acs疾病基础课件

急性冠脉综合征(ACS)疾病基础 主要内容 ACS的流行病学特点及疾病负担 典型临床表现及诊断手段 疾病危险评 估及治疗分层 临床治疗方法简介 心血管病（冠心病，脑卒中，心力衰竭，高血压） 是我国国民健康头号威胁 1. 卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2008-2009. 2. 卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2011. 每天因心血管病死亡9590人，每10秒就有1人死于心血管病 现患心血管病2.3亿人，每5个成年人中就有1人患心血管病 每年心血管病死亡350万人，每5个人中就有2人死于心血管病 ACS的流行病学特点及疾病负担 ACS-疾病负担沉重 1. 卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2008-2009. 2. Fox KA, et al. Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64. 3. Bhatt DL, et al. JAMA. 2010;304(12):1350-7. GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选 ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS 患者102341例。 REACH研究是全球第一项以确诊动脉粥样硬化疾病或具有多重危险因素的门诊患者为调查对 象的前瞻性、 观察性登记研究，共涉及44个国家68236例患者和5587名研究者。 ACS的流行病学特点及疾病负担 1. 中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告.2006.CDC=中国疾病预防控制中心 ACS的流行病学特点及疾病负担 CDC公布的中国慢性病报告表明 缺血性心脏病次均住院费用占国民收入的比例惊人 2004年主要慢性病次均住院费用与居民家庭（城镇、农村）人均年收入比较 % 33.14 24.01 30.1 6.02 2.37 5 0 10 30 25 20 15 35 住院总费 用年均增长速度%次均住院费用年均增长速度% 1. 卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2011. 年 均 增 长 速 度 （ ） 8.05 急性心肌梗死 颅内出血脑梗死 2004-2010年三种心血管病住院总费用和次均住院费用年均增长速度 注：住院总费 用=次均住院费用住院人次数 数据来源：以上三种心血管疾病的住院总费 用和次均住院费用来源于20052011年中国卫生统计 年鉴,中 华人民共和国卫生部 *扣除物价因素的影响 ACS的流行病学特点及疾病负担 ACS相关住院费用增长速度居心血管病首位 2010年急性心肌梗死的住院总费用为42.87亿*，自2004年以来，年均增长率为33.14% 其中，次均住院费用为15773.5元*，年均增长率8.05% 临床表现 体格检查 实验室和辅助检查 心电图 心脏标志物检查 影像学检查无创、有创性 ACS诊断应基于综合临床评估 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 典型临床表现及诊断手段 常在劳累、情绪激动、饱食、受寒、吸烟时发 生 短暂胸前区痛、胸闷，呈压榨性，一般持续1-5分钟，休息或服用硝酸甘油可缓解 有时疼痛会放射到左肩及上臂 类型： 如发作频率、疼痛性质稳 定，则为 稳定型心绞痛(SAP)； 如心绞痛发作频率、严重程度和持续时间 增加、出现静息性或夜间心绞痛等，则 为不稳定型心绞痛(UA)。 心肌梗死 常发生于安静或睡眠时 胸痛剧烈，持续时间 可达数小时或数天，休息或服用硝酸甘油多不能缓解 常伴呼吸困难、恶心、心慌、大汗等 部分患者无疼痛，如糖尿病或老年人，一开始即表现为 休克或急性心力衰竭 类型：非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 稳定型心绞痛(SAP)： Stable Angina Pectoris 不稳定型心绞痛 (UA)： Unstable Angina 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)： Non-ST- segment elevation myocardial infarction ST段抬高型心肌梗死(STEMI)： ST segment elevation myocardial infarction 陈灏珠,等. 实用内科学. 人民卫生出版社. 第12版. 典型临床表现及诊断手段 ACS典型临床表现 心绞痛 心电图检查 心电图是ACS的一线诊断工具； 患者应在接诊10min内记录12-导联心电图并由经验丰富的医师进行解读， 每次胸痛发作时以及接诊后6-9h、24h、出院时均应描记12-导联心电图； 若12-导联心电图正常，推荐描记V3R、V4R、V7-9。 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高；通常有Q波 ST段压低或无改变；通常无Q波 典型临床表现及诊断手段 心脏标 志物检查 French JK, White HD. Heart. 2004 ;90(1):99-106. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 常规心脏标 志物检查 ： 高敏(超敏)肌钙蛋白(hsTn)：敏感性是Tn的10-100倍 床旁检测 典型临床表现及诊断手段 无创性检查 超声心动图 心脏核磁共振（ MRI） 核素心肌灌注显像 冠状动脉CT造影（CTA） 有创性检查 冠状动脉造影及相关有创技术 MRI：Magnetic Resonance Imaging CTA: Coronary CT Angiography Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 1.主动脉 2.右冠状动脉 3.左冠状动脉前 降支 4.左冠状动脉回 旋支 5.