骨肌关节结核课件

n n 第九节第九节 骨与关节结核骨与关节结核 n n 邵阳医学高等专科学校邵阳医学高等专科学校 周展新周展新 骨与关节结核骨与关节结核 n n 掌握、熟悉和了解的知识点掌握、熟悉和了解的知识点 n n 掌握掌握骨、关节结核的骨、关节结核的X X线线、CTCT和和MRIMRI影像学影像学表现表现 n n 熟悉不同部位结核的影像学特点及病理表现熟悉不同部位结核的影像学特点及病理表现 n n 了解不同影像检查技术对骨关节结核的诊断价值和限度了解不同影像检查技术对骨关节结核的诊断价值和限度 n n 学习难点学习难点 n n 脊椎结核和关节结核脊椎结核和关节结核的病理与影像学表现的关系的病理与影像学表现的关系 n n 骨型与滑膜型关节结核早期的影像学表现骨型与滑膜型关节结核早期的影像学表现 骨关节结核骨关节结核 概述概述 n n 9595继发于肺结核继发于肺结核。 n n 好发于儿童和青年好发于儿童和青年。 n n 骨关节结核骨关节结核以以 脊椎结核脊椎结核 发生率最高发生率最高，约占，约占5050；其次为关节；其次为关节 结核，骨结核少见。结核，骨结核少见。 n n 长骨关节结核长骨关节结核发生在长骨血管丰富的发生在长骨血管丰富的骨骺、干骺端骨骺、干骺端骨松质和负重骨松质和负重 大、活动较多的大、活动较多的大关节大关节 如如髋关节和膝关节等承重关节髋关节和膝关节等承重关节。 一、一、长骨骨骺、干骺端结核长骨骨骺、干骺端结核 p265p265 n n （一）疾病概要（一）疾病概要 n n 【病因病理病因病理】 n n 以以骨骺、干骺端结核骨骺、干骺端结核最为多见；好发于股骨上端、最为多见；好发于股骨上端、 尺骨近端及桡骨远端，其次胫骨上端及肱骨远端及股骨尺骨近端及桡骨远端，其次胫骨上端及肱骨远端及股骨 下端。下端。 n n 干骺端干骺端结核最易穿过骨骺板结核最易穿过骨骺板侵及骨骺侵及骨骺和和关节关节，很少很少 向骨干发展向骨干发展。 与化脓性骨髓炎鉴别点与化脓性骨髓炎鉴别点。 n n 以破坏为主，以破坏为主，很少有骨膜增生很少有骨膜增生 。 n n 【临床表现临床表现】 n n 病变局部肿胀，病变局部肿胀，但热感不明显但热感不明显。病变可向关节发展。病变可向关节发展 形成关节结核。形成关节结核。 骨骺结核骨骺结核病变蔓延途径示意图病变蔓延途径示意图 四肢骨结核四肢骨结核 （二）（二）影像学表现影像学表现 【X X线表现线表现】 中心型中心型 掌握掌握 n n 早期为早期为局限性骨质疏松局限性骨质疏松， n n 局限边缘清楚的局限边缘清楚的不规则骨质破坏不规则骨质破坏 ，周围周围无无明显骨质增生及明显骨质增生及无无 骨膜反应，骨膜反应， n n 破坏区内可见破坏区内可见“ “沙粒沙粒” ”样死骨样死骨，密度不高，边缘模糊，密度不高，边缘模糊， n n 破坏灶常横跨骺线破坏灶常横跨骺线骨骺、干骺端结核特点骨骺、干骺端结核特点。 n n 边缘型边缘型 n n 多见于骺板愈合后的骺端多见于骺板愈合后的骺端 、特别是长骨的骨突处（股骨大粗特别是长骨的骨突处（股骨大粗 隆），隆），局部骨质不均匀性破坏形成缺损可伴薄层硬化缘，周局部骨质不均匀性破坏形成缺损可伴薄层硬化缘，周 围软组织肿胀。围软组织肿胀。 干骺端骨骺结核 骨骺和干骺端结核骨骺和干骺端结核 骨骺结核骨骺结核 n n 鉴别诊断鉴别诊断 n n 1 1，骨囊肿：，骨囊肿：好发于好发于骨干骨干或干骺端中心，长径与骨干平行，边缘或干骺端中心，长径与骨干平行，边缘 清晰锐利，清晰锐利，腔内无死骨腔内无死骨，无骨膜反应无骨膜反应，CTCT、MRIMRI显示其内为典型显示其内为典型 的含液囊性病变。的含液囊性病变。 n n 2 2，成软骨细胞瘤：，成软骨细胞瘤：好发于好发于10201020岁，发病于骨骺区，囊状破坏，岁，发病于骨骺区，囊状破坏， 可见分叶状轮廓，可见分叶状轮廓，病灶边缘有硬化，瘤内可见钙化或骨化影病灶边缘有硬化，瘤内可见钙化或骨化影。 