培训资料第351章功能失调性子宫出血

生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病 Reproductive Endocrine DisordersReproductive Endocrine Disorders 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine BleedingDysfunctional Uterine Bleeding 指内外生殖器官及全身无器质性病变指内外生殖器官及全身无器质性病变 、 由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异 常子宫出血常子宫出血 排除性诊断 功血定义功血定义 正常月经的要素 良好的排卵周期 正常止血 6 分分 类类 无排卵性功血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 排卵性月经失调 (ovulatory menstrual dysfunction) 无排卵性功血无排卵性功血 9 青春期功血青春期功血 H-P-O轴的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无LH高峰形成 不排卵 10 绝经过渡期功血绝经过渡期功血 卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的 反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵 无排卵功血的原因无排卵功血的原因 雌激素突破性出血 Breakthrough bleeding 雌激素撤退性出血 Withdrawal bleeding 低水平雌激素维持在阈值 水平，间断性少量出血， 内膜修复慢，出血时间延 长 高水平雌激素且维持在有 效浓度，内膜增厚但不牢 固，易发生急性突破出血 ，血量汹涌 子宫内膜受单一雌激素刺 激下持续增生，多数生长 卵泡退化闭锁，导致雌激 素水平突然下降，内膜失 去激素支持而剥脱出血 12 子宫内膜出血自限机制缺陷子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常 13 子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变 子宫宫内膜增生症（endometrial hyperplasia） 单纯单纯 型增生（simple hyperplasia） 复杂杂型增生（complex hyperplasia） 不典型增生（atypical hyperplasia） 增殖期子宫宫内膜（proliferative endometrium） 萎缩缩型子宫宫内膜（atrophic endometrium ） 单纯型增生单纯型增生 复杂型增生 不典型增生 15 临床临床表现表现 子宫不规则出血 月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或 增多、甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适 继发贫血 大量出血可导致休克 16 异常子宫异常子宫出血包括出血包括 月经过经过 多（menorrhagia):周期规则规则 ，但经经期延长长（ 7d）或经经量过过多（80ml） 子宫宫不规则过规则过 多出血(menometrorrhagia):周期不规则规则 ，经经期延长长，经经量过过多 子宫宫不规则规则 出血(metrorrhagia):周期不规则规则 ，经经期可 延长长而经经量正常 月经过频经过频 (polymenorrhea):月经频发经频发 ，3ng/ml 并不意味排卵 卵泡未破裂黄素化 孕酮 辅助检查辅助检查- -排除器质性疾病排除器质性疾病 血象：Hb、Plt、WBC BBT 激素水平：FSH、LH、PRL、E2、T、P 盆腔检查 B超 HCG 内膜 无排卵功血的治疗无排卵功血的治疗 一般治疗 预防感染 纠正贫血 加强营养，保证休息 22 药物治疗药物治疗 ( ( 一一线治疗线治疗) ) 治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内 膜病变 23 uu止血止血 少量出血患者：使用最低有效量激素 大量出血患者： 要求在性激素治疗8h内见效 2448h内出血基本停止 若96h以上仍不止血，应考虑更改功血诊断 药物治疗-止血 24 n n 联合用药联合用药 l口服避孕药（oral contraception,OC） 青春期和生育年龄无排卵性功血 同时给孕激素和雌激素同时给孕激素和雌激素 止血较快止血较快 适于长期而严重的出血适于长期而严重的出血 第三代第三代OC:OC:达英达英-35-35、妈富隆、敏定偶、妈富隆、敏定偶 2-32-3片片/d3/d3天，减量天，减量2 2片片/d3,/d3,减量减量1 1片片/d/d，血色素近正常时，血色素近正常时， 停药来月经停药来月经 药物治疗-止血 25 n n 雌激素雌激素 适应证： 急性大量出血：大剂量 间断性少量长期出血：生理替代剂量 禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者 药物治疗-止血 雌激素雌激素子宫内膜生长修复法子宫内膜生长修复法 oo 给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使 所有子宫内膜处于同步增殖的水平所有子宫内膜处于同步增殖的水平 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg2mg，i.m,q4i.m,q48h8h 戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（E E 2 2 V V）3mg3mg5mg5mg，q8q86h6h 结合雌激素（结合雌激素（CEECEE）1.25mg1.25mg2.5mg2.5mg，q8q86h6h oo 血止血止2 23 3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过1/31/3的方法递减至血红的方法递减至血红 蛋白允许时，孕激素撤退蛋白允许时，孕激素撤退 药物治疗-止血 27 n n 孕激素孕激素 作用机制： 子宫内膜转化为分泌期 起药物性刮宫作用 适应证： 体内已有一定雌激素水平的功血患者 药物治疗-止血 n n 孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法 黄体酮黄体酮20mg,im, qd5d20mg,im, qd5d 口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲 羟孕酮羟孕酮 注意注意 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 Hb不低于9g/dl方可使用 同时肌注丙酸睾酮25mg/日可减少撤退出血量撤退出血量 药物治疗-止血 oo原理：原理：使增殖或增生的内膜发生蜕膜化，进而萎缩使增殖或增生的内膜发生蜕膜化，进而萎缩 oo适用人群：适用人群：适用于育龄期和绝经过渡期患者，血色素适用于育龄期和绝经过渡期患者，血色素 中华医学会妇产科学分会内分泌组中华医学会妇产科学分会内分泌组 徐苓徐苓. .