慢性气道疾病诊治规范与社区干预课件

慢性气道疾病 诊治规范与社区干预 1 尊敬的讲师：您好！ 感谢您为此项公益性培训活动付出的辛苦！ 1、请提前备课。患者COPD的调查表，根据时间，可不 讲。 2、建议：多提问题，引导学员在课堂上进行互动式讨 论。将培训模式由灌输式转向启发式和讨论式。 3、部分幻灯片下面有备注，请您参考。 注：此张幻灯片上课时请删除！ 2 说明： 教材编写说明 本教材概述慢性气道疾病相关诊治规范，主要包括 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、支气管哮喘2方面内容 ，并结合典型病例重点介绍相关诊断与管理方案。内容 参考最新国际指南（GOLD/GINA）和（或）中国专家 共识。 3 教材主要内容 慢性阻塞性肺疾病的诊断、评估与管理 支气管哮喘的诊断、评估与管理 4 一、慢性阻塞性肺病诊断、评估与管理 Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD 5 p主要内容： p 慢性阻塞性肺疾病定义与流行病学特点 p 慢性阻塞性肺疾病的发病机制 p 慢性阻塞性肺疾病的诊断与评估 p 慢性阻塞性肺疾病稳定期与急性加重期的管理 一般多为老年，男性 常有多年吸烟史 长年累月地咳嗽、咳痰，冬季加重，活动后感气 促、胸闷、呼吸困难 请参看下面的病例请参看下面的病例 在临床工作中，你是否注意到这样的呼吸系疾病患者？ 6 病例描述 潘X，男，65岁，就诊于某医院呼吸科门诊 现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽，伴咳痰，呈白色粘痰， 白天为主，每于秋冬季节天气转凉时加重，每年发作持续3个月以 上。近2年，患者出现活动后气促，活动耐力明显受限，平地走100 米即出现气促、呼吸困难，难以爬2层楼梯。5个月前，上述症状加 重，于当地医院住院治疗后好转出院。 既往：吸烟史40余年，平均1包天 查体：血压139/89mmHg，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音 ，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音 7 患者的诊断考虑什么疾病？ 需要进一步完善什么检查？ 8 肺功能： FEV1 1.13L，FEV1%pred 40.1%，FVC 2.83L FEV1/FVC 39.91% 舒张试验：（吸入支气管舒张剂后） FEV1 1.16L， FEV1%pred 41.06%，FEV1/FVC 40.67% FEV1升高3%，绝对值升高30ml，阴性 胸片：双肺肺气肿改变 注： FEV1 第1秒用力呼气容积（一秒量） FEV1%pred 第1秒用力呼气容积占预计值百分比 FVC 用力肺活量 FEV1/FVC 第1秒用力呼气容积占用力肺活量 百分比（一秒率） 9 诊 断 慢性阻塞性肺疾病 （Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD ） 10 COPD是一种以持续存在的气流受限为特征的可预防 和可治疗的疾病，其气流受限通常呈进行性发展，并与烟草 烟雾等有害气体和颗粒引起的气道和肺组织异常增强慢性炎 症反应有关。 COPD急性加重及合并症影响其死亡率。 2015 GOLD COPD的定义 11 COPD的流行病学特点 与艾滋病一起名列第四大死亡原因的疾病 2002年约274万人死于COPD 2020年将成为世界第三大死因 全球范围 GOLD 2015. Zhong N, Wang C, Yao W, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60. 