n n 【CTCT表现表现】 n n 可较早发现骨质破坏区，显示可较早发现骨质破坏区，显示” ”砂粒样砂粒样” ”死骨比死骨比X X线平片更加明线平片更加明 确。确。 二、长骨骨干结核二、长骨骨干结核 略略 n n 多见于儿童和青少年，好发于尺桡骨和胫腓骨多见于儿童和青少年，好发于尺桡骨和胫腓骨 n n 起病急，有结核中毒症状，体温升高，局部肿痛，可形成冷脓肿起病急，有结核中毒症状，体温升高，局部肿痛，可形成冷脓肿 。 n n 破溃后形成瘘管。破溃后形成瘘管。 n n X X线表现线表现 n n 骨干骨干髓腔内单个或多个圆形或卵圆形的破坏区髓腔内单个或多个圆形或卵圆形的破坏区，其长轴与骨，其长轴与骨 干长轴一致，边缘清晰，并有硬化表现，干长轴一致，边缘清晰，并有硬化表现， n n 侵及骨皮质，可呈侵及骨皮质，可呈囊状膨胀性破坏囊状膨胀性破坏，并，并引起骨膜反应引起骨膜反应，骨干，骨干 呈梭形增粗呈梭形增粗 n n 病变进展缓慢者，囊状破坏区周围可有病变进展缓慢者，囊状破坏区周围可有较明显的骨质增生硬较明显的骨质增生硬 化化；与化脓性骨髓炎相似，；与化脓性骨髓炎相似，诊断需结合临床诊断需结合临床。 鉴别点鉴别点： n n 骨干结核骨干结核 急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎 n n 发病缓慢发病缓慢 发病急骤发病急骤 n n 病变始于骨干一侧病变始于骨干一侧 病变始于干骺端向骨干发展病变始于干骺端向骨干发展 n n 骨干内多个椭圆形骨破坏骨干内多个椭圆形骨破坏 骨质广泛片状破坏骨质广泛片状破坏 n n 可见不规则骨膜增生可见不规则骨膜增生 广泛骨膜增生广泛骨膜增生 n n 轻度骨膨胀似鼓气鼓轻度骨膨胀似鼓气鼓 无骨膨胀无骨膨胀 n n 邻近软组织肿胀与病变范围一致邻近软组织肿胀与病变范围一致 弥漫性肿胀弥漫性肿胀 三、短管状骨骨干结核三、短管状骨骨干结核 n n 重点内容：重点内容： n n 多见于多见于5 5岁以下岁以下儿童儿童 n n 常为常为双侧、多发双侧、多发 n n 好发于好发于近节指（趾）骨近节指（趾）骨 ，以第，以第2 2，3 3掌、指骨，拇指及第一跖骨掌、指骨，拇指及第一跖骨 为多见，为多见，很少侵及末节很少侵及末节， n n 【临床表现临床表现】 n n 症状轻微，患骨局部软组织呈梭形肿胀，症状轻微，患骨局部软组织呈梭形肿胀，多无痛感或压痛多无痛感或压痛， 活动不受限活动不受限。大多可自愈。大多可自愈。 n n （二）影像学表现（二）影像学表现 n n 【X X线表现线表现】 n n 双侧多指、多骨发病。双侧多指、多骨发病。 n n 早期仅见软组织肿胀，局部骨质疏松，早期仅见软组织肿胀，局部骨质疏松， n n 短管骨结核短管骨结核 骨干骨干 出现出现 圆形、卵圆形骨破坏圆形、卵圆形骨破坏 或多房膨或多房膨 胀性破坏，病灶内可见粗大而不整齐的残存骨嵴，胀性破坏，病灶内可见粗大而不整齐的残存骨嵴， 很少有很少有 死骨死骨，外面的骨膜新生骨质外面的骨膜新生骨质 ，形成梭形肿胀，形成梭形肿胀， 似吹起的似吹起的 气臌状气臌状 ，故，故称称骨气骨气臌臌。 n n 病灶边缘较清楚，病灶边缘较清楚，可有轻度硬化可有轻度硬化并并可见骨膜增生或骨皮质增可见骨膜增生或骨皮质增 厚呈纺锤状厚呈纺锤状， n n 修复期，修复期，软组织肿胀消退，破坏区逐渐缩小并趋硬化。愈合软组织肿胀消退，破坏区逐渐缩小并趋硬化。愈合 后不留任何痕迹。后不留任何痕迹。 短管状骨骨干结核短管状骨骨干结核 双侧多发！双侧多发！ 