肝脏肿大伴反复双下肢水肿1例分析ppt演示课件

肝脏肿大伴反复双下肢水肿1 例分析 1. 病历摘要 患者吕，女性，18岁，主因“发现肝脏肿 大16年，反复双下肢水肿1年”入院。 现病史 患者16年前体检发现肝脏肿大，化验肝功基本 正常，无明显不适，先后于多家医院就诊但均未明 确诊断肝脏肿大病因（具体诊治经过不详）。 5年前发现皮肤轻度黄染，未诊治。 2. 病历摘要 1年前无明显诱因出现双下肢水肿，于当地医 院就诊，化验肝功：谷丙转氨酶：34U/L，谷草转 氨酶：53 U/L，白蛋白：21.7g/L，诊为“肝功异 常原因待查”，予保肝及人血白蛋白支持治疗（ 具体诊治经过不详） ，病情好转出院。 3. 病历摘要 患者为进一步明确诊断就诊于当地三甲医院，住 院期间腹部MRI提示：1.肝硬化，肝内多发结节增生可 能，脾静脉迂曲扩张，胆囊增大，下腔静脉肝内段局 限性纤细，不排除布加综合症。眼科检查K-F环阴性 。诊为“肝硬化 肝豆状核变性不除外，肝功能失代偿 期 门脉高压，肝左叶结节性质待定，原发性闭经”， 予保肝治疗病情好转（具体治疗经过不详），为明确 肝脏病变拟行肝脏穿刺病理检查，但因患者凝血功能 异常，该检查未进行。 4. 病历摘要 出院后患者反复双下肢水肿，不伴腹胀，无尿 量减少，无神志改变，于当地医院化验肝功提示： 白蛋白：25g/L29g/L,间断予人血白蛋白治疗，双 下肢水肿好转，但仍未明确肝病病因。今为进一步 诊治门诊以“肝硬化”收入院。 发病来精神好，饮食、睡眠好，尿便无异常， 体重无改变。 5. 病历摘要 既往史：否认传染病史及其他非传染性疾病史。 否认肝炎患者密切接触史，预防接种史不详，有 血制品使用史（间断输入人血白蛋白）否认外伤 史及手术史，否认药物及食物过敏史。 个人史：否认毒物接触史。否认疫区及牧区居住 史，无烟酒嗜好。 月经史：无月经初潮。 家族史：否认家族遗传性疾病史。 6. 病历摘要 入院查体：神志清楚，精神好。面色晦暗，皮 肤巩膜轻度黄染，心音有力，心律齐，无杂音 。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹部软 ，无压痛及反跳痛。肝脏肋下3cm，剑下 2cm，质硬，无触痛。脾脏肋下6cm，质韧 ，无触痛。肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性。 双下肢轻度可凹性水肿。神经反射无异常。 7. 病历摘要 化验检查： 血常规：WBC 3.93109/L，HB 122g/L， PLT 95109/L 肝功能及血生化： ALT 61.6U/L，AST 103.3U/L，TBIL 58.1mol/L，DBIL 20.2mol/L，ALB 26.8g/L ，CHE 2909U/L，BUN 3.89mmol/L，CRE 46.4mol/L， Fe 28.4mol/L，Cu 12.7mol/L， 血氨：156g/dl 凝血项：PTA 73.8% 8. 病历摘要 AFP 3.68ng/ml CA199 103.4u/ml 特种蛋白：铜蓝蛋白：0.189g/L 转铁蛋白：1.55g/L 1-抗胰蛋白酶：1.32g/L 铁蛋白：168.8ng/ml 病毒指标：阴性 自身抗体及亚型：阴性 甲状腺功能：正常 9. 