北京积水潭医院炎症性肠病讲义

炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease IBD）北京积水潭医院消化内科 贾绮宾炎症性肠病教学要求掌握：1炎症性肠病的诊断要点及鉴别诊断。2炎症性肠病的治疗原则。熟悉：炎症性肠病的临床表现、辅助检查及常用治疗药物。了解：炎症性肠病的病因与发病机制。拓展：1炎症性肠病致病机制的各种学说。2治疗方面的进展。【定义】 炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease，IBD）是一组病因未明的慢性非特异性肠道炎性疾病。 包括: 溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis, UC） 克罗恩病（Crohns disease, CD）【流行病学特征】1、发病率有明显地域差异及种族差异： 北美、北欧最高。亚洲较低； 同一地域白人高于黑人； 犹太人高于非犹太人。2、近年全球发病率有上升趋势；UCCD3、IBD发病高峰年龄为15-25岁，亦可见于儿童 及老人。【病因和发病机制】尚未完全明确，目前多认为由多因素相互作用所致；主要包括环境、遗传、感染和免疫等因素等。【目前对IBD病因和发病机制的认识】环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程；可能由于抗原的持续刺激或（和）免疫调节紊乱，这种免疫反应表现为过度亢进和难于自限。UC和CD是同一疾病的不同亚类，组织损伤的基本病理过程相似，可能由于致病因素、发病的具体环节不同，最终导致组织损害的表现不同。溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis）【定义】 溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于粘膜与粘膜下层；范围多累及远段结肠，病变可逆行向近段发展，呈连续性非节段分布，甚至累及全结肠及末段回肠。要点：1、溃疡性结肠炎病因不明，为环境和遗传等多因素 导致免疫紊乱的肠道慢性非特异性炎症。2、病变绝大多数累及直肠与结肠，并主要限于大肠 粘膜与粘膜下层。3、临床表现为慢性或亚急性腹泻和粘液脓血便等， 结肠镜检查有助于诊断与鉴别诊断。4、一线治疗药物为氨基水杨酸制剂和糖皮质激素类 药物。【概述】多见于2040岁；男女发病率无明显差别；我国较欧美少见，病情一般较轻，近年患病率似有增加 ；临床表现为腹泻，粘液脓血便，腹痛，可伴有全身表现及肠外表现； 多呈反复发作慢性病程。【病理】 病变分布： 病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布； 多数在直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠；也可累及全结肠 5%累及末段回肠，称“倒灌性回肠炎（backwashileitis）”病变过程： 活动期粘膜呈弥漫性炎症反应：固有膜内慢性炎症细胞 ( 淋巴细胞、浆细胞、单核细胞)及大量中性粒和嗜酸粒细胞浸润基本病变。中性粒细胞浸润可发生于表面上皮、固有膜、隐窝上皮（隐窝炎）(cryptitis)、隐窝内（隐窝脓肿）（crypt abscess)。 溃疡形成 隐窝脓肿融合溃破广泛的浅小溃疡不规则大片溃疡。 结肠变形、狭窄、炎性息肉(pseudopolyp)形成炎症反复发作黏膜破坏、修复 炎性息肉；溃疡愈合瘢痕形成，粘膜肌层增厚结肠变形缩短、结肠袋消失，肠腔变窄。少数人发生癌变。病变特点： 病变一般限于粘膜和粘膜下层，呈弥漫性炎症 少见并发结肠穿孔、瘘管和周围脓肿。 暴发性或重症可累及肠壁全层，发生中毒性巨结肠。肠管扩张，肠壁变薄，易造成急性穿孔。 肠腔可出现对称性变窄，但一般不引起肠梗阻。病理改变： 大体形态改变： 粘膜弥漫性充血、水肿与灶性出血，表面呈细颗粒状； 糜烂及溃疡，表面附有脓性分泌物； 脆性增加； 反复发作可有炎性息肉（假息肉）形成，结肠变形、狭窄。组织学改变：活动期： 粘膜弥漫性炎症反应：固有膜内除了慢性炎症细胞浸润外，伴有大量中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润。 腺上皮粘液分泌减少，陷窝脓肿、陷窝溃疡 小血管炎症：内皮增生，管壁炎细胞浸润，纤维素样坏死。 糜烂、溃疡形成缓解期： 中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少。 隐窝结构改变：腺体变形、排列紊乱、数目减少、腺体距粘膜肌距离远等萎缩改变。 杯状细胞减少，但分泌较前增多。 帕内特（Paneth cell、潘氏）细胞增生。【临床表现】 起病：多缓慢，少数急性起病，偶见急性暴发起病； 慢性经过，发作期与缓解期交替 少数持续不缓解。持续并逐渐加重诱发及加重因素：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。临床表现：多样化，与病变范围，病型及病期有关。