12 40岁以上人群患病率达8.2% 第三位死亡原因的疾病 诊断率低，只有35.1%的COPD患者被诊断 病情较重，超过60%的患者肺功能属于GOLD 、 级 我国 COPD的流行病学特点 13 COPD是基因与环境共同作用的结果 遗传易感性：1抗胰蛋白酶缺乏 年龄与性别 肺的发育与生长不良：出生时低体重 有害颗粒或气体暴露：吸烟是最主要的危险因素，职业暴露、生 物燃料暴露 社会经济状况低下 气道反应性增高/哮喘：是COPD的独立预测因子 感染：儿童时期严重呼吸系统感染、肺结核 COPD危险因素 2015 GOLD 14 慢阻肺的本质 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺 )是一种常见的 以持续气流受限为特征的可以预防和治 疗的疾病，其气流受限呈进行性发展， 与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎 性反应增强有关。急性加重和并发症影 响着疾病的严重程度。(见第2页） 慢性阻塞性肺疾病全球倡议2015 15 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of 慢阻肺. Updated 2015 COPD发病机制 炎症贯穿慢阻肺全病程：发生-急性加重-死亡 烟草暴露导致的肺部炎症是慢阻肺发生的重要原因 随着年龄增加，烟草暴露导致的炎症超过一定水平就会引发慢阻肺 16 Taylor JD. 慢阻肺 and the response of the lung to tobacco smoke exposure. Pulm Pharmacol Ther. 2010;23(5):376-83. COPD发病机制 气道炎症不断加剧导致急性加重 1717 全身性炎症 支气管狭窄 水肿；痰液 呼气性气流受限 心血管疾病急性加重症状 动态性肺过度充气 气道炎症发生 气道炎症加剧 诱发因素 （细菌、病毒、污染等） 1. Wedzicha JA, et al. Lancet 2007；370：786-796. 2. 陈亚红等, 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753 中国慢阻肺患者平均每年急性加重频率：2次2 COPD发病机制 气道阻力增加（结构改变、分泌物阻塞、平滑肌收缩） 肺泡弹性回缩力降低，牵张气道使之开放力降低 正常 肺泡壁牵拉/牵张力 COPD 肺泡壁牵拉/牵张力减少 COPD发病机制 18 Saetta et al. AJRCCM 2000 COPD病理改变杯状细胞增生 19 正常人COPD患者 Saetta et al. 1985 COPD病理改变小气道炎症 20 不吸烟正常人COPD患者 COPD病理改变气道平滑肌增生 Saetta et al. 1985 21 肺大疱及残存纤维 索条，肺泡结构完全 破坏，导致呼气气流 阻塞及气体交换障碍 COPD病理改变肺气肿 22 哮喘 致敏因素 Th2气道炎症 CD4+T淋巴细细胞 嗜酸粒细细胞 COPD 有害物质质 Th1气道炎症 CD8+T淋巴细细胞 巨噬细细胞和中性粒细细胞 可 逆 持续受限 COPD与哮喘诱发的慢性气道炎症不同 气道阻塞与气流受限是COPD最重要的病理生理改变 肺总量、残气容积、功能残气量增多等肺气肿改变 通气/血流比例失调，肺内气体交换效率明显下降 黏液过度分泌：大气道是主要部位，纤毛功能异常 肺动脉高压：缺氧，慢性肺源性心脏病，心力衰竭 COPD全身性表现：全身炎症及骨骼肌功能不良 COPD病理生理 临床表现 慢性咳嗽、咳痰、 呼吸困难 危险因素接触史 烟草、环境、职业污染 应行临床评估 + 肺功能检查 COPD的诊断要点 GOLD 2015 肺功能测定指标是诊断 COPD的金标准 25 应根据临床表现、危险因素接触史、肺功能检查等资料综合分析 确定 肺功能测定是诊断COPD的重要辅助检查 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件 用支气管舒张剂后FEV1/FVC 10 较多症状 (B or D) 第一步 评估症状 (C)(D) (A)(B) CAT 10 mMRC 2 COPD综合评估症状 GOLD 2015 34 mMRC: The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (改良版英国医学研究委员会呼吸问卷 ） - 评估呼吸困难程度，能够预测将来的死亡风险 