺激和手术操作。 l4、立即请求他人协助处理。 l5、加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛,常用的方法为： 静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。 l6、暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅。 l7、对重度喉痉挛,紧急情况下可采用16号以上粗针行 环甲膜穿刺给氧或行高频通气。 紧急处理 l8、对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱l.0l.5mg/kg,静 脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。 l9、面罩气道持续加压(CPAP)或间歇性正压通气(IPPV) 通气。 l10、伴有心动过缓者，阿托品0.0lmg/kg,静脉注射。 l11、已放置气管导管,但又难以改善通气者,其原因可 能为：导管扭曲、异物堵塞、支气管痉挛、张力性气 胸等。 l12、气管导管远端梗阻者：经气管导管插入管芯使其 通过远端或将梗阻物推向一侧支气管,采用单侧肺通气 立即更换气管导管。 后续处理 l1、访视病人。 l2、证实气道是否完全通畅。 l3、排除肺误吸。 l4、排除梗阻后肺水肿。 l5、向病人及家属作必要解释,并告知以后的麻醉医师 。 四. 返流误吸处理 l返流指由于贲门松驰或胃内压力过高等原因,胃内容物 逆流到咽喉腔的现象。 l误吸指由于病人咽喉反射迟钝或消失,胃内容物进人气 道,造成气道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson 综合征)。 l麻醉下返流较呕吐更常见,因为是-种“无声“的动作,不 易被发现,更易发生误吸,最常见于麻醉诱导和苏醒期 以及牵拉腹腔脏器时。 病因 l1、药物：抗胆碱药、麻醉性镇痛药、硫喷妥钠和恩氟 烷等。 l2、面罩加压给氧,气体进入胃内。 l3、妊娠、饱胃急症、消化道梗阻如幽门梗阻、肠梗阻 等。 l4、术前放置胃管。 l5、手术操作牵拉胃肠道。 l6、低血压。 临床征象 l1、呕吐,返流,气道内吸引出胃内容物。 l2、缺氧、发绀,用一般原因不能解释的乏氧及高碳酸 血症。 l3、吸人性肺炎.当胃液内PH25ml时更为 严重,表现为呼吸困难,呼吸急促,肺内弥散性哮鸣音和 湿锣音。 l4、喉痉挛,支气管痉挛。 l5、通气不足,气道梗阻。 l6、肺水肿,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 l7、血压下降,甚至心跳骤停。 预防 l1、饱胃病人术前放置胃管,诱导前尽量将胃内容物吸尽。 l2、择期手术.成人应禁食68h,小儿禁食46h。 l3、术前应用氯丙嗪、异丙嗪或氟哌利多(氟吸啶)等。 l4、术前或术中应用甲氧氯普胺1020mg,静脉注射。 l5、组胺H2受体拮抗剂:术前晚口服或术前1h肌肉注射西咪替丁 0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg。 l6、清醒时气管插管。 l7、快速诱导插管时采用头部稍抬高和后仰体位,并使用Sellick 手法:插管前用拇指和食指压迫环状软骨一食道,完成气管插管后 ,立即将气管导管套囊充气,再松开手指。 l8、减轻或消除内脏牵拉反应:应用抗胆碱药物,局麻药腹腔神经 丛封闭等。 紧急处理 l1、停止手术操作。 l2、凋整体位：头低侧卧位。 l3、保持呼吸道通畅：清理吸引咽喉及气管内分泌物. l4、支气管吸引或冲洗：经气管导管插入细导管，注入 无菌生理盐水l020ml后,立即吸出和给氧,反复多次 直至吸出的盐水为无色透明为止。 l5、纯氧吸入。 l6、加深麻醉：防止诱发喉痉挛和(或)加重呕吐误吸。 紧急处理 l7、面罩轻度CPAP或IPPV通气,并行环状软骨加压。 l8、环状软骨加压下静脉注射琥珀胆碱1.01.5mg/kg 和阿托品0.5mg/kg后行气管插管。 l9、药物:氨茶碱0.25g+葡萄糖溶液20ml缓慢静脉注射; 地塞米松5l0mg,每6h一次,静脉注射。 l10、纤维支气管镜下取固体呕吐物。 l11、保留气管导管回麻醉恢复室或ICU。 l12、喉痉挛和支气管痉挛的处理。 后续处理 l1、镇静,镇痛,机械通气。 l2、气道内负压吸引及清洗,调整最佳吸入氧气浓度(Fi 2)和呼气终末加压(PEEP)水平。 l3、必要时使用支气管扩张药舒必妥0.5%lml(5mg)面罩 雾化吸入,每4h一次。 l4、胸部X线检查,血气分析。 后续处理 l5、气管导管拔管指征: 1）Fi20.5,Sp295%。 2）心率每分钟在60l00次。 3）呼吸频率每分钟25次。 4）无支气管痉挛和发热等。 后续处理 l6、拔管后病人稳定2h,可考虑回普通病房。 l7、若病情不稳定或SPO290%,应保留气管导管行机械 通气。 l8、如病人有持续性的低氧血症应考虑使用PEEP、支气 管扩张药和正性肌力药物。 l9、向病人及家属做必要解释。 l10、每天访视和评估病人。 五. 