绪论精神病学

第一节 概 述 一、精神病学与精神障碍的概念 1.精神病学（psychiatry）是临床医学的一个分 支学科，是研究精神疾病的病因、发病机理、 临床表现、疾病的发展规律、治疗、预防以及 康复的一门学科。 精神病学 分支学科 精神病理学 社会精神病学 司法精神病学 儿童精神病学 老年精神病学 生物精神病学 精神药理学 又称为精神疾病（mental illness） 是指在各种因素的作用下导致的大脑功能失调，出 现感知、思维、情感、意志、行为及智力等精神活 动方面的异常，伴有痛苦体验和(或)社会功能损害 。 致病因素可以是生物、物理、化学、心理、社会等 诸多方面的因素。 精神障碍等同于人们通常所说精神“毛病”，由于社 会上仍对精神疾病有一定的偏见，人们愿意接受精 神障碍或心理障碍，而不愿意接受精神疾病的称呼 。 在古代欧洲，希腊是精神病学发展较快的国家。 希腊医学家希波克拉底（Hippocrates，公元前460- 377）被认为是科学的医学奠基人，也被称为精神 病学之父。 他认为脑是思维活动的器官，提出了精神病的体 液病理学说。他认为人体存在四种基本体液，即 血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁，四种体液如果正 常地混合起来则健康，如果其中某一种过多或过 少，或它们之间的相互关系失常，人就生病。 抑郁症是由于人体内黑胆汁过多，进入脑内而破 坏脑的活动的缘故。 盖伦（Galen ，公元130-200 ） 是罗马时代著名的医生，他继 承了希波克拉底的观点，对抑 郁症的不同类型进行了描述， 主张切开静脉，放出过多的黑 胆汁进行治疗。 在中世纪，医学为宗教和神学所掌控，精 神病人被视为魔鬼附体，被送进寺院，用 祷告、符咒、驱鬼等方法进行“治疗”。 到中世纪末，对待精神病人更为残酷，采 用拷问、烙烧等酷刑来处罚，使精神病人 处于十分悲惨的境地，这是精神病学发展 的大倒退。 中世纪时期，人们通常认为变态行为是魔鬼附体所造成的 。在这幅15世纪晚期的绘画中，圣佳琳画了魔鬼离开妇女 的样子。我们可以看到一个小魔鬼飞出妇女的嘴。 给精神病人“驱鬼” 给精神病人“驱鬼” 早期“疯人院”状况 17世纪以后，工业革命开始高涨，资产阶级兴起 ，科学有很大进步，医学逐渐摆脱了神学的束缚 。18世纪的西欧对精神病学来说是一个转折点， 精神病才看作是一类需要治疗的疾病，精神病人 是社会上的成员。 18世纪法国大革命后，比奈尔（Pinel，1754-1826 ）是第一个被任命当“疯人院”院长的医生，他提 出解除病人的枷锁和以人道主义态度对待精神病 人，把“疯人院”变成医院，进行了有历史意义的 革命，为后来的精神病学的发展奠定了基础。 菲利普比奈尔视察脱离枷锁后的拉撒勒贝特依艾河医院病人， 这个医院是他直接管理的。普桑、比柰尔、突克所带领的运动 叫道德治疗法，这种方法在18、19世纪非常流行。 1841年英国第一届疯人院医务官协会大会上通 过了对精神病人不应施加禁锢160年前 精神科的第一次革命 这些1875的照片显示，左边的男病人在他们房间 旁的走廊上呼吸空气，而右边的女病人在街区医 院吃早餐。 德国精神病学家克雷丕林（ Kraepelin，1856-1926） 被称为“现代精神病学奠基人” 他以临床观察为基础，以病因 学为根据，提出了疾病分类学 原则。