急性心肌梗死急诊pci课件

卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 急性心肌梗死急诊急性心肌梗死急诊PCIPCI 1 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册冠心病分册 第二版第二版 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 冠心病分册编写人员名单冠心病分册编写人员名单 主 编 霍 勇 方唯一 编 者 (按姓氏笔画排序) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 王乐丰 王伟民 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 吕树铮 乔树宾 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李占全 李建平 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 张 钲 张大鹏 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 郑 杨 洪 涛 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 葛 雷 葛均波 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇 学术秘书 曲新凯 2 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 1急诊PCI的依据与目的 2根据体表心电图判断IRA及病变部位 3抗栓治疗 4其它药物治疗 5急诊冠状动脉造影 6诊断性血管造影评价 7直接、延迟或择期PCI 8操作技术 9心原性休克 十 . 经皮血流动力学支持装置 十一 . 无复流的药物治疗 十二 . 食饵血栓抽吸术 十三 . 急性心肌梗死患者的CABG 十四 . 二级预防 要要 点点 3 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 一、急诊一、急诊PCIPCI的依据与目的的依据与目的 溶栓治疗的主要缺点包括： 只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治疗 20%的梗死相关动脉（infart-related artery，IRA）仍然闭塞 ，再通后还有45%IRA的前向血流仅为TIMI级 血管再通的中位数时间为45分钟 缺乏快速预测再灌注的指标 15%30%的患者再次发生心肌缺血 0.5%1.5%的患者发生致命性颅内出血 4 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 急诊急诊PCIPCI策略策略 急诊PCI策略包括：直接PCI、补救PCI、即刻PCI和延迟 PCI（表1） 目的是尽快可靠地开通IRA，重新建立有效的心肌灌注， 达到挽救患者的生命并且改善其远期预后 易化PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI，但是由于 概念的泛化，目前不再主张使用这个术语 5 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 表表1 STEMI1 STEMI的的PCIPCI方法方法 直接PCIPCI前未行溶栓治疗 补救PCI 溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而12小时内 做PCI 即刻PCI溶栓治疗成功后即刻对严重残余狭窄施行PCI 延迟PCI溶栓治疗后17天对严重残余狭窄施行PCI 6 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 直接直接PCIPCI的优点的优点 应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围 可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以 进行早期危险分层 迅速使IRA再通，并且达到TIMI级血流 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低 高危患者存活率较高 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低 致命性颅内出血风险降低 缩短住院天数 7 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 直接直接PCIPCI的优点的优点 直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死亡率可以 达5%，因此应当重视直接PCI术前、术中和术后的 每一个环节，力求迅速、安全和有效 8 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 二、根据体表心电图判断二、根据体表心电图判断IRAIRA及病变部位及病变部位 根据体表心电图判断IRA及病变部位，对于危险性分层以及预测患者 可能出现的结果，具有重要意义 p 例如，左主干或前降支近段急性闭塞的患者，最常见的后续结果 是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用药物方法和器 械辅助方法来帮助患者的稳定血流动力学状态 p 而右冠状动脉近段急性闭塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和 缓慢性心律失常，在PCI开通IRA后发生无复流的比例明显增高 需要强调的是，一定要动态比较发病后的多份体表心电图变化，提高 评估准确性 9 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 左主干病左主干病变变变变典型的心典型的心电图电图电图电图 左主干病变典型的心电图改变为： p aVR导联ST段抬高， p 同时I、II、V4-V6导联ST段压低。 如果同时伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联ST段抬高的程 度应当大于V1导联。 10 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 前降支开口或近段病前降支开口或近段病变变变变的心的心电图电图电图电图 前降支开口或近段病变变的心电图电图 表现为现为 ： ST段抬高1mm最常见于V2导联 ，其次为V3、V4、V5、aVL、V1和V 导联 ，V2、V3导联 抬高程度最大 aVL导联 ST段抬高，下壁导联 ST段下移 如果V1导联 ST段抬高同时伴有aVR导联 ST段抬高，则前者抬高程度 应当大于后者 11 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 回旋支病回旋支病变变变变的心的心电图电图电图电图 回旋支病变变的心电图电图 表现为现为 ： II、III和aVF导联 ST段抬高，但是没有aVL导联 ST段下移，并且III导 联ST段抬高程度与II导联 相当 可以伴有心前导联 ST段下移。有时回旋支闭塞时，可以表现为 “假 性正常” 12 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 右冠状右冠状动动动动脉近段病脉近段病变变变变的心的心电图电图电图电图 右冠状动动脉近段病变变的心电图电图 可以表现为现为 ： II、III和aVF导联 ST段抬高，III导联 ST段抬高的程度大于II导联 ，同 时伴有I和（或）aVL导联 的ST段下移 右室导联 ST段抬高。