医学甲状腺功能亢进的外科治疗

甲状腺疾病的外科治疗甲状腺疾病的外科治疗 临床医学院外科学教研室 教授 陈振栋 2006-1-16 甲状腺疾病的外科治疗甲状腺疾病的外科治疗 一、解剖和生理 1 1、解剖、解剖 甲状腺位于颈前部甲状软骨和气管的 两侧，重约30克，正常时即看不到也摸不 到。但当甲状腺发生肿大或生长肿瘤时， 我们就可看到或摸到甲状腺。由于甲状腺 的外科被膜与喉和气管相连，因此在吞咽 时，甲状腺随喉和气管上下移动。根据这 一特性可将甲状腺的肿物和颈部其它肿物 相鉴别。 甲状腺的静脉有甲状腺上、中和甲状 腺下静脉，上、中静脉流入颈内静脉， 下静脉流入无名静脉。 甲状腺的动脉有甲状腺上动脉和甲状 腺下动脉，前者来源于颈外动脉；后者 来源于锁骨下动脉。 甲状腺的淋巴流入沿颈内静脉排列的 颈深淋巴结， 甲状腺疾病的外科治疗甲状腺疾病的外科治疗 甲状腺疾病的外科治疗甲状腺疾病的外科治疗 2 2，生理功能，生理功能 甲状腺是人体的一个内分泌腺，其功能是 合成、贮存和分泌甲状腺素包括T3和T4两种（ T3称为三碘甲状腺原氨酸；T4称为四碘甲状腺 原氨酸）。 甲状腺素的作用： 1、增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。 2、促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。 3、促进人体的生长发育和组织分化。（尤其 对中枢神经系统；长骨和性腺的发育有重要的 作用）。 甲状腺疾病的分类甲状腺疾病的分类 l1，单纯性甲状腺肿（分为弥漫性和结节 性两种）。 l2，甲状腺功能亢进（分为原发性、继发 性和高功腺瘤三种）。 l3，甲状腺炎（分为急性化脓性、亚急性 和慢性淋巴细胞性甲状腺炎）。 l4，甲状腺肿瘤（分为良性和恶性）。 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 l病因 l1、甲状腺素原料缺乏。 l2、甲状腺素需要量增高。 l3、甲状腺素合成和分泌的障碍。 l（下丘脑 TRH 垂体前叶TSH l 甲状腺T3 , T4） 手术指征手术指征 l1、因气管、食管或喉返神经受压引起临 床症状者。 l2、胸骨后甲状腺肿。 l3、巨大甲状腺肿影响工作和生活者。 l4、结节性甲状腺肿继发功能亢进者。 l5、结节性甲状腺肿疑有恶变者。 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺功能亢进 hyperthyroidism（甲 亢）是由各种原因导致正常甲状腺素分 泌的反馈机制丧失，引起循环中甲状腺 素异常增多而出现以全身代谢亢进为主 要特征的疾病总称。 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 甲亢可分为三类： 1、原发性甲亢：(Graves 病)指甲状腺肿大 的同时，出现功能亢进症状。(该 类甲亢 常伴有眼球突出故又称突眼性甲状腺肿 exophthalmic goiter）。 2、继发甲亢：先有结节性甲状腺肿多年， 以后才出现功能亢进的症状。 3、高功能腺瘤：甲状腺内有单发的自主性 分泌的高功能结节。 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 三、诊 断 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺功能亢进的诊断主要依靠临床 表现和特殊检查。 （一）临床表现 1、甲状腺方面：体积略肿大，双侧弥漫 对称，一般不引起压迫症状。由于甲亢 时血流可较正常增加20倍（正常时约50 毫升/分；甲亢时可达1000毫升/分），故 扪诊时有震颤，听诊时有杂音。 2、神经系统方面：表现为交感神经功能 的过度兴奋，患者多言、性情急躁、易 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 激动，且常失眠，两手常有细而速的颤 动，由于代谢亢进，产热增多，故患者 喜冷怕热，好出汗。 3、循环系统：由于代谢亢进和交感神经 兴奋，心收缩有力，心率加速100次/分 ，在睡眠时亦然；心排出量增加使收缩 压升高。周围血管舒张，使舒张压下降 ，于是脉压增加。（脉压=收缩压舒张 压）。 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 4、消化系统：患者食欲亢进，食量增加 ，但由于分解代谢增强故体重下降，身型 消瘦。 5、眼症：双侧眼球突出，眼裂增宽和瞳 孔散大，目光炯炯有神，但实际上视力不 佳。突眼严重者，上下眼睑闭合困难，甚 至不能盖住角膜，眼向下看时，上睑不随 眼球下闭，在角膜上方露出巩膜一条（落 日症），凝视时极少瞬目，两眼集合能力 甚差。 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 （二）特殊检查 1、基础代谢率的测定： 基础代谢率（%）=（脉率+脉压）111 （血压单位用毫米汞柱），正常范围 10%、轻度甲亢+20%+30%、中度甲 亢+30%+60%、重度甲亢+60% “基础”条件：1）清醒；2）安静；3）空 腹；4）室温；5）排除心脏疾病导致的心 律失常。 