他总结了前人的观察研 究的成果，确定了早发性痴呆 及躁狂抑郁症和脑器质性痴呆 的区别，从临床和病理解剖的 观点对精神障碍进行分类，为 以后的生物精神病学奠定了基 础。 瑞士的精神病学家 布鲁勒尔（Bleuler， 1857-1939）在1911 年提出“精神分裂症” 的病名，取代了克雷 丕林的“早发性痴呆” ，迄今已为世界精神 病学界所接受。 弗洛伊德（Freud， 1856-1939）创立精神 分析理论，扩展了从 病理心理领域来探讨 某些精神障碍的病因 ，并寻求治疗的途径 。 著名的俄国生理学家 巴甫洛夫（Pavlov， 1849-1936），主要从 事高级神经活动生理 学研究，在大量实验 室研究基础上，建立 了条件反射学说，对 精神病学有很大的贡 献。 我国近代精神病学 1949年以前仅有八所精神病院 广州（1898）、北京（1906）、苏州（1929） 大连（1932）、长沙（1934）、上海（1935） 成都（1944）、南京（1947） 1949年：神经精神专科医生5060人，床位 1000张。 教学：最早是北京协和医院，四川医学院刘昌 永教授编写了高等医学院校教材精神病学 guangzhou CHENGDU 中华人民共和国成立后，我国精神卫生事 业开始快速发展，不仅医疗机构和床位数 量大量增加，且医疗设备和技术水平亦显 著提高。 国内一些重点医学院校也建立了精神病学 教研组，在教学计划中把精神病学列为临 床必修课。20世纪80年代以后，部分医学 院校成立了精神卫生专业培养本科生，以 后建立了硕士点、博士点，已培养出许多 高质量的专业人才。 人类的精神活动均由大脑调控，人们的记 忆、思维、情感、行为等皆为大脑功能。 大脑结构与功能正常，则产生正常的精神 活动，大脑结构或功能异常，则导致异常 的精神活动与行为表现。 因此大脑与精神不可分割，如果没有大脑 的完整性，就不可能有完整的精神活动。 神经元： 是神经系统的结构与功能单位包括神经细胞及其突起 （树突和轴突） 是神经系统中唯一能传递神经冲动的结构 人脑有1000亿个神经细胞和更多的胶质细胞 突触 是轴突末梢和其他神经元的胞体或突起接触的部位 突触前膜、突触间隙、突触后膜 平均每个神经元有1000多个突触联系 大脑内约有几万亿到10万亿个突触联系 环路 神经元之间通过突触联系形成各式各样、大大小小的 环路，构成精神和行为活动的结构基础。 与精神活动关系密切的几类神经递质 氨基酸类： 兴奋性氨基酸：谷氨酸 抑制性氨基酸：-氨基丁酸（GABA）、甘氨酸 单胺类： 儿茶酚胺：多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、肾 上腺素 吲哚胺：5-羟色胺（5-HT） 胆碱类：乙酰胆碱（Ach） 神经肽类： 内源性阿片肽类、脑啡肽类、其他肽类 多巴胺 酪氨酸（酪氨酸羟化酶） 左旋多巴（多巴脱羧酶） 多巴胺（MAO、COMT） 高香草酸（HVA） 受体：D1（D1、D5）和D2两大家族（D2、D3、D4） 功能：DA神经系统中，不同的通路主要调节的功能范围不 同。如中脑皮质系统主要调节认识、意志等高级活动， 中脑边缘系统主要调节内驱力、情绪等活动，黑质纹状 体系统主要调节运动功能。 如DA过高 精神分裂症阳性症状（皮层下边缘系统） 如DA过低 精神分裂症阴性症状（前额叶皮质） 神经可塑性（plasticity）是指神经系统发育过程 中大脑对神经活动及环境改变所作出的结构和功 能上的应答反应。 