一、消化系统表现：排便改变、腹痛、其它症状二、全身症状三、肠外表现 消化系统表现（一）排便改变 最常见症状：排便次数改变、肉眼血便 绝大多数腹泻，偶有便秘。 粪便呈糊状、稀水样、粘液便、血便、粘液脓血便。 粘液脓血便是活动期的重要表现。 排便次数、粪质及便血的程度与病情的轻重和广泛程度有关。（二）腹痛 半数以上存在腹痛，多为痉挛性疼痛。轻症者或缓解期可无腹痛。 部位：左下腹、下腹，甚至全腹。 程度：轻度或中度腹痛。 疼痛特点：疼痛-便意-便后缓解。常伴里急后重。 若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜则持续剧烈腹痛。（三）其它症状 ： 腹部不适、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等非特异性！全身表现：发热：中、重型患者低中度发热；有并发症或暴发型高热；其它：重症或病情持续活动可有心率加快、体重下降、贫血、低蛋白血症、水电解质平衡紊乱等。（四）体征 轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。 重型和暴发型者常有明显压痛和鼓肠。 出现中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症时，可有剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱甚至消失。肠穿孔时肝浊音界消失。 重症或病情持续活动者可有贫血、消瘦等营养不良表现。 直肠指诊可有触痛及指套带血。 肠外表现 国内报道低于国外。 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。在结肠炎症控制后可缓解或恢复。 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病（Sweet Syndrome）等：与UC病情变化无关。临床分型 ： 根据：病程、病变程度、病变范围、病期综合分型。（一）临床类型 按病程分型，各型间可互相转化。 初发型：首次发作。 慢性复发型：发作期与缓解期交替，最多见。 慢性持续型：症状持续存在。间以急性发作。急性暴发型：少见。急性起病，病情严重。全身毒血症状明显，可伴并发症。 上述各型可相互转化。 （二）病情严重程度：轻型中型 重型 腹泻6次/日明显粘液脓血便T37.5C至少持续2天以上P90/分Hb30mm/h（三）病变范围 直肠炎(proctitis)； 直肠乙状结肠炎(proctosigmoiditis)； 左半结肠炎：结肠脾曲以下； 广泛性或全结肠炎(pancolitis)：病变扩展至脾曲以上或全结肠； 区域性结肠炎：罕见，区域性分布。（四）病期 活动期、缓解期。【并发症】 一、中毒性巨结肠（toxic megacolon) 多发于暴发型或重症者。发生率国外5，国内2.5。 病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛肠壁张力减退、蠕动消失肠内容物及气体积聚急性结肠扩张。诱发因素：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或阿片制剂。临床表现：病情急剧恶化，毒血症明显，脱水与电解质紊乱，鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。 WBC，腹平片见结肠扩张，结肠袋消失，易引起急性穿孔。预后很差。死亡率2040。二、癌变 国外20年及30年后的癌变率分别为7.2%及16.5，国内报道较低。多见于全结肠炎、幼年起病而病程漫长者。以未分化型为多见，恶性程度高，预后较差。三、其他并发症 = 肠大出血：发生率约3，病变损伤血管所致。= 肠穿孔：发生于中毒型巨结肠及溃疡深达浆膜者。= 肠梗阻、肛门直肠周围病变：少见。60岁者，预后不良，近年病死率明显下降；慢性持续活动或反复发作频繁者，预后差；病程漫长（10年）者、全结肠型恶变危险性增加，应注意随访。Crohn病(克罗恩病)（Crohns disease）【定义】= Crohn病又称节段性肠炎或局限性肠炎；= 是一种病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病；= 从口腔至肛门各段消化道均可受累，病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性或跳跃性分布。【概述】l 发病年龄1530岁多见，性别无差异；l 欧美多见；l 临床表现腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成、肠梗阻，可伴有发热、贫血、营养障碍及肠外表现；l 终生复发倾向。【病理】病变分布： 病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者最多见（50）； 其次为只累及小肠（主要在回肠，少数见于空肠）； 局限在结肠（10），右半结肠多见； 口腔、食管、胃、十二指肠少见。