病历摘要 尿常规：RBC 8/HP， PRO+ 24小时尿蛋白定量：阴性 24小时尿铜定量：62.97g/24h （1530g/24h） 24小时尿砷定量：0.019ng/L(200mg/L的WD患者可见于 妊娠期或接受雌激素治疗或同时患有类风湿性关节炎等。某些情 况下(出生后至2岁、20的WD基因携带者、慢性肝炎、重症肝炎 、慢性严重消耗性疾病、Menkes综合征)血清CP亦可250g /g(肝干重)。 27. 临 床 特 点 n辅助检查 u血尿常规：WD患者有肝硬化伴脾功能亢进时其血常规可出现血小 板、白细胞和(或)红细胞减少；尿常规镜下可见血尿、微量蛋白 尿等。 u肝脏检查：可有血清转氨酶、胆红素升高和(或)白蛋白降低；肝 脏B超常显示肝实质光点增粗甚至结节状改变；肝脏病理早期表 现为脂肪增生和炎症，以后为肝硬化改变。 u脑影像学检查：MRI比CT特异性更高。约85脑型患者、50肝 型患者的MRI表现为豆状核(尤其壳核)、尾状核、中脑和脑桥、 丘脑、小脑及额叶皮质T1加权像低信号和T2加权像高信号，或壳 核和尾状核在T2加权像显示高低混杂信号，还可有不同程度的脑 沟增宽、脑室扩大等。 28. 诊 断 AASLD推荐意见 355岁间任何不明原因的肝病患者均应考虑WD的诊断。年龄不能 作为排除WD的诊断依据。 任何同时具有肝病和神经精神症状表现的患者均应排除WD诊断。 疑似WD的患者均应请有经验的眼科医师用裂隙灯检查是否有角膜 K-F环，但即使在以神经精神症状为主要表现的患者中也不能以 角膜K-F环阴性作为排除WD诊断。 血CPN100g ，但如发现患者24h尿铜尿铜40g则提示WD的可能，需进一步 检查确诊。 24h尿铜1600g /24h,则 支持WD的诊断。该试验主要用于患儿的诊断，在成年人其意义还 不明确。 肝铜含量250g /g肝干重是WD的最佳诊断指标，对于诊断不 明确的青少年患者应进行该项检查。对未经治疗者，如其肝铜含 量4050g /g 肝干重,一般可排除WD。对有活动性肝炎或有WD 其他临床表现的患者，如肝铜含量为75250g /g 肝干重，则 需进一步检查以明确诊断。 31. 诊 断 在接受治疗前，对所有伴有神经系统症状的WD患者 均应进行神经病学和头颅MRI影像学评估，且神经病 和头颅MRI影像学评估也应是对怀疑有WD神经系统状 所有患者评估的一部分。 对任何临床及生化检查难以确定的疑似WD患者均应 进行ATP7B全基因测序突变分析。对已查明突变患者 的直系亲属，WD的筛查可应用单倍型分析或特定突 变分析。 对所有有自身免疫性肝炎表现的患儿均应该进行WD 筛查。 32. 诊 断 对所有非典型自身免疫性肝炎的成年患者或对标准 皮质激素治疗不敏感的患者均应进行 WD筛查。 对有非酒精性脂肪肝表现或肝脏病理检查发现有非 酒精性脂肪肝改变的患者均应考虑WD可能。 对任何伴有Coombs阴性的血管内溶血血清转氨酶 轻至中度升高或血清AKP(IU/L)血清总胆红素 (mg/dL)比值2的急性肝功能衰竭患者均应高度怀疑 WD。 33. 治 疗 驱铜及阻止铜吸收的药物 饮食治疗 对症治疗 肝移植治疗 康复及心理治疗 34. 驱铜及阻止铜吸收的药物 l促进体内铜离子排出的药物络合剂 青霉胺 二巯丙磺酸钠 二巯丁二酸钠 二巯丁二酸 l阻止肠道对外源性铜的吸收药物 锌剂 四硫钼酸盐 l中药治疗 35. D-青霉胺（PCA） u用法 青霉素皮试阴性才可服用。 