CAT: COPD Assessment Test (COPD评估测试） - 与圣乔治呼吸问卷（SGRQ）的相关性非常好 35 COPD评估症状 GOLD 2015 评评分呼吸困难严难严 重程度 0仅仅在费费力运动时动时 出现现呼吸困难难 1平地快步行走或步行爬小坡时时出现现气短 2由于气短，平地行走时时比同龄龄人慢或者需要停下来休息 3在平地行走100米左右或数分钟钟后需要停下来喘气 4 因严严重呼吸困难难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时时 出现现呼吸困难难 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale mMRC 呼吸困难评分 36 CAT评分 从不咳嗽 一点痰也没有 没有任何胸闷的感觉 爬坡或上1层楼梯时，没 有气喘的感觉 在家里能够做任何事情 尽管有肺部疾病，但对 外出很有信心 睡眠非常好 精力旺盛 012345 012345 012345 012345 012345 012345 012345 012345 总是在咳嗽 有很多很多痰 有很严重的胸闷感觉 爬坡或上1层楼梯时 ，感觉严重喘不过气 来 在家里做任何事情都 很受影响 由于有肺部疾病，对离 开家一点信心都没有 由于有肺部疾病，睡 眠相当差 一点精力都没有 注：数字0-5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打X，每个问题只能标记1个选项 37 风险 气流受限GOLD分级 风险 急性加重史 2 或1因 急性加 重而住 院 1 0 (C)(D) (A)(B) 4 3 2 1 低风险（A or B） GOLD 1 or 2 过去12个月0或1次急性加重 高风险(C or D) GOLD 3 or 4 过去12个月2 次急性加重 (只要出现至少1次由急性加重 导致的住院即可被视为高风险) 第二步 评估风险 COPD综合评估急性加重风险 若不一致，则取较高风险 GOLD 201538 COPD气流受限肺功能分级 吸入支气管舒张剂之后 GOLD 1： 轻度 FEV180%预计值 GOLD 2： 中度 50%FEV10.55） 长期氧疗（15h/天）可提高严重低氧血症的慢性呼吸衰竭病人的生存率（B类证据 ） 49 曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008. 上肢锻炼 下肢锻炼 肺康复锻炼体能锻炼操 50 呼吸肌锻炼 腹式呼吸和缩唇呼吸 阻力呼吸训练：吹气球 （哨子） 51 曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008. 肺康复锻炼呼吸肌锻炼 药物治疗 支气管舒张剂 糖皮质激素（ICS） 磷酸二酯酶-4抑制剂（PDE-4抑制剂） 其他药物 52 患者组别首 选次选其他可能药物 A SAMA 需要时 或 SABA 需要时 LAMA 或 LABA 或 SABA+SAMA 茶碱 B LAMA 或 LABA LAMA+LABA SABA 和/或 SAMA 茶碱 C ICS +LABA 或 LAMA LAMA和LABA 或 LAMA+PDE4抑制剂 或 LABA+PDE4抑制剂 SABA 和/或 SAMA 茶碱 D ICS + LABA 和/或 LAMA ICS+LABA+LAMA 或 ICS+LABA+PDE4抑制剂 或 LAMA+LABA 或 LAMA+PDE4抑制剂 羧甲司坦 SABA和/或SAMA 茶碱 53 COPD稳定期药物治疗方案 GOLD 2015 支气管舒张剂 54 支气管舒张剂是控制症状的核心 推荐使用吸入剂型 抗胆碱能药物（M受体拮抗剂）、2受体激动剂或者联合用药的选择 取决于药物的可获得性、病人症状缓解和对副作用的反应 支气管舒张剂可按需使用或规律使用，以减轻和预防症状 吸入型长效支气管舒张剂使用方便，与短效剂型相比对维持症状缓解 更加有效 短效制剂：短效2受体激动剂（SABA）、短效M受体拮抗剂（SAMA） 长效制剂：长效M受体拮抗剂（LAMA）、长效 