全院血糖管理课件

全院血糖管理全院血糖管理 贵阳中医学院第二附属医院 杨传经 副教授 主要内容 院内高血糖的现状 院内高血糖的危害 住院患者的综合血糖管理方案 住院高血糖的定义和分类 2012 ACE建议住院患者当任意血糖7.8 mmol/时应给予床旁点血糖监测并干预治疗 2012 ADA指南将院内高血糖分为以下三类： 1. American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2012Diabetes care，2012，35 l S11一S63. 2. ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012, 97(1):16-38 住院患者的血糖控制现状 一项来自Mayo Clinic，覆盖575家医院，共3484795例住院患者的血糖控制调查发现 ：ICU患者每日血糖中高血糖（10mmol/L）发生率为32.2%，低血糖（ 10mmol/L），比例达到29.1% Kwon S, et al. Ann Surg 2013, 257(1):8-14 2005-2010年间来自SCOAP项目数据的一项回顾性队列研究，对11633例患者手术当天、术 后1天或术后2天的血糖水平进行的相关分析发现：29.1%的患者伴有高血糖（血糖 10mmol/L） 主要内容 院内高血糖的现状 院内高血糖的危害 住院患者的综合血糖管理方案 Gael Ulisse, et al. Diabetes Spectrum 2010, 23(2):131-133 院内高血糖危害广泛 白细胞 功能损伤 临床干预措施，尤 其是糖皮质激素、 升压药、肠内/肠外 营养的应用 疾病应激导致： 机体反调节激素增加 碳水化合物的代谢改变 肝脏葡萄糖生成增加 胰岛素抵抗 院内高血糖 心脏代谢 受损 医疗费用增加死亡率增加感染风险增加住院时间延长 免疫球蛋白 功能下降 伤口愈合 延迟 肾小球滤 过率增高 血管内皮 功能受损 治疗原因疾病原因 并发症风险增加 我国住院期间死亡患者的T2DM构成比逐年增加 对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者的病 例资料进行汇总分析，发现住院期间死亡患者中T2DM患者的构成比逐年 增加，由9.64%上升至25.47% 2型糖尿病患者的比例（%） 年 1993-2012年间全院死亡患者中2型糖尿病患者的比例 陈平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337 住院期间高血糖增加急性心肌梗死患者的院内死亡率 急性心肌梗死患者无论是否接受胰岛素治疗，院内死亡率均随入院后血 糖升高而显著增加 Kosiborod M, et al. Arch Intern Med 2009, 169(5):438-446 P10mmol/L组，观察血糖水平与患者死亡风险之前的关系，研究发现 ：三组患者的死亡率分别为8.5%、14.1%、22.9%，院内死亡率随入院血糖升高而增加 入院高血糖增加急性心肌梗死患者心脏脏并发发症风险风险 入院高血糖增加急性心肌梗死患者发生室性心动过 速/心室纤颤 （VT/VF）、 心房颤动 、房室传导 阻滞、死亡的风险 入院血糖与院内并发症的关系 Dziewierz A, et al. Clin Res Cardiol 2010, 99(11):715-721 P10mmol/L患者的术后感染、再手术 治疗、死亡风险均明显升高 Kwon S, et al. Ann Surg 2013, 257(1):8-14 2005-2010年间来自SCOAP项目数据的一项回顾性队列研究，对11633例患者手术当天、术 后1天或术后2天的血糖水平进行的相关分析发现：在校正了相关临床因素（如年龄、性别 、BMI等）之后：血糖10mmol/L患者的术后感染、再手术治疗、死亡风险分别是血糖 10mmol/L者的2.0、1.8、2.71倍 患者比例 未校正之前的术后感染、再手术治疗、死亡的发生率（%） P0.001 P0.001 P0.001 HbA1c水平与术后并发症风险密切相关 对于进行足踝部手术的糖尿病患者，HbA1c每升高1%，患者发生感染的 风险增加59%（OR=1.59），伤口并发症（包括伤口开裂、血肿、大疱、 术后超过3周的持续伤口引流）的风险增加25%（OR=1.25） Humphers J, et al. J Am Podiatr Med Assoc 2014, 104(4): 320-329 OR（95%CI） 1.59（1.28-1.99） 1.25（1.02-1.53） 感染 伤口并发症 0.511.52 OR 为评估高血糖与术后并发症风险的关系，对322例经历过足踝部手术的糖尿病患者的术后感染 以及伤口并发症的风险因素进行分析，结果发现：HbA1c与术后感染、伤口并发症的风险密 切相关；HbA1c每升高1%，感染风险增加59%（OR=1.59），伤口并发症的风险增加25%（ OR=1.25） 入院高血糖导致住院时间延长 无论是否合并糖尿病，发生院内高血糖的患者住院时间长于未发生院内 高血糖的患者 Leite SA, et al. Diabetol Metab Syndr 2010,2:49 院内高血糖的定义：血糖10mmol/L 持续高血糖：高血糖持续3天 各类患者住院时间比较 住院时间（天） 一项前瞻性、队列研究中，对779例住院患者（病房和ICU）的住院记录进行进行分析，以了 解院内高血糖（入院血糖或入院72h内）与住院时间、院内死亡率等的关系 院内高血糖导致住院患者医疗费用增加 中国院内高血糖患者住院期间的医疗费用高达14064.7元，比非高血糖患 者的费用支出高出约5000元 郭延召, 等. 