掌骨骨干结核掌骨骨干结核 【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】 n n 本病须与本病须与内生软骨瘤内生软骨瘤鉴别鉴别 n n 后者后者年龄较大年龄较大，好发骨骺端或骨干，呈偏心性膨胀性生长；与正，好发骨骺端或骨干，呈偏心性膨胀性生长；与正 常骨分界清楚，常有硬化环，常骨分界清楚，常有硬化环，瘤内有斑点状、环状钙化瘤内有斑点状、环状钙化，无骨膜无骨膜 反应反应及软组织肿胀。及软组织肿胀。 关节结核关节结核 P267P267 n n （一）疾病概要（一）疾病概要 n n 多见于多见于儿童和少年，儿童和少年， P268P268 n n 多见于多见于髋关节和膝关节等承重大关节髋关节和膝关节等承重大关节，其次为肘、腕和踝关节，其次为肘、腕和踝关节 n n 感染途径感染途径 n n 1 1、起源于干骺端或骨骺结核，穿破骨骺板、骨骺及关节软骨、起源于干骺端或骨骺结核，穿破骨骺板、骨骺及关节软骨 进入关节内（进入关节内（骨型关节结核骨型关节结核） n n n n 2 2、先侵犯关节滑膜而后发展到关节软骨和干骺端，通常从关、先侵犯关节滑膜而后发展到关节软骨和干骺端，通常从关 节囊附着部位侵入，故多累及关节非承重面（节囊附着部位侵入，故多累及关节非承重面（滑膜型关节结核滑膜型关节结核） n n 骨型结核：先有骨骺与干骺端结核骨型结核：先有骨骺与干骺端结核引起关节结核（髋、肘）引起关节结核（髋、肘） n n 滑膜型结核：结核菌经血行侵犯滑膜滑膜型结核：结核菌经血行侵犯滑膜再侵入关节（膝、踝）再侵入关节（膝、踝） n n 晚期二型结核无法区分，成为全关节结核晚期二型结核无法区分，成为全关节结核. . 【病因病理病因病理】 n n 早期早期滑膜滑膜明显肿胀充血，表面有纤维素性渗出物或干酪样坏死明显肿胀充血，表面有纤维素性渗出物或干酪样坏死 物覆盖物覆盖 ， n n 晚期纤维组织增生致滑膜增厚，晚期纤维组织增生致滑膜增厚，关节渗出液中常缺少蛋白溶关节渗出液中常缺少蛋白溶 解酶，解酶，关节软骨变性坏死但一般破坏较晚，关节软骨变性坏死但一般破坏较晚，故关节间隙变窄且出故关节间隙变窄且出 现较晚。现较晚。与化脓性关节炎鉴别点与化脓性关节炎鉴别点 n n 【临床表现临床表现】 n n 多数病人发病缓慢，症状轻微，活动期可有盗汗、低烧、食多数病人发病缓慢，症状轻微，活动期可有盗汗、低烧、食 欲减退，欲减退，关节肿痛关节肿痛，活动功能障碍，晚期有，活动功能障碍，晚期有寒性脓肿寒性脓肿，肌肉萎缩，肌肉萎缩 及关节畸形及关节畸形。实验室检查血沉增快实验室检查血沉增快。与化脓性关节炎鉴别点与化脓性关节炎鉴别点 关节结核关节结核 （二（二) )影像学表现影像学表现 【X X线表现之一线表现之一】 n n 骨型关节结核骨型关节结核 常见于髋、膝关节。常见于髋、膝关节。 n n 在在骨骺、干骺端结核骨骺、干骺端结核的表现基础上，的表现基础上， n n 出现出现关节周围软组织肿胀关节周围软组织肿胀和和关节间隙不对称性狭窄关节间隙不对称性狭窄或关节骨或关节骨 质破坏，以关节为中心呈质破坏，以关节为中心呈“ “对吻状骨破坏对吻状骨破坏” ”为为关节结核的关节结核的典型典型表表 现现。 单纯性骨结核 单纯性滑膜结核单纯性滑膜结核 全关节结核 单纯骨或滑膜型结核进一步发展 骨型结核骨型结核 【X X线表现之二线表现之二】 n n 滑膜型关节结核滑膜型关节结核 最常见于膝、踝和髋关节。最常见于膝、踝和髋关节。 n n 早期表现早期表现关节关节囊和周围囊和周围梭形软组织肿胀梭形软组织肿胀，关节组成骨骨质疏关节组成骨骨质疏 松松，可持续，可持续1 1年以上。年以上。 与化脓性关节炎鉴别点与化脓性关节炎鉴别点 n n 病变发展侵犯软骨和关节面，首先是病变发展侵犯软骨和关节面，首先是累及关节骨的累及关节骨的非承重面非承重面 （即骨端边缘部分），表现为虫噬状骨质破坏，上下边缘多（即骨端边缘部分），表现为虫噬状骨质破坏，上下边缘多 对称受累