病变过程: 病变早期粘膜充血、水肿、鹅口疮溃疡； 匍行性溃疡（长轴蔓延、不规则溃疡）、裂隙溃疡，肠壁增厚、肠腔狭窄，粘膜卵石样改变； 可发生肠梗阻；溃疡穿孔引起局部脓肿形成，或穿透至其他肠段或脏器形成内瘘或外瘘；肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔可引起肠粘连。大体形态改变： 病变呈节段性或跳跃性分布，而不呈连续性； 粘膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡 (aphthous-like ulcer) 匍行性溃疡(serpigious ulcer)和裂隙状溃疡，将粘膜分割呈成卵石样外观(cobblestone)； 病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。组织学改变： 非干酪坏死性肉芽肿(noncaseating granuloma)：由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生于肠壁各层和局部淋巴结； 裂隙状溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层； 肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和纤维组织增生。【临床表现】= 起病大多隐匿；= 慢性病程，活动期与缓解期交替；= 有终生复发倾向；= 临床表现与病变部位、病期及并发症有关。一、消化系统表现（一）腹痛：最常见，多位于右下腹或脐周，间歇发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣。进餐后加重，排便或排气后缓解。并发肠梗阻、肠穿孔、腹腔内脓肿时，有相应的临床表现；（二）腹泻：常见。开始间歇发作持续性。粪便多糊状，一般无脓血或粘液。病变累及下段结肠或肛门直肠者，可有粘液血便及里急后重。（三）腹部肿块 1020。多位于右下腹与脐周。（四）瘘管形成 为CD的临床特征之一。 内瘘：可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等； 外瘘：通向腹壁或肛周皮肤；（五）肛门直肠周围病变：包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等。可为首发表现。二、全身表现 较多且较明显。（一）发热：常见，多为间歇性低热或中度热，少数弛张高热伴毒血症。少数人为首发表现。（二）营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春前期患者可有生长发育迟滞。三、肠外表现：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。【并发症】l 消化系统并发症： 肠梗阻：最多见 腹腔内脓肿：其次 吸收不良综合征 急性穿孔或大量出血：偶有 中毒性巨结肠：罕见 癌变：直肠或结肠受累者可发生l 肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝等。【辅助检查】一、 实验室检查 = 血液检查：贫血常见；活动期WBC， ESR；血清白蛋白。= 粪便检查：便潜血阳性。粪便脂肪含量：有吸收不良综合征者。二、 结肠镜检查 = 病变呈节段性，病变肠段之间粘膜外观正常；= 肠腔狭窄，炎性息肉；= 病变多处深部位深凿活检可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿(特征性改变）或大量淋巴细胞聚集。三、胶囊内镜与小肠镜：胶囊内镜：无创、安全的小肠检查方法。镜下所见：小肠节段性多发性小肠糜烂、溃疡、狭窄。双气囊小肠镜：有创检查。可进行活检，适用于不宜进行胶囊内镜的小肠明显狭窄的患者。四、X线检查：检查小肠及结肠病变。= 病变呈节段性分布；= 肠道炎症性病变；= 可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等；= 跳跃征；线样征（钡剂通过迅速而遗留一细线条状影）；肠袢分离【诊断和鉴别诊断】 诊断：对青壮年有反复发作性右下腹或脐周痛，伴腹泻、腹块、发热等表现，X线或（和）结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末段，且结肠炎症呈节段性分布者，应考虑本病的可能。诊断主要根据临床表现和结肠镜检查和X线检查进行综合分析，表现典型者（活检粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集）可作出临床诊断，但必须排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。有时需手术探查获病理诊断。鉴别诊断 一、肠结核 l 多继发于开放性肺结核；l 病变主要涉及回盲部，有时累及邻近结肠，但不呈节段性分布；l 内镜下溃疡多呈环形，边缘不整，有增殖改变；l 瘘管和肛门直肠周围病变少见；l 结核菌素试验（）；l 组织学发现干酪性肉芽肿；l 对鉴别有困难者，先行抗结核治疗观察疗效。