有机磷农药中毒病例查房ppt演示课件

有机磷农药中毒 病例查房 ICU XXX 1. 病情介绍 陈自豪，男，28岁，因“误服农药2小时”由 杏坛医院急诊科转入我院消化内科，后因 患者出现喉鸣音，并出现呕血，立即请麻 醉科行气管插管后考虑病情危重转入我科 。 转入时情况：体温36.6，脉搏142次/分，血 压125/78mmHg，SpO2100%（气管插管接呼 吸气囊）。昏迷状态，全身皮肤无湿冷， 瞳孔等圆等大，直径约5mm，对光反射迟 钝，口腔可闻及大蒜气味。双肺呼吸音稍 增粗，双肺未闻及明显干湿啰音。 2. 病情介绍 转入诊断：1.急性农药中毒（有机磷） 2.消化道出血 3.吸入性肺炎？ 处理意见：1.立即与呼吸机辅助呼吸，密切 观察生命体征情况，建立深静脉通道，完 善各项检查 2.予抗感染，血液灌流、导泻 、解毒、护肝、维持内环境平衡等治疗 3. 病情介绍 辅助检查： 血气分析：PH 7.217，PCO2 43.7mmHg， HCO3 43.7mol/L ,TCO2 15.6mmol/L，PO2 77.3mmHg。 电肾八项心功五项：钾 2.9mmol/L ，随机 血糖 16.30mmol/L，二氧化碳 12.5mmol/L 肌酸激酶同工酶109.8u/L。 胆碱酯酶活力40 心率 增快120次/分.,脉 搏快而有力 心动过速.甚至有室 颤发生15. 特殊用药的观察 盐酸戊乙奎醚的不良反应 用量适当时常常伴有口干、面红和皮肤干 燥等。 如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄 和体温升高等。一般不需要特殊处理，停 药后可自行缓解 16. 特殊用药的观察 应用胆碱酯酶复能剂的观察 早期应用，首次足量，禁与碱性药物 （氨茶碱，吗啡等）配伍使用，碘解磷定 不宜用于肌注 氯解磷定、碘解磷定、双复磷等解 除烟碱样症状，任选一种应用，忌同 时应用两种以上 17. 血液灌流的护理 1.严格执行无菌操作 2.妥善固定管路，防止滑脱 3.抗凝剂的加入可能增加出血的可能，密切 观察患者生命体征。意识变化，术后可遵 医嘱使用鱼精蛋白防止出血 18. 护理评价 水电解质保持平衡 已成功拔除气管插管，呼吸道通畅，未发 生呼吸困难、缺氧、误吸等问题 焦虑得到缓解，清醒并配合治疗 未发生脑水肿等并发症 未发生继发感染 皮肤完整，营养良好 19. 有机磷中毒相关知识 20. 中毒途径与机制 中毒途径 1.生产性中毒：出料、包装、手套破损等 2.使用性中毒：直接接触、防护不当 （职业性中毒：生产、运输、保管、使用） 3.生活性中毒：误食、自服、意外接触等 中 毒 方 式 21. 中毒途径与机制 毒物分类 剧毒：3911、1605、1059等 高毒：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等 中毒：乐果、敌百虫等 低毒：辛硫磷等 毒 性 程 度 22. 毒物的吸收和代谢 吸收： 分布： 代谢： 排泄： 主要经胃肠道、呼吸道、皮肤黏膜 吸收 肝肾、肺、脾肌肉、脑 肝脏 以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等 23. 毒性机制 A A毒性机制毒性机制 抑制人体内胆碱 酯酶活性 B B毒性机制毒性机制 与乙酰胆碱(Ach) 竞争胆碱能受体 24. 急性中毒的发病时间与毒物品种、剂量和 侵入途径密切相关。 经皮肤吸收中毒，一般接触2-6小时后发病 ，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。 一旦症状出现后，病情迅速发展。 25. 病情评估临床表现 1.毒蕈碱样症状（M样症状） 出现最早 这组症状出现最早，主要是副交感神经末 梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平 滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有 恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流 涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心 跳减慢和瞳孔缩小（严重者程针尖样）。 有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急 ，严重患者出现肺水肿。 -可用阿托品对抗 26. 病情评估临床表现 2.烟碱样症状 (N样症状)-不可用阿托品对抗 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄 积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身 横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强 直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感， 而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引 起周围性呼吸衰竭。 交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感 神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩， 引起血压增高、心跳加快和心律失常 27. 病情评估临床表现 3.中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、 头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、诡妄 、抽搐和昏迷。 28. 其他症状 中毒后“反跳”：某些有机磷杀虫剂如乐果、 马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转 ，可在数日至1周后突然急剧恶化，重新出现 有机磷急性中毒的症状（ 散大的瞳孔又缩小 ;又出现多汗、流涎、肺部湿性罗音增多 ;有 的又出现恶心呕吐、精神委靡 ,严重者体温下 降、抽搐昏迷），甚至发生肺水肿或突然死 亡，此为中毒后“反跳现象”。与残留在皮 肤、毛发和胃肠道的有机磷杀虫剂重新吸收 或解毒药减量过快、停用过早所致 29. 其他症状 迟发型多发性神经病：指急性有机磷中 毒患者经急救症状好转甚至消失后,经 23 周潜伏期又突然再次出现症状,主要累及运 动和感觉系统,表现为下肢瘫痪、四肢肌肉 萎缩等症状。可以通过神经-肌电检查来发 现神经源性损害。 30. 其他症状 中间综合征(intermediate syndrome):少数病 例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病 变前,约在急性中毒后2496小时突然发生死 亡,称“中间综合征“ 主要由突触后神经肌肉接头功能障碍引起 四肢近端肌、- 和对颅神经支配的肌 肉和呼吸麻痹的一组综合征。无躯体感觉 障碍,呼吸肌麻痹是其主要危险，病死率高 。 31. 辅助检查 血液检查：全血胆碱酯酶活（CHE）测定 -特异性指标 尿液检查：尿液中有有机磷杀虫药分解产 物 32. 病情评估临床表现 轻度 轻度中毒 M样症状为 主， CHE70%- 50% 中度中毒 M样症状和 N样症状， CHE50%- 30% 重度中毒 出现中枢神 经症状和呼 衰，脑水肿 表现， CHE30% 33. 急救原则 一般急救 （1）一般急救原则：减少吸收，加快排泄 A终止接触毒物 B清除毒物 皮肤吸收者：应用温水和肥皂清洗皮肤 经口中毒者：应先抽出胃液和毒物，再彻底 洗胃，然后用MgSO4导泻 敌百虫不能用碱性溶液洗胃 対硫磷解禁用高锰酸钾洗胃 眼部染毒者：可用2%SB或NS清洗 34. 急救原则 一般急救 （2）解毒药物应用：早期、足量、联合、重 复 （3）对症处理 35. 急救原则全身支持治疗 1.加强护理，保暖，密切监测生命体征 2.保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎 3.注意维持水、电解质、酸碱平衡 4.予脱水剂，预防和治疗脑水肿 5.早期识别与纠正呼吸衰竭，肾衰竭，心力 衰竭，循环衰竭，警惕和治疗多器官功能 衰竭。 36. 血液灌流 血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附 剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源 性毒素，并将净化了的血液输回体内的一 种治疗方法。目前主要用于抢救药物过量 及毒物中毒。也指血液