麻醉后苏醒延迟 l手术结束时，病人能苏醒，对刺激可用言语或行为作 出有思维的回答，是病人脱离麻醉状态、安全恢复的 指针。若全身麻醉后2h，意识仍未恢复，即可认为 是麻醉苏醒延迟（delay of recovery）。 病因 l1、麻醉药物过量：包括单位时间内过量、总量过大以 及病人个体差异过大，麻醉药物相对过量。肝功能障 碍时药物代谢减慢、肾功能障碍则药物排泄延迟和个 体差异造成的麻醉耐受性差等，均可导致麻醉药物相 对过量。 l2、低氧血症。 l3、低血压：对伴有动脉硬化的高血压病人，术中较长 时间低血压。 l4、吸入低浓度氧：呼吸抑制、呼吸道梗阻或慢性缺氧 。当PaO27.98kp或SaO275%时，可致脑组织缺氧， 并可出现意识障碍。 病因 l5、贫血：若术中失血量较多、Hb2050g/L，可出 现意识障碍。慢性贫血者，脑耐受低氧的能力虽较强 ，但术后苏醒延迟。 l6、糖代谢紊乱出现低血糖休克昏迷：误用过量胰岛素 、潜在的胰岛细胞瘤所致的低血糖等。小儿血糖 2.78mmol/L出现昏迷；成人2.2mmol/L出现意识不清 。 l7、糖尿病酮症昏迷：发生在重症糖尿病病人胰岛素用 量不足的情况下，血糖16.6527.76mmol/L,尿糖及尿 酮体呈阳性，血酮体增高，二氧化碳结合力降低。 病因 l8、非酮症性高渗性糖尿病昏迷。 l9、严重水、电解质紊乱：血钠160mmol/L或血钠 100mmol/L,均可引起意识不清。血钾2mmol/L并发心律 失常。血镁2mmol/L也可导致意识障碍。 l10、脑疾患：颅脑手术对中枢的刺激，脑水肿，脑血管意 外等。 l11、肾上腺皮质功能减退：如病理性垂体功能减退、粘液 性水肿以及医源性原因等。 l12、机体极度衰弱、恶液质、休克。 l13、其它：尿毒症、酸中毒或碱中毒、血氨增高、低温以 及心跳骤停复苏后等。 预防 l1、全面了解麻醉药物的药理特性：起效时间、作用时 间、半衰期、代谢方式等。 l2合理调整麻醉停药时间：根据病人的状况、手术时间 、药物作用特点和药物相互等选择或终止药物。 l3、麻醉期间避免低氧血症。 l4、预防水、电解质紊乱发生。 紧急处理 l1、加强监测，充分给氧，保持呼吸道通畅和血流动力学稳定。 l2、拮抗药的应用： 1）特异性拮抗药物： 麻醉性镇痛药的拮抗可用纳洛酮0.4mg静脉 注射，呼吸恢复后半小时再肌肉注射半量，小儿510ug/kg静脉 注射。 烯丙吗啡515mg(与吗啡可剂量比为1:34)。 2）巴比妥类：派醋甲酯（利他林）3050mg缓慢静脉注射或贝美 格（美解眠）50mg稀释后缓慢静脉注射。 3）苯二氮卓类：氟吗西尼0.2mg静脉注射，以后0.1mg/min,直到 病人清醒，或总量可达1mg。 4）非去极化肌松药：新斯的明12mg加阿托品0.5mg1mg静脉注 射；吡啶斯的明0.150.25mg/kg加阿托品0.0050.01mg/kg 。 紧急处理 l3、非特异性拮抗药： 吗苯派酮0.4mg缓慢静脉注射， 必要时可重复用量0.2mg;安茶碱0.250.5 g 稀释 20ml后缓慢静脉注射。 l4、纠正代谢紊乱。 l5、处理脑部并发症。 六.气管插管(心血管)反应处理 l气管插管(心血管)反应指喉镜置入、气管插管刺激舌 根、会厌、咽喉和气管内粘膜的感受器,引起体内儿茶 酚胺释放增加(去甲肾上腺素为主)。 l临床表现为心率加快,血压升高或心律失常等血流动力 学的变化。 l气管插管刺激声门、气管、气管隆突等还可引起迷走- 迷走反射,表现为心动过缓、血压下降,甚至心跳骤停, 但此种情况临床较为少见。 病因 l1、麻醉过浅。 l2、反复进行气管插管操作或操作粗暴。 l3、咽喉及气管内表面麻醉不充分。 l4、病人术前伴有高血压、冠心病、嗜铬细胞瘤、甲状 腺功能亢进等并存病. l5、病人有心律失常病史或现有心律失常。 l6、气管导管插人过深或双腔导管刺激隆突。 临床征象 l1、心率加快,血压升高。 l2、心律失常。 l3、心动过缓,甚至心跳骤停。 预防 l1、充分表面麻醉：舌根、咽喉及气管内局麻药喷雾, 环甲膜穿刺行表面麻醉至少min才能使粘膜神经末梢 充分麻醉。 l2、喉上神经阻滞:病人仰卧位,头后仰稍偏向对侧,由 舌骨大角和甲状软骨上角中央点进针,用左手轻压甲状 软骨使之固定,进针方向为前内方,针尖遇有韧带感即 停止进针,回抽无血后注2%利多卡因23ml,拔针后局 部压迫3min。 l3、麻醉性镇痛药：芬太尼68ug/kg,静脉注射或舒芬 太尼0.5ug/kg,静脉注射或阿芬太尼10ug/kg,静脉注射 。 预防 l4、气管插管前90s利多卡因11.5mg/kg,静脉注射。 l5、气管插管前受体阻滞剂如艾司洛尔100200mg, 静脉注射。 l6、气管插管前3min经鼻滴硝酸甘油o.75ug/kg。 l7、气管插管前乌拉地尔(压宁定)0.6mg/kg,静脉注射 。 l8、气管插管前硫酸镁40ug/kg,静脉注射,适用于妊娠 高血压综合征。 预防 l9、术前1h口服可乐定150mg或普萘洛尔l020mg。 l10、气管插管前l5s硝普钠l2ug/kg,静脉注射。 l11、气管插管前1min静脉注射维拉帕米0.05 0.1mg/kg。 l12、气管插管前氟哌利多(氟哌啶)150ug/kg,静脉汪射