2受体激动剂（LABA ） 糖皮质激素 55 FEV150mmHg）、脉氧饱和度监测，判断呼吸衰 竭 胸片：有助于除外合并其他肺部疾病：肺炎、气胸等 外周血常规：有助于判断感染、贫血、红细胞增多症等 痰液检查：脓痰是应用抗生素的指证，并可能获得病原学依据 血生化检测：电解质、肝肾功能等指标 COPD急性加重严重程度 65 COPD急性加重期的管理 管理目标：最小化本次急性加重的不良影响、预防未来急性加重 治疗方案： 1）药物：支气管舒张剂、糖皮质激素（吸入、全身应用）、抗 感染药物及其他对症支持治疗 2）非药物治疗：氧疗与机械通气（无创、有创）等 建议患者前往正规医院呼吸科专科咨询就诊。 指引专专 科就诊诊 66 COPD急性加重期管理 门诊AECOPD患者处理 患者教育 检查吸入技术，考虑应用储物罐装置 支气管舒张剂 检查短效支气管舒张剂（SABA、SAMA）应用是否正确，可考虑加用长效支气 管舒张剂 糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同） 泼尼松 30-40mg 口服 10-14d；GOLD指南推荐雾化吸入糖皮质激素可以替代口服 激素，例如：普米克令舒 2mg bid 雾化吸入特布他林 5mg 对出现下列情况可考虑应用抗菌药应用（3个主要症状）： 患者有脓痰、有呼吸困难加重、痰量增多，3个症状全有； 患者有脓痰，并伴有呼吸困难加重或痰量增多之一； 判断患者急性加重严重程度，建议是否需住院治疗。 在社区， 我们们能做 什么？ 67 COPD急性加重期抗菌药应用方案 给药途径：口服或静脉给药取决于患者进食能力及药物药代动力学，最好口服给药 推荐疗程：10-15天，特殊情况可适当延长 初始抗菌方案： A：具有铜绿假单胞菌感染危险因素 危险因素：近期住院史；经常（4次/年）或近期（3个月内）抗菌药物使用史；病 情严重（FEV1%pred10mg/d） 可选择药物：环丙沙星、左氧氟沙星、抗铜绿假单胞菌的内酰胺类 B、无铜绿假单胞菌感染危险因素 多种选择，依据急性加重严重程度、当地耐药情况、费用及潜在依从性判断 初始抗菌治疗疗效： 症状、肺功能改善等短期疗效；减少未来急性加重风险，降低细菌负荷至最低水平 68 COPD急性加重期入院指证 普通病房住院指证 症状显著加剧，如突然出现静息状况下呼 吸困难 重度慢阻肺 出现新的体征或原有体征加重（如发绀、 神智改变、外周水肿） 有严重合并症（如心力衰竭或新出现的心 律失常） 初始药物治疗急性加重失败 高龄 诊断不明确 院外治疗无效或医疗条件差 入住ICU指证 严重呼吸困难且对初始治疗反应差 意识状态改变（意识模糊、昏睡、昏 迷等） 经氧疗和无创机械通气后，低氧血症 （PaO220%。 支气管舒张试验 -判断气流受限可变性， 吸入支气管舒张剂后，FEV1 升高12%，且绝对值升高200ml。 肺部哮鸣鸣音消失，如果 和症状不符，可能是病情 危重的提示 83 哮喘的诊断要点 确定多变性的气道症状 反复发作性喘息、胸闷、气促、咳嗽，症状及严重程度随时间变 化，多于夜间及清晨加重 症状发作多与运动、接触变应原、冷空气相关 病毒感染可导致症状发作、加重 确定可变的呼气气流受限 支气管激发试验阳性 支气管舒张试验阳性 PEF平均日变异率10%、4周抗炎治疗后肺功能明显提高 运动激发试验阳性 84 哮喘的表型 过敏性哮喘 多儿童期起病，多有过敏性鼻炎等过敏性疾病史，诱导痰表现为 嗜酸性粒细胞型，对吸入性糖皮质激素（ICS）反应良好。 非过敏性哮喘 与过敏无关，诱导痰可表现为中性粒细胞性、少粒细胞性，对 ICS反应欠佳。 晚发的成人哮喘 成年起病，非过敏、激素抵抗。 哮喘合并固定气流受限 病程长，气道重塑，固定气流受限。 85 咳嗽变异性哮喘（CVA） 以咳嗽为唯一临床表现的哮喘 肺功能检查提示激发试验、舒张试验阳性 86 患者存在呼吸道症状 这些症状是典型的哮喘症状吗？ 详细病史/哮喘急性发作史 急性发作支持哮喘诊断吗？ 是否 是 否临床紧急情况 ，不像其他诊 断 ICS和按需SABA经验 性治疗 评估治疗反应 1-3个月内进行诊断性 检查 进一步采集病史、检查 以明确诊断 确定改变诊断吗？ 