中国老年人认知障碍诊治流程课件

中国老年人认知障碍 诊断流程 北控光熙医养中心医务室 张武学 认知是大脑接收处理外界信息从而能动地认 识世界的过程。认知功能涉及记忆、注意、 语言、执行、推理、计算和定向力等多种区 域。 认知障碍指上述区域中的一项或多项功能受 损，它可以不同程度影响患者的社会功能和 生活质量，严重时甚至导致患者死亡。 常见的认知障碍主要有轻度认知功能障碍 (mild cognition impairment，MCI)和痴呆两 类。MCI是认知功能处于正常与痴呆间的一 种过渡状态，65岁以上老年人群中患病率10 20，超过一半的MCI患者在5年内会进 展为痴呆，只有少部分MCI患者认知功能可 保持稳定，甚至恢复正常。 痴呆定义 老年期痴呆是以认知障碍表现为核心，或 伴有精神行为症状，导致日常生活能力下降 的一组疾病。 痴呆是一种老年人群常见病，是一种认知 功能障碍为主要表现的临床综合征。 随着人口老龄化进程加快，痴呆的发病率正 逐年增高。 我国有老年性痴呆患者500万人，约占全世 界总病例数的1/4，且每年约30万人加入这 个行列。 据不完全统计，老年性痴呆目前已位居老年 病死亡原因的第4位，仅次于心脑血管病和 癌症。 痴呆的分类大致有以下几种 （病因分类）： Alzheimers Disease 阿尔茨海默病 55% Vascular Dementia 血管性痴呆 20% Dementia with Lewy bo dy 路易体痴呆 15% Frontotemporal Dementia 额颞叶痴呆 5% Other 其他 5% 老年人认知功能障碍的筛查与评估流程 病史+体格检查+筛查工具 正常 MCI痴呆 痴呆类型 病情严重程度分级 选择评估工具 根据评估目的、检测的功能、检查对象选 择适宜量表，包括认知功能、精神行为症 状、日常生活和社会功能等评估工具。 选择评估工具 认知功能评估工具： 痴呆自评8项问卷(ascertain dementia 8 questionnaire，AD8)：识别早期痴呆的 一种简单敏感的筛查工具，常用作知情者 评估，认知损害的界限分为2分； 迷你认知评估量表(mini cognitive testing ，miniCog)：简短的认知筛查工具，适 合于门诊初筛使用，3个单词学习后接着画 钟、画钟后回忆3个单词，画钟2分、3个单 词回忆3分，满分5分，3分提示认知功能 受损 认知功能评估工具 简明精神状态检查量表(minimental state examination，MMSE)：国内外应用最 广的认知筛查量表，总分30分，识别痴呆的 划界分为文盲组17分、小学组20分、中 学或以上组24分。 对识别正常老人和痴呆有较好的价值，但对 区别MCI和痴呆作用有限 认知功能评估工具 蒙特利尔认知评估量表 (Montreal cognitive assessment scale， MoCA)：常用的认知筛查量表，对MCI和痴 呆的敏感性和特异性较高，缺点是文盲与低 教育老人的适用性差，总分30分，不同版本 MoCA的痴呆划界分有差别，在2226分； 记忆与执行筛查量表(memory and executive screening，MES)：优点为不受 教育程度影响，满分100分，划界分为75分 。 精神行为症状评估工具 (1)神经精神症状问卷(the neuropsychiatric inventory，NPI)：是评估患者行为障碍的知 情者问卷，对痴呆患者常见的10种异常行为 的严重程度和频率进行评估。 (2)老年抑郁量表(the Geriatric Depression Scale，GDS)： 涵盖了老年人抑郁的特征，能够更敏感地检 查老年抑郁患者的躯体症状，易于操作，满 分30分，10分无抑郁症状，1120分可能 有抑郁症状，21分为肯定有抑郁症状。 