左冠状动脉主 干 Source: Community Memorial Hospital, Menomenee Falls, Wisconsin 典型临床表现及诊断手段 影像学检查 Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高 入院 拟诊 ECG 心脏标志物 诊断 UANSTEMISTEMI 胸痛 ACS 升高 不完全 阻塞 完全 阻塞 非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变 不升高 典型临床表现及诊断手段 ACS诊断及临床分类 2007 ESC UA/NSTEMI指南1 应当在入院起始阶段以及随后临床 诊治过程中，用危险评分工具（如 GRACE）给患者做危险分层评估 （IB） 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI指南2 危险分层工具，如TIMI积分、 GRACE评分或PURSUIT危险评分， 都可在临床中使用，对可能符合ACS 诊断的患者，有助于决定其起始治疗 策略（IIa B） 1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. 疾病危险评 估及治疗分层 权威指南强调，疾病危险评估是ACS临床诊治的关键一环 GRACE评分指标 入院时(0-372分)出院及门诊(0-263分) 年龄 心率 收缩压 血清肌酐水平 Killip分级 入院时心脏骤停 ST段偏离 心肌酶水平升高 年龄 心率 收缩压 初始血清肌酐 充血性心力衰竭史 心肌梗死史 ST段压低 心肌酶升高 非院内PCI史 GRACE评分纳入多项ACS风险 的独立预测 指标 可有效评估患者预后 /grace/references.aspx 疾病危险评 估及治疗分层 再灌注疗法 (如溶栓、PCI或CABG) 抗缺血治疗(如硝酸酯类 ) 抗凝治疗 (如低分子肝素) 抗血小板治疗 (如阿司匹林，氯吡格雷) 时间 就是心肌 临床治疗方法简介 治疗目的 : 防止死亡 减小梗塞面积或发生危险 预防再梗和其他并发症 治疗方法 : 介入 治疗 合理、有效 的使用PCI手 段是STEMI再 灌注治疗的 关键 STEMI 高危低危 危险评估分层 基于GRACE评分 保守 治疗 中华心血管病杂志 2012年4月第40卷第4期 临床治疗方法简介 2012年中国PCI指南推荐的再灌注治疗策略 NSTE-ACS患者 PCI经皮冠状动脉介入治疗 PCI术是一种微创手术，指通过特制的导管、导丝 、球囊、支架等精密仪 器，对狭窄或堵塞的冠状动脉进行疏通的治疗方法 临床治疗方法简介 经皮冠状动脉球囊扩张术 (PTCA)是PCI的基 本技术，它是经股动脉或桡动脉途径，通过 一只头端带有精细球囊的导管，送入冠状动 脉血管内狭窄病变处，在体外给球囊加压， 使球囊膨胀，撑开狭窄的血管壁，使这部分 血管的血流恢复畅通，从而缓解心绞痛发作 ，挽救缺血心肌。 临床更为普及的是冠状动脉内支架置入术， 就是将一网络状的金属支架缩紧，预装在收 紧的球囊外，在送达病变血管狭窄部位并准 确定位后，将金属支架扩张释 放，使其紧贴 在血管内壁上，支架支撑起了狭窄的血管， 保证了血流的畅通。 目前，PCI已经发展为以球囊扩张成形术、 支架置入术、斑块旋磨术等为主体的一系列 综合技术。 PCI经皮冠状动脉介入治疗 临床治疗方法简介 DES 支架术后血管内皮化延迟 支架血栓形成 BMS 支架术后血管内膜增生反应 术后再狭窄 冠状动脉支架的种类 临床治疗方法简介 溶栓治疗 溶栓疗法根据用药途径可分为冠状动脉内溶 栓及静脉内溶栓两种。冠状动脉内溶栓是先 用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或 链激酶，使冠状动脉内的血栓溶解，其成功 率为68-89。静脉内溶栓治疗不需插 管，而且可在一般医院内进行，甚至可在救 护车中进行，因此使用更为广泛。 常用药物有：非特异性纤溶酶原激活剂：常 用的有链激酶和尿激酶；特异性纤溶酶原激 活剂：临床最常用的为人重组t-PA（rt- PA，阿替普酶） 溶栓适应症： 1.持续性胸痛半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或更多导联 ST 段抬高在肢体导联 0. 1m V、胸导0. 2m V。3.发病6小时者。4.若患者 来院时已是发病后612小时,心电图 ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者 仍可溶栓。5.年龄70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者 一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因 人而异慎重选择 。 临床治疗方法简介 CABG治疗 CABG，冠状动脉旁路移植术（也称作冠 脉搭桥术）主要原理是使用自身血管 （乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、 大隐静脉等）在主动脉和病变的冠状动 脉间建立旁路（“桥“），使主动脉内的 血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭 窄远端，从而恢复心肌血供。 手术指征和禁忌症美国心脏协 会（AHA）的Guideline的手术 适应征主要包括：内科药物治疗不能缓解的心绞痛，而冠 脉造影显示冠状动脉两支或两支以上的狭窄病变大于70%； 左主干或左主干等同病变，由于容易致猝死，需尽快手术 治疗；急性心肌梗塞6小时之内；心梗并发症，如室壁瘤 形成、室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂或功能失调；PTCA 手术意外，需急诊CABG；PTCA术后症状再次出现，不能 再次行PTCA者。对于外科技术来说，我们要求 “犯罪血管“ （引起症状发作的主要狭窄血管）狭窄以远的血管直径应大 于1毫米。 临床治疗方法简介 IIa IIb III 2009年中国PCI指南 无过敏或高出血风险 者，ASA 100mg/d长期服用 ASA过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷替代 所有置入DES者，氯吡格雷75mg/d维持剂量至少12个月；BMS者， 氯吡格雷75mg/d至少1月，最好12个月 对于支架内血栓高风险 的患者和病变，如肾功能障碍、糖尿病及多 支病变、分叉和左主干病变等，术后双联抗血小板可延长1年以上 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25. I B A B 临床治疗方法简介 ACS患者推荐双联抗血小板治疗12个月 2009年ACS非血运重建抗血小板中国专家共识 长期ASA维持剂量75-150mg；如有出血危险因素者，给予低剂量75- 100mg ASA不能耐受或禁忌者，可考虑