强化降脂治疗1课课件

积极合理的调脂策略积极合理的调脂策略 协协和医院 严晓伟严晓伟 The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002 ASAS性疾病是第一位的死亡原因性疾病是第一位的死亡原因 AIDS 肺部疾患 外伤 肿瘤 感染性疾患 AS性疾患 数值为死亡构成比 Number One KillerNumber One Killer Major Causes of Death in 2004 Major Causes of Death in 2004 in Chinain China RuralUrban Data source: Chinese Health Statistical Digest 2005, MOH, PRC Circulation 110: 227-239, 2004 心血管事件的危险分层心血管事件的危险分层 极高危 (Very high risk) 高危 (High risk) 中度高危 (Moderately high risk) 中度危险 (Moderate risk) 低危 (Low risk) Circulation. 2004 Circulation 2004 q多种RF，特别是DM qRF明显且控制欠佳，特别是持续吸烟 q具备Met Syn.的多个RF,特别是TG 200mg/dL同时 non-HDL-C 130mg/dL，且HDL-C20%） 240 LDL-C160 TC280 LDL-C190 TC200 LDL-C130 TC 240 LDL-C 160 TC 160 LDL-C 100 TC 160 LDL-C 100 TC160 LDL-C100 TC 160 LDL-C 100 TC100 mg/dL LDL-C 100 mg/dL LDL-C 100 mg/dL LDL-C 100 mg/dL n=19 n=34 n=24 n=11 p=0.027p=0.36 主动脉颈动脉 血管壁面积变化的幅度，% JACC, 2005 MRI 辛伐他汀使辛伐他汀使ASAS斑块回缩斑块回缩 Sim:20和80mg/日 积极降脂和积极降脂和ASAS斑块消退斑块消退 基线 3个月 15个月 Circulation 2004 LDL-C水平 Mmol/L IVUS p15000 n高危患者（一级、二级预防） n阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷 n预防高危患者的主要的缺血性并发症 (脑卒中, MI,心血管死亡) n再次肯定了阿司匹林是心血管事件一级、二级预防中长期应用 的最基本治疗方案。 ACC 2006 n第一个针对稳定的高危或心血管非住院患者的注册 研究 n公布了研究开始后1年的心血管事件率 nn=63129 n1年内1/8的患者发生了心脑血管事件 n再次提示需要全面干预心血管危险因素 . JAMA 2006 REACHREACH注册研究注册研究- -ACC 2006ACC 2006 Circulation, 2005 SBP (mmHg) TC (mmol/L) Hazard Ratio n = 380,216 亚洲人（其中72,381中国人） 6.25 心血管危险因素的全面干预心血管危险因素的全面干预 Log CHD危险 LDL-C (mg/dL) 130100 支持支持 HPS,HPS, PROVE IT PROVE IT 支持支持 所有大规模的 临床研究 不支持不支持 普法他汀研究普法他汀研究 支持支持 HPSHPS 何时开始用药物降低何时开始用药物降低LDL-CLDL-C 13010070 TNTTNT IDEALIDEAL COURAGE?COURAGE? SEARCH?SEARCH? 支持支持： 所有大规模的 临床研究 高危患者高危患者LDL-CLDL-C的靶目标？的靶目标？ Log CHD危险 LDL-C (mg/dL) 不支持不支持 普法他汀研究普法他汀研究 支持支持 HPSHPS 阿托伐他汀80 mg/日 n=4,995 主要终点主要终点: 首次主要心血管事件（CHD、非致死性MI、心肺复苏、脑卒中） 次要终点次要终点: 主要冠脉事件、脑血管事件、CHF住院、总死亡率、外周血管病、 任何心血管事件、任何冠脉事件 TNTTNT研究研究 阿托伐他汀10 mg/日 n=5,006 n=10,003 ，稳定性CHD，35-75岁, LDL-C 130 -250 mg/dL, TG 600 mg/dL，19%女, 平均年龄 60.3岁 所有病人10 mg/日 阿托伐他汀 8周 TNT TNT 研研 究究 危险性 22% P190 mg/dL则可加 量至40 mg/天, n=4,449 n=8,888，OMI，80 