血透演讲稿课件

血血 液液 透透 析析 孝感市中医院二内科孝感市中医院二内科 徐翠姣徐翠姣 一一 定义及原理定义及原理 利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两 侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流 及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份， 并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 二二 血液透析的适应症血液透析的适应症 急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭 药物逾量或毒物中毒药物逾量或毒物中毒 严重水潴留严重水潴留 电解质紊乱电解质紊乱 其他其他 急性肾功衰透析指征急性肾功衰透析指征 在确立急性肾衰2-3天内，并具备以下条件之一者 ： 1）血尿素氮29mmol/l（80mg/dl) 2)血肌酐530.4-707.2umol/l（6mg/dl-8mg/dl） 3)血钾6.5mmol/l或心电图有高血钾症表现 5)明显恶心，呕吐.精神不振，轻度烦躁。 6）有明显水钠潴留或心衰迹象 急性肾功衰透析指征急性肾功衰透析指征 现不少学者推荐预防性透析和早期透析， 即不等到急性肾衰并发症发生再透析，而 是在急性肾衰早期便进行透析，及早纠正 尿毒症引起的病理生理改变，为原发病及 肾功能的恢复创造条件。 慢性肾功能衰竭的慢性肾功能衰竭的透析指征透析指征 血肌酐707.2umolL，内生肌酐清除率 (Ccr) 1015 mlmin。 有明显尿毒症症状，如恶心，呕吐，疲倦 等 有明显的水钠潴留，如明显水肿，高血压 或高血容量心力衰竭 电解质失调，如血钾6.5mmol/l 碳酸氢根 6.74 mmol/l（ 即血CO2结合力 15容积） 药物逾量或毒物中毒药物逾量或毒物中毒 1镇静，安眠及麻醉药 2醇类 3解热镇痛药 4内源性毒素 5其它有机磷毒物中毒，还有造影剂中毒辛 三三 血液透析装置血液透析装置 血液透析装置主要包括： 水处理系统 透析液 透析机 透析器 透析粉和透析器透析粉和透析器 三三 血液透析装置血液透析装置 二、透析液 透析液基本成分与人体内间液相似 目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液 为避免钙镁离子与碳酸氢根结合沉淀，其浓缩 液必须分开配制 三三 血液透析装置血液透析装置 三、透析机 血液透析机主要包括三大功能部分： 血循环控制系统 控制脱水的超滤系统 透析液供给系统 透析机透析机AK-95AK-95 空心纤维型透析器和管路空心纤维型透析器和管路 四四 血管通路血管通路 建立合适的血管通路是进行血透的前提条 件，理想的血管通路应符合以下条件： 血流量达到100300ml/min 可反复使用，操作简便且对患者日常 生活影响较小 安全，不易发生出血、血栓、感染等， 心血管稳定性好 四四 血管通路血管通路 一、临时血管通路 (一)动静脉外瘘 (二)直接穿刺动静脉 (三)静脉留置导管 静脉留置导管静脉留置导管 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 颈内静脉插管颈内静脉插管 一般选用右侧胸锁乳头肌的胸骨头，锁骨 头与锁骨上缘三角形顶点为穿刺点。血流 充分，可达300-400ml/min，感染少，方便 穿刺，相对较容易。留置时间可达2个月 穿刺易损伤胸膜，颈部静脉及神经， 单针双腔管单针双腔管 你知道我是干什么吗？ 