检查肺活量/PEF 结果支持哮喘诊断吗？ 是 是 否 基于其他诊断的治疗 治疗哮喘 重复上述流程或 安排其他检查 确定哮喘诊断吗 ？ 否 否 是 对更可能诊断哮喘的患 者，考虑试验性治疗， 或进一步调查 GINA 2014 哮喘的诊断程序 87 哮喘的鉴别诊断 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 充血性心力衰竭 上气道咳嗽综合征 支气管结核 上气道梗阻异物误吸 88 慢性阻塞性肺疾病：多见于中年、吸烟的男性患者，可有 长期慢性咳嗽、咳痰临床表现，特征性症状为活动后胸闷 、呼吸困难，胸部影像学可见肺过度充气、肺气肿征象， 肺功能支气管舒张试验提示不完全可逆气流受限。 充血性心力衰竭（心源性哮喘）：常见于左心衰。多有高 血压、冠心病、二尖瓣狭窄等病史及体征，常咳粉红色泡 沫样痰，双肺可闻及广泛水泡音及哮鸣音，左心界扩大， 心尖部可闻及奔马律，胸部X线可见心脏增大、肺淤血征。 哮喘的鉴别诊断 89 上气道咳嗽综合征：又称为鼻后滴流综合征，是指由于鼻部或副鼻 窦疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管， 引起以咳嗽为主要表现的综合征。是引起慢性咳嗽的常见病因之 一。其在一定程度上依靠患者主诉，需行鼻部或副鼻窦检查鉴别。 支气管结核：又称支气管内膜结核，是指发生在气管、支气管粘膜 和粘膜下层的结核病。常常起病缓慢，临床症状缺乏特异性，常常 以咳嗽为主要症状，可伴有结核中毒症状，查体可听到干鸣音，不 一定伴有肺结核，反复查痰抗酸杆菌或支气管镜检查可确诊。 上气道梗阻异物误吸 90 哮喘的鉴别诊断 症状评估 未来风险 评估 哮喘的临床评估 91 症状、未来风险、合并症 等 综合评估 治疗方案、反应性 自我监测、管理 自身目标 依从性 良好沟通 92 哮喘临床评估症状评估 A. 哮喘症状控制哮喘症状控制水平 过去4周，患者存在：控制部分控制未控制 日间哮喘症状2次/周? 是 否 夜间因哮喘憋醒？ 是 否 无存在 1-2项 存在 3-4项 使用缓解药次数2次/周 是 否 哮喘引起的活动受限 是 否 B. 哮喘预后不良的风险因素（未来风险） 在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。 在开始治疗时及控制药物治疗3-6个月后，测定FEV1，记录患者最佳肺功能，之后定 期进行风险评估。 GINA 2014 93 哮喘症状评估量表 哮喘控制问卷（ACQ 5） 1、在过去一周里，你有多少次因哮喘在夜间醒来？ 0）从来没有 1）几乎没有 2）少数几次 3）有几次 4）很多次 5）绝大多数时候 6）因哮 喘而无法入睡 2、在过去一周里，你早上醒来时，你的哮喘症状怎么样？ 0）没有症状 1）很轻微 2）轻微 3）中等 4）较严重 5）严重 6）很严重 3、在过去一周里，你的活动是否受到影响？ 0）无 1）很轻微 2）轻微 3）中等 4）较严重 5）严重受限 6）完全受限 4、在过去一周里，你因为哮喘而感到呼吸困难吗？ 0）没有1）很轻微 2）轻微 3）中等 4）较严重 5）严重 6）很严重 5、在过去一周里，你有多少时候出现喘息？ 0）无 1）几乎没有 2）有些时候 3）经常 4）许多时候 5）绝大多数时候 6）所有时候 0-0.75 控制良好 0.75-1.5 灰色地带 1.5 控制不佳 94 哮喘症状评估量表 哮喘控制测试（ACT） 1、过去4周，在工作、学习及家中，有多少时候因哮喘妨碍日常活动？ 1）所有时间 2）大多数时候 3）有些时候 4）很少时候 5）没有 2、过去4周，您有多少次呼吸困难？ 1）每天不止1次 2）1天1次 3）每周3-6次 4）每周1-2次 5）完全没有 3、过去4周，因为哮喘症状，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？ 1）每周4晚或更多 2）每周2-3晚 3）每周1次 4）4周1-2次 5）没有 4、过去4周，您有多少次使用急救药物（如沙丁胺醇）？ 1）每天3次以上 2）每天1-2次 3）每周2-3次 4）每周1次或更少 5）没有 5、您如何评价过去4周内您哮喘的控制情况？ 