1958年Liu和Chamber的工作证明成年哺乳动物的 中枢神经系统也具有较大的可塑性，特别是近10 年基础研究的飞速发展，关于神经可塑性的研究 也有较大进展。 神经可塑性可出现在大脑发育过程中，也见于成 熟后的中枢神经系统修复和再生。 神经可塑性是一种能力，一个发展过程，而不是 一个静止的状态。 可塑性是神经系统的重要特征，具体表现在 宏观上：脑功能如学习、记忆功能、行为表现 及精神活动的改变 微观水平：神经元突触、神经环路的微细结构 与功能的变化，包括神经化学物质（递质、受体 等）、神经电生理活动以及突触形态亚微结构等 方面的变化。 行为的可塑性 习惯化 敏感化 条件反射 代偿 突触的可塑性 分子可塑性 结构可塑性 学习盲文使食指相应脑区扩大； 拉小提琴、弹吉它可以增大皮层脑区 对应左手手指的部位； 音乐家在大脑中对钢琴音调听觉图的 皮层区域要比常人大25%。 在人一生全过程都会发生； 随年龄增长减弱； 与注意和情绪过程相关； 一位抑郁障碍患者的 颅脑MRI切片 大鼠海马神经元在为期3周的重复应激前 (A) 后 (B) 的变化 抑郁症的细胞萎缩 B A 心理 生物社会 精神障碍的病因十分 复杂，迄今尚未完全 阐明。 精神障碍与其他躯体 疾病一样，均是生物 、心理、社会（文化 ）因素相互作用的结 果。 遗传因素 素质因素 理化生物因素 年龄因素 机体功能状态 性别因素 生物 因素 精神障碍的发病具有生物学基础，在生物学因素中，遗传因素、素质因素、 理化生物因素、性别、年龄、以及机体的功能状态等均是不能忽视的相关要素。 遗传因素在某些精神障碍发病中有一定作用，如精神分裂 症、心境障碍、精神发育迟滞、人格障碍等的某些类型， 具有明显遗传倾向。 家系调查证实了患者亲属之中发生同类精神疾病的现象比 普通人口中的发病率明显增高，而且血缘愈近，发病率愈 高。双生子同病率的调查研究发现，许多精神障碍同卵双 生子的同病率远高于异卵双生子的同病率。寄养子的研究 为区分遗传因素影响与环境因素影响提供了科学方法。 遗传性是否显现，需由病前和发病时的社会环境对病人影 响决定。 需要指出，遗传因素虽然对某些精神障碍的发生有一定的 重要性，但也不可忽视外在环境的影响，例如良好的环境 及对心理应激的控制可能减少和避免发病。 1.心理素质 （气质） 是指因个体大脑的结构、神经 细胞的数量与质量的不同，造 成信息容纳量、对刺激分析综 合能力的不同。 2.躯体素质 （体质） 指个体以遗传为基础，在发 育过程中受内外环境影响所 形成的整体功能状态。 全身疾病累及中枢神经系统或脑的感染、 肿瘤、外伤、出血、中毒、变性、营养代 谢障碍和精神活性物质等器质性因素，均 可直接或间接地损害人脑的正常功能和结 构，引起精神障碍。 婴儿时期缺乏营养、中毒（一氧化碳、药 物或食物等中毒），或脑外伤等，均可导 致精神发育迟滞，或日后的人格改变等。 女性由于性腺内分泌和某些生理过程的特点，例如月经、 妊娠、分娩、泌乳、产褥等影响，常可出现情绪不稳、冲 动、焦虑等表现。其原因之一可能与中枢的催乳素分泌变 化有关。在下丘脑-结节漏斗部的多巴胺神经元抑制催乳 素释放。中枢生长激素也抑制催乳素释放，而5-HT能系统 促进催乳素释放。女性发生月经过少、泌乳等情况时，可 反馈促使催乳素升高，常常伴发焦虑、抑郁、精力减退和 对应激的耐受性降低，经过治疗后催乳素水平会随着症状 改善而降低。 男性抑郁症病人可有下丘脑促性腺释放素-血睾丸酮迟钝 反应，血睾丸酮水平降低，经过治疗可随着症状改善而恢 复。 