心悸黄疽惊厥意识障碍课件

心悸(palpitation)指静息状态下或日常 活动中自觉心跳、心慌，并伴有心前区 不适感。 心悸 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 病例思考病例思考 某男性，25岁，突感心慌、胸闷、心前区不适，问诊： 发作时有无阵发性眩晕，听诊：心率180次/min，律齐， 第一心音强度一致，血压正常，意识清楚。应考虑最可 能是什么原因引起的心悸？（心律失常） 一、护理评估 （一）健康史 1详细询问心悸发作特征： 发生的诱因、发作持续时间、次数、发作 程度，心悸发作性质；是偶发还是持续；有无 发作规律。 2心悸病因的评估 心律失常 心脏搏动增强 心神经官能症 3.既往疾病的评估：评估心悸的诱发因素。 心悸 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 （二）身体状况 1生命体征：观察心悸发生时脉搏、呼吸 、血压的变化；必要时对脉搏、血压进行24小 时动态观察。 2全身反应：评估心悸发作时有无阵发性 眩晕、疲乏、黑蒙等表现；严重者可出现心源 性晕厥。 3.伴随症状：心悸伴发热、胸痛、晕厥等。 心悸 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 （三）心理、社会反应 评估患者有无将心悸与心脏病联系在一起 ，产生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估 心悸对心脏功能及日常生活的影响。 心悸 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 （四）相关诊断检查 参阅心电图、超 声心动图、心功能检 查、相关疾病的诊断 检查等检查报告。 心悸 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 二、护理诊断 1.活动无耐力：与心悸发作时心输出 量改变、机体缺血缺氧有关。 2.恐惧：与心悸发作时所致不适、担 心对心脏功能的影响有关。 3.潜在并发症：心力衰竭。 心悸 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 黄疸 是指血清总胆红素（ STB）浓度超过17.1umol/L, 称黄疸。 显性黄疸 当血清总胆红素 浓度增高超过34.2umol/L导 致巩膜、皮肤、黏膜及体液 等发生黄染的现象，称显性 黄疸。 黄疸 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 一、护理评估 （一）健康史 1详细询问黄疸发生的情况： 发生的病因及诱因、出血程度、粪便 与尿液颜色、皮肤是否瘙痒缩；饮食和 用药情况。 黄疸 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 2黄疸病因的评估： 3黄疸临床特点的评估： 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 4黄疸程度的评估： 隐性黄疸：STB 17.2-34.2 umol/L 轻度黄疸：STB 34.3-171umol/L 中度黄疸：STB 172-342umol/L 重度黄疽：STB 342umol/L 黄疸 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 （二）身体状况 1.消化道症状 2.血液系统症状 3.皮肤症状 4.伴随症状：黄疸伴发热、腹痛、腹 水、肝、脾肿大等。 黄疸 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 （三）心理、社会反应 病人发生黄疸可能产生精神紧张、烦躁不 安、恐惧、焦虑等情绪反应。特别是肝硬化、 肝癌、胰头癌等慢性疾病导致的黄疸，易使病 人对治疗和护理失去信心，表现为对治疗、护 理上不合作。病人及其家庭对疾病的认识态度 影响病人的生活质量，因皮肤瘙痒导致睡眠障 碍，原发疾病影响其工作、学习、社交等活动 。 黄疸 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 （四）相关诊断检查 参阅肝功能检查、血和尿常规检查，超声 显像检查、血清电解质检查、X线钡灌肠检查 、纤维内镜检查等检验报告。 黄疸 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 三种黄疸的胆红红素代谢谢功能试验结试验结 果 血清胆红素定量(umol/L) 尿二胆 总胆红素 直接 间接胆红素 尿胆红素 尿胆原 溶血性：17.2-570 轻度 明显增加 阴性 强阳 肝C性 ：17.2-200 中度 中度增加 阴性 阳性 阻塞性：17.2-570 明显 轻度增加 强阳性 阴性 黄疸 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 二、护理诊断 1.舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的 皮肤瘙痒有关。 2.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤 积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。 3.自我形象紊乱： 与黄疸所致外形改变有关。 4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有 关；与创伤性病因学检查有关。 黄疸 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 惊厥(Convulsion):指四肢、躯干、颜面 部骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐。常为 全身性，对称性，伴有或不伴有意识障碍。 惊厥 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 一、护理评估 (一)健康史 1详细询问惊厥发作的情况： 2常见诱因评估： 发作前有无过度疲劳、缺氧、高热、情绪激 动或睡眠不足、饥饿、过饱、酗酒，有无在受 到强光、噪音、音乐等特定条件下发作。 惊厥 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 3常见原因评估： 脑部疾病 全身性疾病 神经官能症:癔症性惊厥 4临床特点的评估 5发作时意外情况的评估 惊厥 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 （二）身体状况 .