岁 高剂量他汀治疗组标准剂量他汀治疗组 *主要终点事件：首次主要冠脉事件（冠脉性死亡、因非致死性MI住院、或成功的 心脏复苏） IDEAL IDEAL 研究研究: : 主要终点主要终点 p = 0.07p = 0.07 事件发生率，% IDEAL IDEAL 研究研究: : 首要终点事件首要终点事件 N S p=0.02p=0.02 NS 事件发生率，% IDEAL IDEAL 研究研究: :严重不良事件严重不良事件 p=0.42 p正常上限3倍) 肌痛 p0.001 p0.001 PROVE-IT:PROVE-IT:所有原因死亡或主要所有原因死亡或主要CVCV事件事件 比较比较 031821242730691215 事件发生率,% 随访时间，月 标准降脂组 (LDL-C 95mg/dl) (26.3%) 30 25 20 15 10 5 0 强化降脂组 (LDL-C 62mg/dl) (22.4%) 16%16% (p = 0.005)(p = 0.005) 13010070 TNT?TNT? IDEAL?IDEAL? COURAGE?COURAGE? SEARCH?SEARCH? 高危患者高危患者LDL-CLDL-C的靶目标的靶目标 Log CHD危险 LDL-C (mg/dL) 不支持不支持 普法他汀研究普法他汀研究 支持支持 HPSHPS 支持支持： 所有大规模的 临床研究 simvastatinsimvastatin (80 mg/ (80 mg/天天) ) 12,06412,064例例OOMMI I患者，随访患者，随访5 5年年 SEARCHSEARCH研究：正在进行研究：正在进行 SEARCH 将评价强化将脂是否可以更大幅度的减少CV事件 ，以及减少同型半胱氨酸是否有助于降低血管疾病 simvastatinsimvastatin (20 mg/ (20 mg/天天) ) 2 x 22 x 2析因分析析因分析: : 叶酸叶酸 (2 mg) + B12 (1 mg) vs (2 mg) + B12 (1 mg) vs 安慰剂安慰剂 PCI +高剂量辛伐他汀 (直至80 mg/天) LDL-C靶浓度 60-85 mg/dL 3260例稳定的CHD患者，随访3-6 年 (心绞痛、OMI、或无症状性缺血) COURAGECOURAGE研究：正在进行研究：正在进行 高剂量辛伐他汀 (直至80 mg/天) LDL-C靶浓度 60-85 mg/dL 主要终点：死亡、MI或肌钙蛋白阳性的ACS COURAGE研究将评价同时PCI和积极降脂治疗对稳定性CAD患者 的疗效 个体化调脂治疗个体化调脂治疗 n合适的药物（必要时联合用药） n合适的剂量 n有效性 n依从性 n安全性 共识应该有效的传递 ACC/AHA/NHLBIACC/AHA/NHLBI 关于他汀类药物使用及其安全性的关于他汀类药物使用及其安全性的 临床建议临床建议 他汀类药物引起肌病的高危人群：他汀类药物引起肌病的高危人群： l l 高龄（尤其高龄（尤其8080岁以上老人），女性更高危岁以上老人），女性更高危 l l 瘦弱体型瘦弱体型 l l 多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是 DMDM肾病）肾病） l l 合并应用多种药物合并应用多种药物 l l 严重感染、休克或围手术期严重感染、休克或围手术期 l l 合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝 齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米 、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚 汁、抗真菌药。汁、抗真菌药。 l l 肌病病史或家族史肌病病史或家族史 临床试验中这些患者被列入排除标准 排除标准PROVE ITTNTIDEAL 生命预期少于2年 合并抑制CYP3A4药物,影响他汀代谢 的药物 近期接受PCI或CABG 有QT间期延长因素或心功能衰竭 梗阻性肝病或严重肝病 不能解释的CK升高3-6 X ULN 血肌酐2.0 mg/dl 活动性肝病或AST/ALT 1.5-2 ULN 肾病综合症 未控制的糖尿病 长期使用免疫抑制剂 甲状腺功能减退 酗酒 Cannon CP,et al: N Eng J Med 2004;350, Waters DD et al. Am J Cardiol 2004;93:154-158Cannon CP,et al: N Eng J Med 2004;350, Waters DD et al. Am J Cardiol 2004;93:154-158 Perdersons e