1）没有控制 2）控制很差 3）有所控制 4）控制很好 5）完全控制 5-15 哮喘控制很差，16-20 哮喘控制不佳，20-25 控制良好 95 哮喘临床评估未来风险评估 潜在的哮喘急性发作独立风险因素 未控制的哮喘症状 过量使用SABA（1200剂量灌/月） 不充分的ICS治疗；未处方ICS；依从性不好；不正确的吸入技术 低FEV1，尤其当2次/周(A级证级证 据) 多数时时候哮喘 症状令患者烦烦 恼恼；或夜间间每 周1次因哮喘 而憋醒，当任 何风险风险 存在(A 级证级证 据) 哮喘最初表现为现为 重度 未控制哮喘，或急性 发发作(高剂剂量ICS：A级级 证证据，或中等剂剂量 ICS/LABA：D级证级证 据 ） 为为了最佳的 预预后，一旦 哮喘被诊诊断 应应尽快起始 常规规的每日 控制治疗疗 104 哮喘治疗常用药物 吸入性糖皮质激素（ICS） 哮喘治疗的最主要药物 吸入性支气管舒张剂（SABA、LABA） 其他： 白三烯受体拮抗剂（LTRA） 茶碱类药物 抗IgE抗体、IL-5单抗等 105 非药物治疗措施 戒烟 体力锻炼 避免职业暴露、过敏原接触 避免导致哮喘加重药物（非甾体类抗炎药 NSAIDs、受体阻 滞剂等） 减轻体重（尤其对于合并肥胖的哮喘病人） 疫苗 心理疏导、调节心情压力等 106 要根据每个患者目前哮喘控制水平及现状，持续 不断地调整治疗方案 调整治疗 哮喘治疗药物 非药物管理策略 治疗可变风险因素 评估 诊断 症状控制 及风险因素 （包括肺功能） 患者的吸入技术 及依从性 患者喜好 监测 症状 急性发作 药物副作用 患者满意度 肺功能 哮喘的个体化治疗 GINA 2014 107 哮喘是一种慢性气道炎症性疾病 症状控制 炎症控制 108 核心：气道炎症 基于气道炎症的靶向治疗是哮喘个体化治疗的 重要方向。 炎症评估方法： 109 基于气道炎症的管理模式 诱导痰细胞学分类 呼出气一氧化氮（ FeNO） 气道反应性（支气管激 发试验） 无创 支气管粘膜活检 支气管肺泡灌洗 有创 FeNO作为Th2炎症标志物 一氧化氮（NO）是一氧化氮合酶氧化作用的产物，可由多种气 道表面的固有细胞和炎症细胞产生 呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）在哮 喘患者中升高，而在糖皮质激素治疗后则出现降低 目前认为哮喘是以Th2炎症为主的慢性气道炎症疾病，而FeNO 被广泛认为是Th2炎症标志物 FeNO可用于判断气道炎症，具有无创、重复性好、方便简单、 安全的特点 110 基于呼出气一氧化氮 (FeNO)的哮喘管理 FeNO 气道炎症类型 成人（12岁） 儿童 50 ppb 35 ppb 嗜酸性粒细胞炎症 成人（12岁） 儿童 25 ppb 20 ppb 不太可能为嗜酸性粒细胞炎症 成人（12岁） 儿童 25-50 ppb 20-35 ppb 结合临床综合判断 2011美国胸科协会（ATS）指南 FeNO与气道炎症类型 111 FeNO水平 基线线 较较基线线改变变 激素反应应性 成人（12岁岁） 50ppb 较较基线线下降20% 反应应性好 儿童 35ppb 成人（12岁岁） 50ppb 较较基线线下降10ppb 反应应性好 儿童 35ppb FeNO判断激素治疗反应性 2011美国胸科协会（ATS）指南 112 哮喘的个体化治疗 哮喘长期管理目标还应结合患者自身具体情况： 患者对疾病的认识及自我期望目标 患者经济状况、职业 患者的医疗条件和获取医疗资源（药物、咨询）的 方便程度 患者对药物治疗的偏好等 113 结合以上治疗原则，本患者应采 用何种初始治疗方案？ 114 本例哮喘症状未控制，且具有多种未来急性发作风险 因素（吸烟、外周血及痰嗜酸粒细胞升高等） 考虑给予： Step 3（3级） 低剂量ICS+LABA 115 若吸入治疗后患者症状控制，药物可 否减量或停药？什么时机减量？ 116 哮喘症状控制且肺功能稳定3个月，可降级治疗（ D类证据） 如存在急性加重风险及固定气流受限则应谨慎 选择合适的降阶梯时机 无呼吸道感染、未妊娠、非外出远行时 每次降阶梯治疗应视为治疗