意识、瞳孔的评估 2生命体征的评估 3全身反应的评估 惊厥 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 （三）心理、社会反应 病人反复发生惊厥可能产生精神紧张、烦 躁不安、焦虑等情绪反应，产生自卑感、孤独 感。该病因遗传因素影响病人结婚、生子；因 长期需要服药、定期复查增加其心理负担和经 济负担；有些工作是其不能从事的危险活动, 如驾驶、在炉火旁或高压电机旁作业，登高、 游泳等，影响其生活质量。 惊厥 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 （四）相关诊断检查 参阅脑电图检查，血常规、血糖、血寄 生虫等实验室检查，脑血管造影，头部CT、 MRI检查等检查报告。 惊厥 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 二、护理诊断 1、有窒息的危险：与惊厥发作时喉头痉挛、气 道分泌物增多有关。 2、有外伤的危险：与惊厥发作时意识突然丧失 或判断力受损有关。 3、完全性尿失禁： 与惊厥发作时意识突然丧失有关。 4、排便失禁： 与惊厥发作时意识突然丧失有关。 5、个人/家庭应对无效， 与家属无力处理突发惊厥有关。 惊厥 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 意识障碍(disturbance of consciousness) 指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精 神状态。 凡能影响大脑皮质功能活动的疾病，均可 引起不同程度的意识障碍，是病情恶化的征象 。 意识障碍 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 一、护理评估 （一）健康史 1详细询问意识障碍发生的情况： 2病因的评估 引起意识障碍发生的因素很多，常见因素有： 感染性因素 非感染性因素 意识障碍 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 用Glasgow昏迷评评分量 表对对意识识障碍的程度进进 行动态动态 GCS观观察与测测量 ，其等级评级评 分项项目包括 ，睁睁眼、最佳语语言反应应 、最佳运动动反应应，三个 项项目计计分：正常为为15分 ，7分为为浅昏迷，3 分为为深昏迷。 意识障碍 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 Glasgow昏迷评评估 3意识障碍程度的评估： 嗜睡：最轻的意识障碍 意识模糊：轻度意识障碍 昏睡：为较严重的意识障碍，病人答非所问。 昏迷：最严重意识障碍 谵妄：属于轻度意识障碍，表现为意识模糊伴知觉障 碍、精神运动性兴奋、定向力丧失、语言错乱等。一 种以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态。 4.伴随症状：脑功能障碍伴发热、高血压、瞳孔改变等 浅昏迷、中度昏迷、深昏迷 意识障碍 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 （二）身体状况 1.意识状态判断 2.神经系统检查 3.按Glasgow昏迷评分量表 （Glasgow coma scale,GCS） 对意识障碍程度评分 4.生命体征的评估 5.全身反应的评估 意识障碍 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 （三）心理、社会反应 急性意识障碍者常常给家 庭带来焦虑及恐惧，慢性意识 障碍者因意识紊乱常常给家属 带来照顾者角色困难，可能产 生厌烦心态。 意识障碍 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 （四）相关诊断检查 脑电图检查，必要时通过简单计算，并 结合试验检查（如痛觉试验、角膜反射、瞳孔 对光反射、腱反射等）、病理反射等评估病人 意识障碍程度；头部CT、MRI检查；脑脊液、 血液等实验室检查等。 意识障碍 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 二、护理诊断 1. 急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。 2清理呼吸道无效 与脑功能障碍有关。 3营养失调:低于机体需要量 与脑功能障碍不能正常进食有关。 4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、 排便失禁有关。 5.有感染的危险： 与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。 6.有窒息的危险： 与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。 7.有废用综合征的危险： 与脑功能障碍自主运动丧失有关。 意识障碍 定义 健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 本次课要求大家掌握心悸、黄疸、惊厥、意识 障碍的护理评估和护理诊断，心悸是一种主观感 觉，身心有很多伴随症状如头晕、呼吸困难、胸 痛、胸闷、交感神经功能亢进症状、恐惧等。黄 疸的病因和类型要学会准确评估，强调惊厥对身 体造成的影响，护理的时候应密切关注有无窒息 的危险。熟练掌握Glasgow昏迷评分方法，要能 正确判断被评估者的意识状态。 课后小结 一、名词解释 1、黄疸 2、意识模糊 二、填空题 1、意识障碍由轻到重依次分为 、 、 、 、 。 2、按病因黄疸由轻到重依次分为 、 、 。 达标测试 三、选择题 1、不属于生命体征范畴的是： A、血压压 B、脉搏 C、意识识 D、体温 E、呼吸 2、患者意识识模糊伴知觉觉障碍，精神运动动性兴奋兴奋 ，定向力消失 ，意识识障碍属： A、谵谵妄状态态 B、昏睡状态态 C、意识识模糊 D、嗜睡状态态 E、浅昏迷状态态 3、病人 沉睡，不易唤唤醒，经压经压 眶上神经经、摇动摇动 身体等刺激可 被唤唤醒，但很快又入睡，答非所问问，该该病人处处于意识识障碍 ： A、嗜睡 B、意识识模糊 C、昏睡 D、浅昏迷 E、深昏迷 达标测试 4、患者意识识模糊伴知觉觉障碍，将输输液管当作“蛇”而惊叫，其意 识识障碍属于： A、嗜睡 B、意识识模糊 C、昏睡状态态 D、谵谵妄状态态 E、