坐骨神经盆腔出口狭窄症课件

坐骨神经盆腔坐骨神经盆腔 出口出口 狭窄综合症狭窄综合症 2 是指坐骨神经经过骨盆的行程中，由于各种是指坐骨神经经过骨盆的行程中，由于各种 原因引起骨盆出口处组织液压升高、局部出原因引起骨盆出口处组织液压升高、局部出 现粘连、静脉淤血和水肿等病理改变，致使现粘连、静脉淤血和水肿等病理改变，致使 该出口部狭窄，而压迫坐骨神经所出现的一该出口部狭窄，而压迫坐骨神经所出现的一 系列症状。临床常把梨状肌损伤与本征相混系列症状。临床常把梨状肌损伤与本征相混 淆，淆，前者病变主要位于盆腔出口周围，而后前者病变主要位于盆腔出口周围，而后 者主要是梨状肌本身病变所致。者主要是梨状肌本身病变所致。 一、概述一、概述 3 二、相关解剖二、相关解剖 n n 坐骨神经为人体最粗的神经，起自第坐骨神经为人体最粗的神经，起自第4 4 、5 5腰神经和第腰神经和第1-31-3骶神经的前股于第骶神经的前股于第1 1 、2 2骶神经的后股，被一个总的纤维鞘骶神经的后股，被一个总的纤维鞘 所包围。于鞘内该神经分为胫神经于所包围。于鞘内该神经分为胫神经于 腓总神经两干，并于大腿后方下腓总神经两干，并于大腿后方下1 13 3 处分开各自行走。在盆腔内，各腰骶处分开各自行走。在盆腔内，各腰骶 神经支汇集成骶从，并呈倒伞状向下神经支汇集成骶从，并呈倒伞状向下 形成扁平的坐骨神经干，在梨状肌前形成扁平的坐骨神经干，在梨状肌前 方向下走行。方向下走行。 4 n n 梨状肌起自第梨状肌起自第2-42-4骶椎前面的骶前孔骶椎前面的骶前孔 外侧，止于股骨大转子。外侧，止于股骨大转子。 n n 闭孔内肌起自闭孔膜内面及其周围闭孔内肌起自闭孔膜内面及其周围 骨面，上孖肌、下孖肌起自坐骨小骨面，上孖肌、下孖肌起自坐骨小 切迹临近骨面，均止于股骨转子窝切迹临近骨面，均止于股骨转子窝 。 5 标本观察 骶丛分支 坐骨神经 Sciatic n. 梨状肌下孔穿出， 经坐骨结节和大转 子间，在股二头肌 长头掩盖下下行 臀上神经 臀下神经 出梨状肌上孔 臀中小肌 臀大肌 至膕窝上角 分为2支 股后肌 群 股后皮神经 梨状肌下孔穿出 再穿坐骨小孔 会阴部 会阴肌肉 皮肤 阴部神经 pudendal n. 梨状肌下孔穿出 （臀区和股后区） 6 7 n n 坐骨神经盆腔出口是坐骨神经穿过坐骨神经盆腔出口是坐骨神经穿过 骨盆后壁进入臀部的一个骨纤维通骨盆后壁进入臀部的一个骨纤维通 道，上自骨盆口，下至闭孔内肌下道，上自骨盆口，下至闭孔内肌下 缘。梨状肌横行穿过坐骨大孔，止缘。梨状肌横行穿过坐骨大孔，止 于股骨大转子。于是以梨状肌下缘于股骨大转子。于是以梨状肌下缘 为界，将盆腔出口分为上、下两段为界，将盆腔出口分为上、下两段 ；上段为盆腔段、下段为臀段。；上段为盆腔段、下段为臀段。 8 9 盆腔段的上口即盆腔口，呈半月形，位盆腔段的上口即盆腔口，呈半月形，位 于盆腔腹膜外疏松的结缔组织中，相当于盆腔腹膜外疏松的结缔组织中，相当 于第于第5 5骶椎上缘平面，上口扁且狭窄；骶椎上缘平面，上口扁且狭窄； 下口即是梨状肌下孔，呈三边形的裂隙下口即是梨状肌下孔，呈三边形的裂隙 。前壁为闭孔内肌及坐骨大切迹；后壁。前壁为闭孔内肌及坐骨大切迹；后壁 为梨状肌；内侧壁为骶结节韧带和骶棘为梨状肌；内侧壁为骶结节韧带和骶棘 韧带；外侧壁为坐骨大切迹及臀小肌和韧带；外侧壁为坐骨大切迹及臀小肌和 梨状肌接触部。梨状肌接触部。 10 臀段由梨状肌下孔至上孖肌上缘。臀段由梨状肌下孔至上孖肌上缘。 