住院患者入院时血糖水平与医疗费用、疾病预后的相关研究. 中华老年多器官疾病杂志 2012, 11(3): 213-216 高血糖：入院 FPG7.0mmol/L或PPG11.1mmol/L 非高血糖：入院FPG7.0mmol/L且PPG11.1mmol/L 医疗费用（元） P0.01 各组中位数医疗费用比较 国内一项研究中，纳入2009年11月-2011年7月间于解放军第306医院住院治疗的4868例患者， 分析患者入院时血糖水平与医疗费用、疾病预后之间的关系 主要内容 院内高血糖的现状 院内高血糖的危害 住院患者的综合血糖管理方案 良好血糖管理，改善住院患者的不良结局 良好的 血糖控制 减少住院时间、降 低医疗费用 减少术后感染、再 手术治疗风险 降低死亡风险 降低心血管并发症 及术后伤口并发症 的风险 住院患者综合血糖管理方案框架 ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012, 97(1):16-38 住院高血糖患者的血糖控制目标 新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(65岁)糖尿病患者，若降 糖治疗无低血糖及体重增加（超重和肥胖患者）等不良反应，且有医疗条件和健 康需求，依从性好，建议采用严格的血糖控制标准 低血糖高危人群、心脑血管病患者、老年、肝肾功能不全的住院患者可采用较为 宽松的血糖控制目标 中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013, 29(3):189-195 FPG或餐前血糖（PMPG）控制 在8-10mmol/L 餐后2h血糖（2hPPG）或不能 进食时任意时点血糖控制在8- 12mmol/L，甚至最高血糖可放 宽至13.9mmol/L FPG或餐前血糖（PMPG）控制 在4.4-6mmol/L 餐后2h血糖（2hPPG）或不能 进食时任意时点血糖控制在6- 8mmol/L 非重症住院患者的胰岛素方案选择 建议将胰岛素治疗作为所有高血糖住院患者控制血糖的首选方案 可以正常进食的住院患者采取定期皮下注射胰岛素治疗模式：基础或中 效胰岛素（1 或2 次/天）联合餐前速效或短效胰岛素 ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012, 97(1):16-38 非重症住院患者基础餐时方案的应用举例 年龄70岁或肾小球滤过率60ml/min者起始胰岛素总量为 0.20.3U/kg 血糖为7.8-11.1mol/L的患者，起始胰岛素总量为0.4U/kg 血糖为11.1-22.2mol/L的患者，起始胰岛素总量为0.5U/kg 基础胰岛素剂量与餐时胰岛素剂量各占50% 每天注射一次（甘精/地特）或两次（地特/NPH）基础胰岛素 三餐前给予速效胰岛素，三餐前剂量相等 非重症住院患者使用基础-餐时方案，血糖控制效果优于预 混胰岛素方案 一项回顾性研究评估非重症住院2型糖尿病患者三种胰岛素治疗方法的疗 效，44.7%患者采用SSI治疗、33.1%患者采用基础-餐时胰岛素组治， 22.1%患者采用预混胰岛素治疗 Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014, 30(4):895-898 住院期间的平均空腹血糖水平 空腹血糖（mmol/L） P0.001 住院期间的平均随机血糖水平 随机血糖（mmol/L） P0.001 注：SSI滑动胰岛素注射法（sliding scale insulin），通常指采用一定剂量的胰岛素对高血糖进行控制，该剂量的设定不 考虑食物摄入的时间、体内是否存在活性胰岛素、患者对胰岛素敏感性的个体化差异 甘精-餐时胰岛素方案的胰岛素用量小于NPH-餐时、预混 胰岛素方案 与NPH-餐时、预混胰岛素方案相比，行大型手术的糖尿病患者采用甘精- 餐时方案的每日胰岛素用量更少 Mathur SK, et al. J Indian Med Assoc. 2009, 107(11):759-61 胰岛素用量（U/d） P0.005 172例在外科病房住院、需要进行大型手术的2型糖尿病患者，围手术期间分别采用1针甘 精胰岛素联合3针餐时胰岛素（甘精-餐时）、1针NPH联合3针餐时胰岛素（NPH-餐时）、 两针预混胰岛素治疗，评估三种治疗方案的安全性 甘精-餐时胰岛素方案的低血糖风险低于NPH-餐时、预混 胰岛素方案 与NPH-餐时、预混胰岛素方案相比，行大型手术的糖尿病患者采用甘精- 餐时方案的低血糖和严重低血糖发生率更低 低血糖发生率（%） 严重低血糖发生率（%） P0.02P0.005 Mathur SK, et al. J Indian Me