日常和社会功能评估工具 日常生活能力量表 (activity of daily living，ADL)共有14项，包 括日常性和工具性生活能力量表两部分，满 分64分，低于16分，为完全正常，大于16 分有不同程度的功能下降。 辅助检查：(1)常规体液检查：血液中血常规 、红细胞沉降率、电解质、血糖、肝肾功能 、同型半胱氨酸、甲状腺功能、B族维生素 、叶酸、梅毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)等检 测。有条件者可以进一步检测：脑脊液常规 、生化、细胞学、Tau蛋白、A|342检测、基 因检测、脑组织活检等。(2)神经影像学：常 规推荐头部MRI检查(包括冠状位海马扫描) ，若条件限制，可选择CT扫描。有条件者可 进一步行正电子发射型断层成像(PET)、单 光子放射计算机断层成像(SPECT)检查。 MCI的诊断流程 MCI的诊断流程分为3步： (1)根据病史和某些客观检查如神经心理评估筛 查出MCI患者； (2)根据认知损害的特征区分MCI的临床亚型 (3)进一步寻找可能的病因。 MCI的诊断标准 同时符合以下几项： (1)患者或知情者主观感觉有认知功能的下降； (2)客观检查有认知功能受损； (3)日常生活功能基本正常； (4)不符合痴呆的诊断标准。 MCI的筛查和诊断工具 (1)神经心理学评估：用MMSE、MoCA等神经 心理学检查确认患者有MCI(与健康人比较， 差异大于1个标准差)但未达到痴呆水平， GDS可排除抑郁。神经心理测试受教育、年 龄、文化背景及疾病状况等诸多因素的干扰 ，因此，临床医生诊断MCI需基于神经心理学 客观检查结果，结合患者的上述因素和生活 社会能力做出综合判断。 MCI的筛查和诊断工具 (2)生物标志物：由于MCI临床和病理的异 质性，生物标志物可为区分MCI的不同亚型 提供帮助。临床特征和生物标志物的联合 应用有助于MCI预后的判断。如果患者脑脊 液中TauAp42比率上升、PET示淀粉样 斑块阳性、MRI见海马萎缩，该患者很可能 为AD源性MCI。 认知障碍中精神行为症状（BPSD）的识别 临床症状 MCI和痴呆均可出现不同的BPSD，但中晚 期更常见。BPSD对认知障碍加重有一定影 响，BPSD早期、频发出现提示痴呆病情进 展较快。 BPSD可分为神经症性、情感性、精神病性 人格改变和谵妄几类症状群。 认知障碍中精神行为症状 1妄想：被窃妄想如钱物被藏匿或嫉妒妄 想如怀疑配偶不忠等常见。常伴有幻觉或 虚构，妄想结构一般不系统，痴呆早期即 可出现。 认知障碍中精神行为症状 2幻觉：各种幻觉都可出现，视幻觉多见 ，如看见偷窃者或入侵者，看见死去的亲 人、鬼神等。 小矮人幻觉较有特征性。可有言语性幻听 ，嗅幻觉和味幻觉较少见，夜间多见。 认知障碍中精神行为症状 3情感障碍：约13的患者伴有抑郁。早 期主要是抑郁，但符合抑郁发作标准的患者 较少。 MCI和轻度痴呆时，焦虑较常见，患者可 能担心自己的工作和生活能力， 还可能担心自己的钱财、健康、 生命等。少数患者可见情绪不稳 、易怒、激惹、欣快等情感障碍 。痴呆严重时淡漠日趋明显。 认知障碍中精神行为症状 4攻击行为：包括言语攻击和身体攻击两 类。 前者主要表现为骂人、不听从家人的意见 ；后者主要表现为对家属或熟悉的人进行 咬、抓、踢等动作。造成严重伤害的事件 极少见。 认知障碍中精神行为症状 5活动异常：可表现为无目的或重复及刻 板的活动，例如反复搬移物品或收拾衣物 ，收集垃圾或废物；出现来回踱步的“徘徊 症”或晚间要求外出等；有些 患者表现为意志活动减退，如活 动减少、呆坐；少数患者有尖叫 、拉扯和怪异行为。 认知障碍中精神行为症状 6饮食障碍：饮食减少、体质量减轻，大 部分中晚期患者有营养不良；部分患者饮 食不知饱足，饮食过多，体重增加；极少 数患者出现嗜异食癖。 认知障碍中精神行为症状 7生物节律改变：表现为晚上觉醒次数增 加、眼快动睡眠减少、活动增多、白天睡 眠增加等睡眠节律紊乱症状。有些患者的 行为异常在傍晚时更明显，称为日落综合 征。 认知障碍中精