其前壁为上孖肌和闭孔内肌；后壁其前壁为上孖肌和闭孔内肌；后壁 为臀大肌；内侧是坐骨结节上部及为臀大肌；内侧是坐骨结节上部及 臀下血管神经，外侧邻转子窝及股臀下血管神经，外侧邻转子窝及股 骨颈。骨颈。 11 三、病因病理三、病因病理 与其他神经嵌压症一样，坐骨神经在肌纤与其他神经嵌压症一样，坐骨神经在肌纤 维管道走行中受外来致压物嵌压所致。局维管道走行中受外来致压物嵌压所致。局 部的外伤、劳损、寒冷刺激及长时间的持部的外伤、劳损、寒冷刺激及长时间的持 续压迫等引起的臀深部组织纤维组织炎是续压迫等引起的臀深部组织纤维组织炎是 主要致病原因。主要表现为出口部局部的主要致病原因。主要表现为出口部局部的 纤维粘连、臀肌的变性；病变血管包括静纤维粘连、臀肌的变性；病变血管包括静 脉怒张、动脉壁增厚弯曲等。脉怒张、动脉壁增厚弯曲等。 神经干受压后，早期表现为功能性改变，神经干受压后，早期表现为功能性改变， 解除压力后可在短期内恢复解除压力后可在短期内恢复; ;但长期压迫，但长期压迫， 致使发生器质性改变时，特别是在伴有致使发生器质性改变时，特别是在伴有 12 n n 明显外伤情况下，则难以完全恢复。神经明显外伤情况下，则难以完全恢复。神经 干受压后从功能改变到器质性改变的机制干受压后从功能改变到器质性改变的机制 目前虽不十分清楚，但由于压迫，必然引目前虽不十分清楚，但由于压迫，必然引 起神经局部的缺血，内膜水肿，并影响与起神经局部的缺血，内膜水肿，并影响与 干扰轴突的生理功能，如水肿持续存在，干扰轴突的生理功能，如水肿持续存在， 内膜可形成粘连，且继发静脉压升高内膜可形成粘连，且继发静脉压升高; ;加加 之局部的机械性压迫因素及粘连形成等，之局部的机械性压迫因素及粘连形成等， 则引起血管支增生扩张和动脉管壁增厚等则引起血管支增生扩张和动脉管壁增厚等 一系列继发改变。局部的血管怒张和厚壁一系列继发改变。局部的血管怒张和厚壁 血管形成，即是本病的原因，又是本病的血管形成，即是本病的原因，又是本病的 发展结果，并又构成使症状持续存在和加发展结果，并又构成使症状持续存在和加 重的原因。重的原因。 13 四、症状与体征四、症状与体征 1 1 . .坐骨神经受损症状坐骨神经受损症状 主要表现为干性主要表现为干性 受累的特征，即沿坐骨神经的放射痛受累的特征，即沿坐骨神经的放射痛 及其所支配区的运动及其所支配区的运动( (股后，小腿前后股后，小腿前后 以及足部诸肌群以及足部诸肌群) )，感觉，感觉( (小腿外侧，小腿外侧， 足底和足前部足底和足前部) )和反射和反射( (跟腱反射和跖跟腱反射和跖 反射反射) )障碍等，病程较长者，可出现小障碍等，病程较长者，可出现小 腿肌萎缩甚至足下垂等症状。腿肌萎缩甚至足下垂等症状。 14 2.2.压痛点压痛点 以坐骨神经盆腔出口部体表投以坐骨神经盆腔出口部体表投 影位置压痛最剧影位置压痛最剧( (环跳处环跳处 即坐骨结节至大即坐骨结节至大 粗隆顶点之间连线的中内粗隆顶点之间连线的中内1 13 3分界点向分界点向 上上2 25-4cm5-4cm处处) )，且沿神经干走行向下，且沿神经干走行向下 放射，此外，尚可发现约半数病例于胫放射，此外，尚可发现约半数病例于胫 点或腓点处有压痛现象，梨状肌症候群点或腓点处有压痛现象，梨状肌症候群 时，其压痛点略高于前者时，其压痛点略高于前者1 12cm2cm。 15 3.3.下肢旋转试验下肢旋转试验 肢体内旋使梨状肌及上肢体内旋使梨状肌及上 孖肌、闭孔内肌和下孖肌处于紧张状态，孖肌、闭孔内肌和下孖肌处于紧张状态， 以至加重出口处狭窄，可诱发坐骨神经症以至加重出口处狭窄，可诱发坐骨神经症 状，出现沿坐骨神经走行的放射性疼痛。状，出现沿坐骨神经走行的放射性疼痛。 