诊断方法病历误诊学课件

病历书写病历书写 病历的重要性病历的重要性 n n 是医务人员工作资料的总和是医务人员工作资料的总和 n n 是医疗活动的客观、真实记录是医疗活动的客观、真实记录 n n 是临床诊断、治疗和预防的科学依据是临床诊断、治疗和预防的科学依据 n n 是医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水是医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水 平的反映平的反映 n n 是临床教学、科研和信息管理的基本资料是临床教学、科研和信息管理的基本资料 n n 是医疗纠纷、诉讼、保险赔偿的主要依据是医疗纠纷、诉讼、保险赔偿的主要依据 n n 是具有法律效力的医疗文件，保护患者也是具有法律效力的医疗文件，保护患者也 保护自己保护自己 病历书写的基本要求病历书写的基本要求 n n 内容真实，书写及时内容真实，书写及时 n n 格式规范，项目完整格式规范，项目完整 n n 表达准确，用词恰当表达准确，用词恰当 n n 字迹工整，签名清晰字迹工整，签名清晰 n n 审阅严格，修改规范审阅严格，修改规范 n n 法律意识，尊重权利法律意识，尊重权利 病历书写的时间要求病历书写的时间要求 n n 住院病历由实习医师或试用期医务人员住院病历由实习医师或试用期医务人员2424h h内完内完 成，由上级医师成，由上级医师7272h h内审阅、修改并内审阅、修改并签名签名； n n 入院记录由住院医师、床位医师或具有医师资格入院记录由住院医师、床位医师或具有医师资格 证的医务人员证的医务人员2424h h内完成；内完成； n n 首次病程记录由经治医师或值班医师首次病程记录由经治医师或值班医师8 8h h内完成；内完成； n n 门诊、急诊病历即时完成；门诊、急诊病历即时完成； n n 危重症患者病历抢救后危重症患者病历抢救后6 6h h内据实补记。内据实补记。 n n ( (告知患者和家属的重要事项要有所记录告知患者和家属的重要事项要有所记录) ) 注意事项注意事项 n n 使用中文和医学术语，使用通用的外文和缩写使用中文和医学术语，使用通用的外文和缩写 n n 患者所述病名加患者所述病名加“”“” n n 数字用阿拉伯数字，使用规范汉字数字用阿拉伯数字，使用规范汉字 n n 写明确切日期和时间：写明确切日期和时间：20052005.2.12.15.2.12.15：2020 n n 过敏药物用红笔注明过敏药物用红笔注明 n n 每张记录纸均须填写楣栏，表格填写完整每张记录纸均须填写楣栏，表格填写完整 n n 使用篮黑墨水、碳素墨水使用篮黑墨水、碳素墨水 n n 错字、错句按要求更改错字、错句按要求更改 患者胸痛、咳嗽 胸闷 王杰 2013.4.25 关于知情同意书的签字关于知情同意书的签字 n n 适用于特殊检查、特殊治疗、有创性诊疗、各种适用于特殊检查、特殊治疗、有创性诊疗、各种 手术、医学美容、临床试验等手术、医学美容、临床试验等 n n 最好由患者本人签字，但要注意保护性医疗制度最好由患者本人签字，但要注意保护性医疗制度 n n 患者不具有民事行为能力或无法签字，可由其法患者不具有民事行为能力或无法签字，可由其法 定代理人、近亲属、关系人、监护人或医疗机构定代理人、近亲属、关系人、监护人或医疗机构 负责人代签负责人代签( (需有代理或授权委托书需有代理或授权委托书) ) n n 医师签全名医师签全名 n n 同意书一式两份同意书一式两份 病历书写的种类、格式、内容病历书写的种类、格式、内容 n n 住院病历住院病历 n n 入院记录入院记录 n n 病程记录病程记录( (包括首次病程、上级医师查房、交包括首次病程、上级医师查房、交 接班记录、术前小结等接班记录、术前小结等) ) n n 会诊记录会诊记录 n n 转科记录转科记录 n n 出出( (转转) )院记录院记录 n n 死亡记录死亡记录 n n 手术记录手术记录 n n 表格病历表格病历 n n 再次住院病历再次住院病历 诊断及思维方法诊断及思维方法 n n 诊断的概念诊断的概念 医生将获得的各种临床资料经过分析、医生将获得的各种临床资料经过分析、 评价、整理，对病人所患疾病提出的一种评价、整理，对病人所患疾病提出的一种 符合临床思维逻辑的判断。符合临床思维逻辑的判断。 n n 正确诊断的重要性正确诊断的重要性 n n 诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤 搜集临床资料 分析、评价、整理资料 提出初步诊断 确立及修正诊断 临 床 经 验 医 学 知 识 资料的要求资料的要求： n n 真实性真实性 n n 系统性系统性 n n 完整性完整性 临床思维方法临床思维方法 临床实践临床实践科学思维科学思维 具体思维方法：具体思维方法： n n 经验性思维经验性思维 n n 理论性思维理论性思维 n n 假设性思维假设性思维 注意几个关系：注意几个关系： n n 现象与本质的关系现象与本质的关系 n n 主要与次要的关系主要与次要的关系 n n 局部与整体的关系局部与整体的关系 n n 典型与不典型的关系典型与不典型的关系 不典型因素：不典型因素：年老体弱、疾病晚期、治疗的干年老体弱、疾病晚期、治疗的干 扰、多种疾病的干扰影响、婴幼儿、器官移位扰、多种疾病的干扰影响、婴幼儿、器官移位 、医生的认识水平等、医生的认识水平等 诊断思维的基本原则：诊断思维的基本原则： n n 首先考虑常见病、多发病首先考虑常见病、多发病 n n 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 n n “ “一元论一元论” ”原则原则 n n 首先应考虑器质性疾病的存在首先应考虑器质性疾病的存在 n n 首先应考虑可治性疾病的存在首先应考虑可治性疾病的存在 临床诊断的内容和格式临床诊断的内容和格式 n n 病因诊断病因诊断 n n 病理解剖诊断病理解剖诊断 n n 病理生理诊断病理生理诊断 n n 疾病分型、分期疾病分型、分期 n n 并发症诊断并发症诊断 n n 伴发病诊断伴发病诊断 诊断书写格式举例：诊断书写格式举例： 风湿型心脏病风湿型心脏病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心房纤颤心房纤颤 心功能心功能IIIIII级级 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 肠蛔虫症肠蛔虫症 ( (签名签名) */*) */* ( (日期日期) ) 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期肺心功能失代偿期 呼吸衰竭呼吸衰竭II II型型 肺