股静脉插管股静脉插管 选用股动脉内侧0.5-1cm，腹股沟韧带下2- 3cm处穿刺 简便安全迅速，血流充分，严重并发症少 ，可反复穿刺， 不易固定，易感染，下肢活动受限精心护 理可保留3周 半永久性中心静脉插管半永久性中心静脉插管 留置较长时间的中心静脉导管，植入皮下的 是带涤纶套的双腔导管，涤纶套使导管固 定皮下，组织长入后，形成防止感染屏障 。 留置导管部位多与临时相同，颈内静脉及锁 骨下静脉是最常选择的血管。 四四 血管通路血管通路 二、永久性血管通路 (一)动-静脉内瘘：最安全，最常用最有效 的血管通路 (二)血管移植 动动- -静脉内瘘静脉内瘘 利用自身血管制作的动静脉分流结构，人 为地将血流量足够大的动脉血引流到容易 穿刺的表浅静脉，使动脉静脉化，建立理 想的体外循环，临床常选用桡动脉和头静 脉吻合 较严重并发症为血栓形成，血路狭窄，出 血，感染，肿胀手综合征，高输出量充血 性心衰，出血 五五 抗凝抗凝 血透过程中须使用抗凝剂以防血液在管 路及透析器内凝固。 对无异常出血的患者，根据常规给于肝 素应用，使透析过程中WBPTT（全血部分 凝血活酶时间）或ACT（活化凝血时间） 延长至基础值的180.透析结束时WBPTT 或ACT延长至基础值的140. 肝素是目前最常用的抗凝剂 ，有普通 肝素和低分子肝素。 五五 抗凝抗凝 四、抗凝方法 (一）全身肝素化法 （二）小剂量肝素化法 （三)枸椽酸盐局部抗凝 (四)无肝素透析 六六 血透的并发症血透的并发症 一、即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内 发生的与透析本身有关的并发症。 六六 血透的并发症血透的并发症 (一)失衡综合征：指在透析中或透析后24h所 发生地有脑电图特征性改变的一组神经精 神系统症状。常见恶心，呕吐，不安及头 痛，严重者表现为抽搐，木讷，昏迷，甚 至死亡 常见于尿素氮和肌酐水平很高的患者 多见于初次透析及透析诱导期 心血管常见并发症心血管常见并发症 （二）低血压：指平均动脉压比透析前下降 30以上或收缩压降至90以下，伴恶心，呕 吐出冷汗，面色苍白，重者意识丧失或抽 搐。或不伴症状 血透最常见的并发症，发生原因主要是 有效血容量减少，超滤过多过快，体重下 降超过透前5以上，透中大出血；老年人 循环功能不稳定；心功能低下等。 心血管常见并发症心血管常见并发症 高血压常见于水钠潴留，硬水综合征，高 钠透析及精神紧张者。 防治硬水综合征，每次脱水达干体重，监 测钠，及对症处理 心衰多见于原有高血压，心脏显著扩大， 水钠潴留及心功能不全者。常见透析反应 ，破膜 ，透析不充分 去除病因，充分透析，控制血压，应用洋 地黄。容量过多者先单超再透析 其它心血管并发症其它心血管并发症 心律失常 心包炎 心绞痛和心肌梗塞 心跳骤停 血透的并发症血透的并发症 四）发热寒战：致热源反应 由于透析管道透析器 ，内瘘等复用过程中处理不严，水处理不干净， 致热源进入人体：透析液温度过高：输液，药物 过敏 预防为主，透析时严格无菌操作，管道和透析器 严格消毒。用反渗水。过敏者，退热，抗组胺处 理，有感染者，用抗生素 严重者换透析器和管道，改进消毒，清洁方法。 查血象，做血培养，选择合适抗生素 血透的并发症血透的并发症 五）首次使用综合症：透析器反应 在使用新透析器最初几分钟内出现 过敏反 应：心肺症状，重则呼吸困难，胸闷，低 血压。皮肤和粘膜的表现，潮红，瘙痒， 血管性水肿以及胃肠道症状，腹部痉挛， 恶心，呕吐，腹泻等急性反应。 现在聚砜膜反应较少。 病因病因 血膜反应 环氧乙烷 透析器类型 肝素 透析液污染 主要因为补体经旁路活化而产生反应 血透的并发症血透的并发症 六）空气栓塞： 由于透析机有完善的监控措施，空气 栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损 引起。 预防措施是严格操作规程，仔细检查通 路各接头，血流量不足时，减慢泵速。不 用空气回血。发生时停止透析，作内科对 症处理。 