如果是右冠状动脉开口急性闭塞，还可以表现 为V1导联 ST段抬高 13 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 三、抗栓治疗三、抗栓治疗 抗栓治疗是整个直接PCI围手术期非常重要的一环，包括: p抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂） p和抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素和比伐卢定） 14 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 阿司匹林阿司匹林 阿司匹林主要通过抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，来抑制 血小板聚集并起到抗血栓形成的作用 大剂量（160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司 匹林口服后需要个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹 林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用 目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达到与应 用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁 忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林 PCI术后，应当每日给予300mg阿司匹林口服。金属裸支架置入后至 少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6 个月。之后应当每日100mg长期口服 15 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 氯吡格雷氯吡格雷 氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后6个 小时开始发挥其临床抗血栓作用 口服300mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断 STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg氯吡格雷 给予 300mg的方案，以更迅速达到高水平的抗血小板活性，但是 与300mg负荷剂量相比，其有效性和安全性尚未得到证实 PCI术后，日给予75mg氯吡格雷。金属裸支架置入后至少一个月（除 非患者发生出血的危险性增加；然后应当给予最小剂量2周）、雷帕 霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月，并且在没 有高危出血危险的患者，理想的是给药12个月 在发生支架内亚急性血栓高危的患者（无保护的左主干、左主干分叉 或仅存的冠状动脉通畅），可以考虑进行血小板聚集检查。如果证实 血小板聚集抑制率24小时，IRA完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力 学稳定的无症状患者 III：无益处B * 总目标是患者就诊于有PCI能力的医院，首次医疗医疗接触90分钟内完成直 接PCI（建议分类：I，证据级别：B）；患者就诊于无PCI能力的医院，120 分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）。 34 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 七、直接、延迟或择期七、直接、延迟或择期PCIPCI 治疗延迟时间短并且患者到PCI手术量大、装备良好和有心脏介入专 家以及熟练的支持人员的医院就诊，直接PCI优先于溶栓治疗 与溶栓治疗比较，直接PCI的梗死相关动脉开通率和TIMI 3级血流率 更高，反复缺血、再梗死、急诊再次血管重建治疗、颅内出血和死亡 率较低 早期成功的PCI也可以大大减少STEMI长时间缺血或溶栓治疗不成功 导致的并发症，允许较早出院和恢复日常活动 直接PCI的最大死亡率获益是在高危患者 35 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 七、直接、延迟或择期七、直接、延迟或择期PCIPCI 在接受院间转运、首次医疗接触球囊时间稍微超过整体目标90%）和血管并发症（7%）相当。 53 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 十、经皮血流动力学支持装置十、经皮血流动力学支持装置 患者风险、血流动力学支持、容易应用/拔除和术者以及导管室的专 门知识，都是考虑应用这些装置的影响因素 由于装置需要插入大的导管，因此血管损伤的风险和相关并发症是有 关应用该装置必要性和选择的重要考虑 54 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 十一、无复流的药物治疗十一、无复流的药物治疗 广义的无复流包括两种情况: p 第一种是“介入相关的无复流”，是由于血管痉挛和PCI时碎屑脱落远端栓塞造成 的，常见于斑块旋切术、血栓性病变或退化的大隐静脉桥。 p 第二种是梗死相关动脉的再灌注不良，是除栓塞和痉挛因素之外的内皮损伤造成的 。 血管造影时异常的TIMI帧计数和TIMI心肌呈色评分是无复流最显而易 见的表现，其病理生理过程和上述机制相同，因此可以替代无复流 无复流主要的临床结局是心肌坏死 预防无复流发生的治疗策略包括减少心肌梗死范围和预防围手术期心 肌梗死 55 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 十一、无复流的药物治疗十一、无复流的药物治疗 多种药物被用于减少心肌梗死时无复流的发生 其中有试验证据支持的只包括阿昔单抗、腺苷、尼可地尔和硝普钠 临床上是否使用某一药物取决于其是否能改善硬终点，例如梗死范围 和死亡率。然而这些药物的获益甚微 多种治疗手段被证实对介入相关的无复流有效，包括了腺苷、钙通道 阻滞剂和硝普钠 比较之下，肾上腺素的证据更少 几项研究显示定向旋切术中应用尼可地尔后无复流的发生少于应用维 拉帕米，旋切术中灌注尼可地尔/腺苷可以预防98%的患者无复流 有研究显示，PCI前冠状动脉内应用维拉帕米、尼卡地平和腺苷安全 ，但是并不减少PCI术后无复流的发生 56 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 十二、血栓抽吸术十二、血栓抽吸术 在接受直接PCI的患者可以施行血栓抽吸术 血栓抽吸术在STEMI患者的获益可能取决于所应用的血栓抽吸术技术 的类型 已经证实，在直接PCI 常规应用溶栓血栓抽吸术并无临床获益 随机对照试验和荟萃分析支持在直接PCI期间应用手动血栓抽吸术改 善微血管灌注和减少主要心脏不良事件 还不清楚在血栓负荷重的患者选择性血栓抽吸的策略是否与常规血栓 抽吸的结果相当 57 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 急性心肌梗死急诊PCI 十三、急性心肌梗死患者的十三、急性心肌梗死患者的CABGCABG 应当行急诊CABG的患者包括： 直接PCI失败或不能施行 冠状动脉解剖适合CABG 存在大面积休眠心肌的持续性缺血和（或）血流动力学不稳定并且难以 耐受非外科治疗 有心肌梗死后机械性并发症（例如室间隔破裂、乳头肌梗死和（或）断 裂导致二尖瓣闭合不全或游离壁破裂需外科修复） 在存在心原性休克并且适合CABG的患者，不考虑心肌梗死到休克发生 的间隔时间和心肌梗死到CAB