4.4.直腿抬高试验直腿抬高试验 一般均呈阳性，但不特一般均呈阳性，但不特 异。腰部一般无压痛点和阳性体征。异。腰部一般无压痛点和阳性体征。 16 5.5.组织液压测定组织液压测定 约超过正常值约超过正常值(1-1.5kPa)(1-1.5kPa)的的1 1 倍以上，如高于正常值倍以上，如高于正常值50%50%即属异常，这一即属异常，这一 测定主要用于某些诊断困难者。测定主要用于某些诊断困难者。 6.6.肌电图检查肌电图检查 肌电图的改变可出现潜伏期延肌电图的改变可出现潜伏期延 长，呈现震颤电位或重收缩时单纯相等坐骨长，呈现震颤电位或重收缩时单纯相等坐骨 神经受损的表现。神经受损的表现。 17 五五. .诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （一）诊断（一）诊断 1. 1. 1. 1.病史病史 约半数以上病例既往有重手法约半数以上病例既往有重手法推推 拿拿史或外伤风寒史。 史或外伤风寒史。 2. 2. 2. 2.临床表现主要表现为坐骨神经干性痛。临床表现主要表现为坐骨神经干性痛。 3. 3. 3. 3.压痛点位于坐骨神经出口处椎旁无压痛压痛点位于坐骨神经出口处椎旁无压痛 ，腰椎活动正常。下肢旋转试验，腰椎活动正常。下肢旋转试验9090 以上为以上为 阳性。阳性。 4. 4. 4. 4. X X线平片线平片 多无阳性所见。组织液压测多无阳性所见。组织液压测 定定 坐骨神经出口周围压力坐骨神经出口周围压力测试测试高于健侧的高于健侧的 50%50%以上即有诊断意义。其他以上即有诊断意义。其他 可酌情行可酌情行肌肌 电图电图神经传导速度等测试。神经传导速度等测试。 18 n n （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 n n 梨状肌综合症梨状肌综合症 两病非常相似，仅从病史两病非常相似，仅从病史 和症状上很难辨别，容易混淆。但两者和症状上很难辨别，容易混淆。但两者 在体征上是有差别的，梨状肌综合症是在体征上是有差别的，梨状肌综合症是 由于梨状肌发生炎症、水肿、肥厚、变由于梨状肌发生炎症、水肿、肥厚、变 性等一系列症状，因此将下肢外旋致使性等一系列症状，因此将下肢外旋致使 梨状肌本身的收缩与痉挛，可诱发坐骨梨状肌本身的收缩与痉挛，可诱发坐骨 神经症状，而单纯坐骨神经盆腔出口狭神经症状，而单纯坐骨神经盆腔出口狭 窄综合症时，下肢外旋出口部反而松弛窄综合症时，下肢外旋出口部反而松弛 ，故症状减轻。此为两病重要鉴别点，故症状减轻。此为两病重要鉴别点 19 四、治疗四、治疗 （一）手法治疗（一）手法治疗 患者俯卧位，全身放松。患者俯卧位，全身放松。 医者站于患侧臀部外侧，双拇指重叠医者站于患侧臀部外侧，双拇指重叠 进按坐骨神经盆腔出口点（进按坐骨神经盆腔出口点（即坐骨结节即坐骨结节 至大粗隆顶点之间连线的中内至大粗隆顶点之间连线的中内1 13 3分界分界 点向上点向上2 25-4cm5-4cm处）处）。双手拇指叠加点。双手拇指叠加点 按力渗透至盆腔出口点处，患者出现下按力渗透至盆腔出口点处，患者出现下 肢放射感，持续肢放射感，持续3030秒，放松秒，放松3030秒，反复秒，反复 三次。也可在外上方向上进行点揉。三次。也可在外上方向上进行点揉。 20 双拇指重叠进按梨状肌。双手拇指双拇指重叠进按梨状肌。双手拇指 叠加点按力渗透至梨状肌体表投影叠加点按力渗透至梨状肌体表投影 部，持续部，持续3030秒，放松秒，放松3030秒，反复三秒，反复三 次。必要时上下弹拨松解。次。必要