血透的并发症血透的并发症 七）溶血： 多由透析液失常如渗透压过低，透析液 中残留较多消毒液。透析液温度过高。误 输异型血引起。常见腰痛，腹痛，呼吸困 难，黄疸，血红蛋白尿，重者高钾血症。 立即停止透析，不回血，处理高钾血症，输 新鲜血。 透析远期并发症透析远期并发症 1）心血管系统：较常见，也是引起死亡的 主要原因。包括高血压，低血压，心律失 常，心包炎，冠状动脉供血不足，心梗。 病因原有疾病导致的尿毒症心肌病。透析 患者高钙血症，低钙血症导致继发甲旁亢 及心钙沉着。抵抗力低下致感染，心肌病 。瘘分流增肌心脏负担。透析血流动力学 改变。老年患者心功能不全，冠心病。高 脂血症，透析不充分，严重贫血。 透析远期并发症透析远期并发症 针对病因治疗，加强透析，适当超滤脱水 ，减轻心脏前后负荷，心包炎患者作体外 肝素化，减少出血.积液过多行心包穿刺.避 免电解质,酸碱波动幅度过大,必要时停止透 析. 透析远期并发症透析远期并发症 2)透析中骨营养不良又称透析骨病，表现为 骨痛，骨折，肌无力。 1，25-（OH)2D3缺乏导致低钙血症，低钙 高磷状态导致继发甲旁亢，使骨纤维化。 铝中毒致骨矿化障碍. 严格控制水中铝含量，控制在0.37umol/l.限 磷降磷，补充钙剂，透析液钙浓度在1.5- 1.75 mmol/l应用活性维生素D纠正低钙高磷 状态，控制甲旁亢，应用铁胺 透析远期并发症透析远期并发症 3)感染：感染细菌，结核感染，病毒性肝炎。避免 透析时,使感染扩散早期诊断，早期治疗 肝脏疾病： 血透患者由于肾性贫血而反复输血，加之透析 机公用及消毒措施不力，透析器复用，操作过程 不严格和环境消毒不严，病人抵抗力下降。增加 了乙肝和丙肝感染率。 透析远期并发症透析远期并发症 4). 贫血： 肾脏失去内分泌功能，肾促红细胞素(EPO)产 生不足是主要原因，毒素抑制骨髓造血功能。另 外存在微炎症状态和食欲不佳造血原料的缺乏， 透析的影响，如频繁取血，透析器残血。 EPO是治疗肾性贫血的主要手段，多次少量皮 下注射，严重贫血可少量输血。应时HB达到 120g/L.另外，充分透析，清除毒素，进高蛋白饮 食，改善营养状态 透析远期并发症透析远期并发症 5)透析脑病早期表现为间歇性讲话困难，口 吃，构词障碍，继而运动功能障碍，感觉 异常，肌阵挛，震颤，癫痫发作直至行为 异常，痴呆。原因为铝中毒，严格控制透 析用水铝含量，不用含铝的磷结合剂,使用 铁胺 二、透析远期并发症二、透析远期并发症 6）营养不良 丢失多，吸收少，分解快 ，炎症状态，主要为蛋白质，维生素，微 量元素，肉毒碱，瘦素。血ALB,BUN和肌 酐转铁蛋白，胆固醇，PTH.饮食治疗，补 充营养。保证蛋白质，维生素，微量元素 摄入，应个体化。充分透析和保护残余肾 功能，防治酸中毒等 九九 血透常用及相关技术血透常用及相关技术 一、血液滤过HF及血液透析滤过HDF 以对流的方式清除血中水分及毒素 其优点在于血流动力学稳定，对中大 分子物质清除效果好，细胞外液渗透压没有明显 变化，对高血容量所致的心衰，顽固性高血压， 低血压，严重水钠潴留、高血脂周围神经病变， 伴MSOF急性肾功衰，肝性脑病疗效和安全性优 于HD 但对小分子毒素清除不如血透 血透机血透机AK-200AK-200 HDFHDF血液透析滤过血液透析滤过 溶质转运是通过弥散和对流两种方式，但 总的清除率不是简单的相加。对总分子的 清除率比HD和HDF都好。 九九 血透常用及相关技术血透常用及相关技术 二、血液灌流： 血液灌流是指血液通过灌流器，吸附体 内有毒的代谢产物或外源性毒物的一种血 液净化方法。 血液灌注多用于药物和毒物中毒。 或 与血透联合应用，以加强血透效果 吸附剂为活性碳，树脂 灌流器灌流器 别看我个头小，别看我个头小， 血透常用及相关技术血透常用及相关技术 三、血浆置换 将患者血浆分离丢弃，同时补充健康人血 浆或血浆代用品，直接清除致病因子，包括 代谢产物和一些自身免疫