功能失调性子宫出血的药物治疗功能失调性子宫出血的药物治疗. .中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志 ,2004,20:199-200,2004,20:199-200 n n 孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 药物治疗-止血 30 n 雄激素 适用于绝经过渡期功血 n 宫内孕激素释放系统(曼月乐) 常用于治疗严重月经过多宫腔内放置含孕 酮或左炔诺酮 的IUD，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜 n 其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物 药物治疗-止血 31 uu调整调整月经周期月经周期 青春期及育龄期无排卵性功血：需 恢复正常的内分泌功能，以建立正常月 经周期 对绝经过渡期患者：起到控制出血、 预防子宫内膜增生症的发生 药物治疗-调整周期 32 pp 雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法 通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、 孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周 期性脱落 51015211用药日期 610152025 人工周期日数 出血撤药性出血 停药 雌激素 黄体酮 10mg/d 药物治疗-调整周期 33 pp雌、孕激素联合法雌、孕激素联合法 适用于生育年龄功血内源性E较高者或绝 经过渡期功血 低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出 血间隔，连续3个周期为一个疗程 对停药后仍未能建立正常月经周期者，可 重复上述联合疗法 药物治疗-调整周期 34 pp后后半周期半周期疗法（疗法（P P） 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周 期为一疗程 101520256周期日期 1510 用药日数 出血撤药性出血 停药 黄体酮10mg/d 药物治疗-调整周期 35 促促排卵排卵 青春期一般不提倡使用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取 促排卵 药物治疗-恢复排卵 36 手术手术治疗治疗 刮宫术 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血 子宫内膜切除术 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育 要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断 子宫切除术 经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行 方法后，知情选择 排卵性月经失调排卵性月经失调 38 有排卵，黄体功能异常有排卵，黄体功能异常 黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium) 39 黄体功能不足黄体功能不足 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激 素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分 泌反应不良和黄体期缩短 发病机制 卵泡期卵泡期 FSHFSH缺乏缺乏 LHLH脉冲峰值不高脉冲峰值不高 排卵峰后排卵峰后LHLH低脉冲缺陷低脉冲缺陷 卵巢发育不良卵巢发育不良 高高PRLPRL血症血症 生理性因素生理性因素 神经内分泌调神经内分泌调 节功能紊乱节功能紊乱 卵泡发卵泡发 育缓慢育缓慢 E E 对垂体及下丘对垂体及下丘 脑正反馈不足脑正反馈不足 黄体发黄体发 育不全育不全 P P 卵泡期卵泡期Gc Gc LH-RLH-R缺陷缺陷 排卵排卵后后GcGc 黄黄素化不良素化不良 孕激素孕激素 子宫内膜分子宫内膜分 泌反应不足泌反应不足 42 病理病理 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步 43 临床表现临床表现 月经周期缩短 月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延 长、黄体期缩短 不孕或易发生早期流产 44 诊诊 断断 月经周期缩短、不孕或早孕时流产 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 基础体温双相型，高相期小于11日 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日 45 治疗治疗 促进卵泡发育 （1）卵泡期使用低剂量E，协同FSH促进优势卵泡发育 （2）氯米芬：与内源性ER竞争性结合促使垂体释放FSH 和LH 促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用hCG，以加强月经中期LH排 卵峰 46 治治 疗疗 黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 1000 2000U，共5次 黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10 14日 合并高催乳激素血症的治疗 47 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 有排卵 黄体发育良好 但萎缩过程延长 导致子宫内膜不规则脱落 48 发病机制发病机制 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱 或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全 内膜持续受孕激素影响 以致不能如期完整脱落 49 病理病理 月经期第56日仍能见到呈分泌反应的 子宫内膜， 常表现为混合型子宫内膜 50 诊诊 断断 月经周期正常，但经期延长，且出血量多 基础体温呈双相型，但下降缓慢 在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能 见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存 51 治治 疗疗 孕激素 hCG 复习