童年期青春期中年期更年期老年期 情感和行为障碍 强迫症、癔症、心境障碍 和精神分裂症 心身疾病和抑郁性障碍 焦虑、抑郁、妄想等和植 物神经功能障碍 脑动脉硬化性精神障 碍、帕金森病、阿尔 茨海默病和其他脑退 行性疾病所致精神障 碍 当机体处于处于不良的生理与心理状态，如饥饿 、过度疲劳、缺乏睡眠、高度紧张、分娩等，可 以成为破坏生理或心理平衡的应激源。酗酒、药 物滥用等削弱了机体的功能状态，均极易诱发躯 体感染以及应激相关障碍。在应激过程中，几乎 所有激素均会从不同方面影响免疫功能。 例如，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴在应激中的调节 作用之一是通过下丘脑的促肾上腺皮质激素释放 素（CRF），进而改变外周糖皮质醇水平，影响 免疫细胞反应性，因而容易诱发各种功能性或器 质性疾病。 心理社 会因素 婚恋与家庭问题 社会生活 变化与个 体生活事 件 人际关系 问题 求偶受挫或失恋， 夫妻性格不合，夫 妻长期分居，离婚 ，配偶死亡，妊娠 、分娩，家庭成员 间关系不睦等 自然灾害、人为灾 害、个人的特殊遭 遇 、长期慢性的精 神压抑 、长期的精 神紧张与社会压力 过大等 与老师、同学、同 事或上下级之间人 际关系长期紧张， 职称职位晋升、奖 金评定以及各种福 利待遇方面受到不 正当对待等 精神障碍发病过程中，生物、心理、社会因素共 同起着决定性作用。在各种影响因素中，必须分 清决定事物性质的主要因素，只有主要致病因素 才是人脑变化的病因，并决定病情发展的结局。 疾病发展的因果性不等于必然性，同一精神障碍 在不同机体中，就有不同的条件组合。各种条件 及其组合具有偶然性的作用，有时可改变精神障 碍的发展方向与结局。 例如在颅脑损伤、感染、中毒和各种躯体疾病所 致精神障碍中，躯体因素则成为引起精神障碍的 主要因素，但也应看到某些人受到影响时并不出 现精神障碍，因此必须综合考虑遗传、性格、年 龄和躯体功能状态等相关因素。 精神病学 社会学 基础医学 行为医学 医学 心理学 临床学科 精神病学是临床医学的分支学科，临床医 学就依赖于基础医学，尤其是神经科学。 精神疾病主要是脑部病变，且神经科学是 由神经解剖、神经生理、神经生化、神经 药理和神经心理组成的综合学科。 分子生物学发展：神经细胞膜、受体、氨 基酸 神经生化的研究 和其他临床学科的关系 任何躯体疾病 都可能导致精神障碍 任何临床学科都应当渗透精神卫生理念 精神科检查技巧和诊断思路，对临床各科是有益 的借鉴 和神经病学的关系 本是同根生；物质和意识的关系 症状简单病名多-症状复杂病名少 诊断明确治疗困难诊断困难治疗有效 与心理学关系最密切 的临床学科 研究精神疾病发生发 展规律、诊、治、防 诸多共同内容 心理治疗学派和理论 精神病症状学：研究精 神病的症状现象 心理学与医学交叉学科 研究心理因素在人体 健康和疾病及其相互 转化过程中所起作用 的规律 诸多共同内容 心理治疗各学派和理论 变态心理学：研究精神 病的心理学问题 行为医学是一门将与健康和疾病有关的行 为科学技术和生物医学技术整合起来，并 将这些技术应用于疾病的诊断、治疗、预 防和康复的边缘学科。 人不是生物的人，而是社会的人，社会 的文化习惯会影响人。 可影响到精神疾病的发生、发展和转归 。 一、精神障碍与疾病负担 1993年，哈佛大学会共卫生学院与世界银 行、世界卫生组织（WHO）合作，对于全 球疾病负担(global bu