肝硬化医学ppt演示课件VIP

L/O/G/O 消化系统疾病 肝硬化 1. 教学目标 n1.掌握肝硬化的病因、临床表现、并 发症、诊断和治疗原则 n2.熟悉肝硬化的辅助检查、鉴别诊断 n3.了解肝硬化发病机制、病理及预后 2. 讲授主要内容 定义 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 3. 定 义 n是一种常见的由不同原因引起 的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶 和再生结节形成为特征的慢性、进 行性肝病 n多系统受累，以肝功能损害和 门脉高压为主要表现 n晚期常出现消化道出血、肝性 脑病、继发感染等严重并发症 n肝脏仅有纤维组织增生或仅有 肝细胞结节增生均不能称为肝硬化 。如先天性肝纤维化和局灶结节性 肝细胞增生 4. 病因和发病机制 n病毒性肝炎 n酒精中毒：80g/d, 10年 n血吸虫病 n胆汁淤积 n循环障碍 n工业毒物、药物 n营养障碍 n代谢障碍 血色病 肝豆状核变性 Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏 n免疫紊乱 自身免疫性肝炎 n原因不明 非酒精性脂肪性肝炎 5. 6. n网状支架塌陷：各种原因引起广 泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支 架塌陷 n再生结节形成：残存肝细胞不沿 原支架排列再生，形成不规则结节 状肝细胞团 n假小叶形成：大量纤维结缔组织 增生，形成纤维束，自汇管区-汇管 区或自汇管区-中央静脉延伸扩展， 包绕再生结节或将残留肝小叶重新 分割 n肝内血循环紊乱：血管床缩小、 闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压 ；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小 支相互形成支通吻合支等，形成门 脉高压 肝硬化的演变发展过程 7. 病 理 n n 小结节性肝小结节性肝 硬化硬化 直径多在 35 mm，不超过1 cm，最常见 n n 大结节性肝大结节性肝 硬化硬化. 直径 10 30 mm, 最大达50 mm n n 大小结节混大小结节混 合性肝硬化合性肝硬化 大小结节 混合 n n 血吸虫病性血吸虫病性 肝纤维化肝纤维化 形态学分类 8. 临床表现 n临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3 5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展 成肝硬化 n临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 9. n1、肝功能代偿期：原发病表现。 n2、肝功能失代偿期 n肝功能减退 门静脉高压 （1）全身症状 （2）消化道症状 （3）出血和贫血 （4）内分泌失调 脾肿大 腹水 侧枝循环形成 食管下段与 胃底静脉曲张 腹壁和脐周 静脉曲张 痔核形成 10. 肝功能减退的临床表现 n全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规 则低热、夜盲、浮肿、黄疸等 n消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹 泻等 n出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出 血原因： a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加 11. n内分泌紊乱 主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、 睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩 张、肝掌 肾上腺皮质激素皮肤色素沉着 继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重 有促进作用 12. 门脉高压症表现 发生机制：门脉阻力增加 门脉血流量增多 临床表现 n脾肿大：脾功能亢进 n侧枝循环建立和开放： PVP200mmH2O 食管静脉曲张:胃冠状V-食 管V、肋间V、奇V 腹壁静脉曲张：脐V-副脐V 、腹壁V 痔静脉扩张：直肠上V-直肠 中、下V n腹水：是LC最突出的临床表现 食 管 静 脉 曲 张 腹 壁 静 脉 曲 张 13. 图示侧枝循环建立和开放 14. 腹水形成的机制： n门脉高压： PVP300mmH2O n低白蛋白血症: 30g/L n淋巴液生成增多 n继发性醛固酮增多 ：致肾钠重吸收增多 n抗利尿激素增多： 致水重吸收增多 n有效循环血容量不 足 15. n肝触诊 早期：表面尚平滑 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛 n其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静 脉曲张等 体 征 16. 并发症（1） n上消化道出血：最常见，原因：食管、胃底静脉曲张 n肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 n感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、 败血症、自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等 n肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰 特征：自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变 机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 17. n肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组 成的三联征 n原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基 础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝 表面发现肿块或血性腹水，应怀疑 n电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和 代谢性碱中毒 并发症（2） 18. 实验室和其他检查 n血常规：贫血、血象三少 n尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型 和血尿 n肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面 损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、-球蛋白 n免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA。 n腹水常规：漏出液 n影像学检查： X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张 B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水 CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 19. n内镜检查： 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜 烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行 内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 n肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病 因学诊断 20. 21. 诊断依据 n病史：肝炎、饮酒等 n肝功能减退和门脉高压症的临床表现 n肝脏质地坚硬有结节感 n肝功能试验有阳性发现 n肝活检有假小叶形成 22. 鉴别诊断 n肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 n腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿 n肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死 23. 治 疗 n无特效治疗 n针对病因及加强一般治疗 n失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 n治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗， 后期主要针对并发症治疗 24. 一、一般治疗 n休息 n饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制 或禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害 肝脏的药物 n支持治疗: 维持水、电解质平衡 应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆 二、药物治疗 n目前无有效逆转肝硬化的药物 n维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等 25. 三、腹水治疗 1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食 钠盐：1.22.0g日 水：1000mld左右，显著低钠血症，500ml/日以内 2.利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）。 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症，体重下降0.5kg/天 3.放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次 4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白 蛋白 5.腹水浓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好办法 5千1万ml500ml回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等 26. 四、门脉高压症的治疗 1.药物治疗：血管收缩药（生长抑素、奥曲肽 ） 血管扩张药（-受体阻滞药 、硝酸酯类 ） 2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术、脾栓塞术 3.内镜治疗：硬化疗法、套扎、 组织粘合剂注射 4.手术治疗： 目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者 27. 1.上消化道出血： 禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克 止血治疗： a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素， 凝血酶，奥美拉唑 b.三腔二囊管压迫止血 c.介入 d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 e.手术治疗 2.自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上） 3.肝性脑病:见肝性脑病一章中治疗 4.肝肾综合征：目前无有效治疗 五、并发症的治疗 28. 肝移植术:可提高患者的存活率 预 后 n酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后 肝硬化预后为好 n死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、 肝肾综合征 29. 男，47岁，既往健康，每日饮酒34两已20余 年，2周前健康体检发现肝脾大。今日午前突然呕 鲜血400ml，排柏油样便约300ml。查体：体温37 ，血压90/60mmHg，神清，巩摸轻度黄染，有肝掌 和蜘蛛痣，心肺听诊正常，腹平软无压痛，肝肋下 3cm，脾肋下2cm，质中等，移动性浊音阴性，肠鸣 音活跃。该患者呕血的原因？ 案例讨论 30. 归纳总结和测评 n门脉高压症的三大临床表现是 A恶心呕吐，侧支循环的建立和开放、腹水 B脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水 C脾肿大、黄疸、恶心呕吐 D黄疸、侧支循环的建立和开放， 蜘蛛痣 E脾肿大、侧支循环的建立和开放、蜘蛛痣 n下列哪一项是肝硬化最为常见的并发症 A肝性脑病 B感染 C原发性肝癌 D功能性肾衰竭