剂量为7501000 mg/d，最大剂量可达2000 mg/d。 应从小剂量(250 mg/d)开始，每34天递增250mg，至尿铜量较用药前明显增高 或PCA总量达10002000 mgd为止。 小儿剂量为每日2030mg/kg。 维持量成人为7501000 mgd，儿童为600800 mgd。 应空腹服药，最好在餐前l h、餐后2h或睡前服，勿与锌剂或其 他药物混服。 使用PCA过程中，建议每24周测24h尿铜作为调整药量的指标， 如多次测定24h尿铜量均为200500g，且症状稳定者，表示PCA 用量足够，可减量或问歇用药。 36. D-青霉胺（PCA） u不良反应： l37一50的患者用药早期发生神经症状加重，其中约 半数患者其加重的神经症状不可逆。 l服药早期有恶心、纳差、呕吐、皮疹、发热等症状； l长期服药可引起多种自身免疫疾病和血液疾病等。10 一30的患者因各种毒副反应而不能耐受PCA。 l过敏反应（高热、皮疹）多在用药后数日发生，应立即 停药，偶可进展为剥脱性皮炎，应紧急处理。过敏症状 较轻者经抗过敏治疗、症状消失后再从小剂量PCA开始 ，逐渐加量，同时口服小剂量泼尼松。 37. D-青霉胺（PCA） u推荐：WD孕妇在整个怀孕期间应继续用药，但用PCA 或曲恩汀应减量。若需行剖宫产，在妊娠最后6周到 伤口完全愈合，PCA用量不能超过250 mgd。服用 PCA的妇女不宜哺乳。PCA有否致畸作用有争论，美 国FDA对妊娠妇女使用PCA的规定为D级，即有证据表 明有风险。 u推荐：除严重肢体痉挛、畸形，严重构音障碍的脑 型患者及对PCA过敏的患者慎用或不用外，其他类型 WD患者均适用。 38. 其他驱铜及阻止铜吸收的药物 二巯丙磺酸钠（DMPS） 用法：DMPS 5mg/kg溶于5葡萄糖溶液500ml中缓慢静滴，每日1次，6d为1疗 程，2个疗程之间休息12d，连续注射610个疗程。 不良反应主要是食欲减退及轻度恶心、呕吐。约5患者于治疗早期发生短暂 脑症状加重。 推荐用于有轻、中、重度肝损害和神经精神症状的WD患者。 二巯丁二酸钠（Na-DMS）和二巯丁二酸 （DMSA） 用法：Na-DMS既往常规静脉注射用药，近年药源困难，可选用DMSA胶囊口服 ，此药可与PCA交替用，作为长期维持治疗。 不良反应主要是胃肠道和过敏等，约55患者于治疗早期发生短暂脑症状加 重。 推荐用于有轻、中度肝损害以及神经和精神症状的WD患者。 39. 其他驱铜及阻止铜吸收的药物 锌制剂: 常用有硫酸锌、醋酸锌、葡萄糖酸锌、甘草锌等。 用法：成人剂量为 150mg/d(以锌元素计)，分3次口服；5岁以下 50mg/d，分2次口服；515岁 75mg/d，分3次口服。在餐后1h服 药以避免食物影响其吸收，尽量少食粗纤维以及含大量植物酸的 食物。如单用锌剂治疗WD，则24h尿铜量少于125g提示治疗量 已满意。 不良反应：锌剂副反应较小，主要有胃肠道刺激、口唇及四肢麻 木感、免疫功能降低、血清胆固醇紊乱等。对胎儿无致畸作用。 锌剂对WD的疗效确切、价廉、药源充足、副作用少，近年已成为 治疗下列类型WD的首选药物之一：症状前患者、儿童肝型(只有 持续转氨酶增高)患者、妊娠患者、不能耐受PCA治疗者以及wD各 型的维持治疗。 