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 2、放射性131I测定： 正常24小时内甲状腺摄取入体131I总 量的30%-40%。我们采用2小时和24小时 测量。如果2小时摄取量超过入体量的 25%或24小时超过50%，且吸收高峰提前 出现都表示有甲亢。 3、T3、T4测定： 是对诊断有肯定价值的。在甲亢早 期T3上升高于正常的4.5倍，而T4上升2.5 倍，故T3更敏感些。 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 四、治 疗 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 内科治疗不能根治甲亢，约有50%的 患者不能恢复工作。 而外科治疗可使 95%的患者恢复工作，且死亡率不足1% 。故手术仍是目前治疗甲亢的有效方法 。 （一）手术指征 1、继发甲亢或高功能腺瘤。 2、中度以上的原发甲亢。 3、腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺 肿。 4、抗甲状腺药或131I治疗后复发者。 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 （二）手术禁忌症 1、青少年患者。 2、症状较轻者。 3、老年病人或有严重器质性疾病不能耐 受手术者。 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 五、术前准备 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 （一）术前检查 1、颈部透视或摄片，了解有无气管受压 或移位。 2、做心电图了解心脏情况。 3、喉镜检查，了解声带功能。 4、测基础代谢率，了解甲亢程度，选择 手术时机。 5、测Ca2+、P3+了解甲状旁腺功能。 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 （二）药物准备 通过药物将基础代谢率降到正常是甲 亢术前准备的关键要点和必须要求。否 则术后会出现至命的并发症-甲状腺危象 。 过氧化酶 +酪氨酸 蛋白水解酶 食物I- I2 T3T4+甲状腺球蛋白 T3、T4 1、硫脲类药物：抑制甲状腺素合成。但 缺点是用药时间长；造成甲状腺动脉充 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 血肿大，增加了手术的困难和危险，故甲亢症状 控制后应停服硫脲类药物，改服碘剂12周。 2、碘剂： (临床上常用的是Lugol氏液：碘酊5克 ，碘化钾10克，加蒸馏水100毫升）。 1) 大剂量的碘剂抑制甲状腺素的释放 ，但不抑制合成，故不手术者不能服碘剂。 2）稳定功能亢进的滤胞壁细胞。 3) 碘剂还能减少甲状腺的血流量，使 腺体充血减少，缩小变硬，方便手术操作。 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 3、心得安：阻断各种靶器官的受体，抑 制肾上腺素效应。且不引起腺体充血， 可每6小时给药一次，每次2060mg,4 7日后即可手术。由于其半衰期小于8小 时，末一次服药应在术前2小时，术前不 用阿托品。 手术时机：当病人1）情绪稳定；2） 睡眠良好；3）体重增加；4）脉率稳定 在90次/分以下；基础代谢率39，脉快120次/分，烦躁、谵妄 、大汗、呕吐、水泻等。如不及时处理 可迅速发展成为昏迷、休克甚至死亡， 死亡率约20%30%。 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 治疗： 一旦出现甲状腺危象应立即给予如 下处置： 1、肾上腺素能阻滞剂：利血平12mg 肌肉注射或胍乙啶1020mg口服。 2、碘剂：卢格氏液首次35ml口服或 10% NaI510ml加入10%葡萄糖液500ml 静点。 3、氢化可的松：每日200400mg分次 静点。 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 4、镇静剂：苯巴比妥钠100mg或冬眠合 剂半量，肌注6-8小时一次。 5、降温：退热药加物理降温，使体温达 37左右。 6、静脉输入大量葡萄糖，吸氧。以保证 机体在高代谢状态下的能量供应。 7、有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 八、小 结 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 甲亢的本质就是在各种原因作用下， 甲状腺分泌了过多的甲状腺素入血，引起 一系列代谢亢进征候群。 诊断主要靠临床表现和特殊检查。 手术指征。 术前药物准备。 手术要点。 术后并发症。 甲状腺炎甲状腺炎 l1、急性（化脓性）甲状腺炎。 l2、亚急性甲状腺炎（巨细胞性甲状腺炎） 。 l3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状 腺肿）。 l亚急性甲状腺炎多发生于上呼吸道感染后1