有手术适应证者可手术探查。二、恶性淋巴瘤 l 肠段内广泛浸润性病变、呈较大的指压痕或充盈缺损，B超或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大、且病情进展快支持恶性淋巴瘤的诊断；l 小肠、结肠同时受累、节段性分布、裂隙状溃疡、卵石征、瘘管形成有助于CD诊断；l 病理检查可鉴别。三、溃疡性结肠炎项目 UC CD症状病变分布直肠受累末段回肠受累肠腔狭窄瘘管形成内镜表现病理改变脓血便多见病变连续绝大多数受累少见少见，对称性罕见溃疡浅，粘膜弥漫充血水肿、颗粒状，脆性增加；病变主要在粘膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等腹泻，脓血便少见节段性少见多见多见，偏心性多见纵行或匍行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变；节段性全壁炎，有裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿等 四、急性阑尾炎 l 腹泻少见；l 常有转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点；l WBC增高更为明显 。 五、其他 l 其他感染性肠炎（耶尔森菌、空肠弯曲菌、难辨梭状芽苞杆菌感染、血吸虫病、慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎等）；l 出血坏死性肠炎、缺血性肠炎；l 放射性肠炎；l 胶原性肠炎、Behcet 病；l 大肠癌及各种原因引起的肠梗阻。克隆氏病(CD)活动度（CDAI）评分1活动度：估计病情及评价疗效。临床上采用较为 简便实用的Harvey和Bradshow标准（简化CDAI）.简化CDAI计算法：4分为缓解期，58分为活动期，9分为重度活动期一般情况0：良好1：稍差2：差3：不良4：极差腹痛：0：无；1：轻；2：重腹泻稀便每日一次记1分 腹块（医师认定）0：无；1：可疑；2：确定；3：伴触痛并发症（关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、 裂沟、新瘘管及脓肿）每个1分2严重度：无全身症状、腹部压痛、包块及梗 阻者定位轻度；明显腹痛、腹泻全身症状及并发症者定为重度：介于两者之间者定为中度。3病变范围：参考影像学及内镜检查结果确定，肠道病变可分为小肠型、结肠型和回结肠型。 4全身表现及并发症：肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累； 并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。【治疗】 目的：控制病情活动、维持缓解及防治并发症。 一、一般治疗 饮食：1、高营养低渣饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素 。2、要素膳饮食（完全胃肠内营养）：能控制病变的活动性，特别适用于无局部并发症的小肠CD。3、完全胃肠外营养：用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者。 对症处理：腹痛、腹泻者予抗胆碱药、止泻药 。 抗感染：合并感染者，静脉途径给予广谱抗生素。二、药物治疗（一）氨基水杨酸制剂 SASP：对轻、中型患者有一定疗效，主要适 用于病变局限在结肠者。 美沙拉嗪：对病变在回肠和结肠者均有效。（二）糖皮质激素 = 目前控制病情活动的最有效药物，适用于活动期。= 初量要足、疗程偏长。= 剂量及用药方法： 口服：强的松3040mg/d，重症可达60mg/d； 静脉：病情严重者，氢化可的松或地塞米松； 保留灌肠：病变局限在左半结肠者。= 目前不主张应用糖皮质激素作长期维持治疗。维持治疗 应用氨基水杨酸制剂或免疫抑制剂。（ 三）免疫抑制剂 = 适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动病例；= 硫唑嘌呤或巯嘌呤：剂量、用法及副作用见UC； 甲氨蝶呤：用于对上述二药无效的病例； 环孢菌素：疗效尚未肯定 。 （四）抗菌药物：= 如甲硝唑、喹诺酮类药物有一定疗效。= 一般与其它药物联合短期应用。（五）其他 TNF单克隆抗体（英夫利昔单抗Infliximab)：促炎性细胞因子拮抗剂。对传统治疗无效的活动性CD有效，重复治疗可获长期缓解。 抑炎因子IL10、ICAM的反义寡核苷酸等生物制剂、非生物制剂：三、手术治疗= 手术治疗复发率高。= 手术适应证；主要是针对并发症，包括：完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。= 手术方式：病变肠段切除。= 术后复发：预防复发仍是难题，应用美沙拉嗪或甲硝唑可减少复发，术后即予应用并长程维持。病例1：男性，30岁主诉：反复腹痛伴脓血便2年，加重1周。现病史：患者2年前无明显诱因经常阵发性腹痛，呈痉挛性，遂出现腹泻，:粪便内有脓血便及粘液，伴里急后重，间断发热。自服“消炎药”效果欠