缺点：起效慢(46个月)，严重病例不宜首选。 40. 其他驱铜及阻止铜吸收的药物 曲恩汀：本药对铜的络合作用较PCA弱，不良反应则较PCA轻。 1982年美国食品药品管理局指定为对不能耐受PCA的WD患者的用 药。本药价格昂贵，药源困难，迄今在国内仍未有销售。推荐用 于有轻、中、重度肝损害和神经精神症状的WD患者以及不能耐受 PCA的WD患者。 四硫钼酸盐：能促进体内的金属铜较快排出，改善WD的症状与 PCA相当，副作用则比PCA少得多。本药在国外仍未商品化，至今 国内未有使用的经验。推荐用于脑型患者的早期治疗。 41. 其他驱铜及阻止铜吸收的药物 中药治疗 大黄、黄连、姜黄、金钱草、泽泻、三七等由于具 有利尿及排铜作用而对WD有效，少数患者服药后早 期出现腹泻、腹痛，其他不良反应少。 单独使用中药治疗WD，效果常不满意，中西医结合 治疗效果会更好。 推荐用于症状前患者、早期或轻症患者、儿童患者 以及长期维持治疗。 42. 饮食治疗 避免进食含铜量高的食物：豆 类、坚果类、薯类、菠菜、茄 子、南瓜、蕈类、菌藻类、干 菜类、干果类、软体动物、贝 类、螺类、虾蟹类、动物的肝 和血、巧克力、可可。某些中 药(龙骨、牡蛎、蜈蚣、全蝎) 等。 尽量少食含铜量较高的食物： 小米、养麦面、糙米。 勿用铜制的食具及用具。 适宜的低铜食物：适宜的低铜食物： 精白米、精面、新鲜青菜、苹精白米、精面、新鲜青菜、苹 果、桃子、梨、鱼类、猪牛肉果、桃子、梨、鱼类、猪牛肉 、鸡鸭鹅肉、牛奶等。、鸡鸭鹅肉、牛奶等。 高氨基酸或高蛋白饮食。高氨基酸或高蛋白饮食。 43. 对症治疗 震颤：静止性且幅度较小的震颤，首选苯海索1 mg，每日2次开 始，渐加至24 mg，每日3次，如症状缓解不明显，可加用复方 多巴类制剂。以意向性或姿势性震颤为主、尤其是粗大震颤者， 首选氯硝西泮0.5mg，每日1次或每日2次，逐渐加量，不超过2 mg，每日3次。对精神较紧张的患者可加用普萘洛尔3040mg/d， 分34次服。 肌张力障碍：轻者可单用苯海索，帕金森综合征者可用复方多巴 制剂，从小剂量起，渐加至有效量。也可单用或合用多巴胺受体 激动剂，如吡贝地尔50 mg，每日1次或每日2次。以扭转痉挛、 强直或痉挛性斜颈为主者，除上述药物外，还可选用苯二氮革类 药物，如氯硝西泮、硝西泮等。也可选用巴氯芬5mg，每日2次开 始，可逐渐加至1020mg，每日3次；或乙呱立松50mg/次，每日3 次，儿童酌减。经上述治疗无效的局限性肌张力障碍并造成肢体 畸形者可试用局部注射A型肉毒毒素。 44. 对症治疗 舞蹈样动作和手足徐动症：可选用苯二氮革类药物；对无明显肌 张力增高者也可用小量氟哌啶醇，逐渐增量，合用苯海索。 精神症状：可选用奋乃静或利培酮等，配用苯海索。对严重肌张 力增高者可选用氯氮平或奥氮平。对淡漠、抑郁的患者可用抗抑 郁药物，如有抑郁与兴奋躁动交替者可加用丙戊酸钠或卡马西平 。 肝脏损害：绝大多数患者需长期护肝治疗。 白细胞和血小板减少：给予升白细胞药物，仍不能纠正时应减用 或停用PCA，改用其他驱铜药物。如仍无效，可施行脾切除术， 或先行脾动脉栓塞，再行脾切除。 暴发性肝功能衰竭：迅速清除体内沉积的铜（血液透析、新鲜冰 冻血浆进行血浆置换），尽