十四项医疗核心制课件

医疗核心制度 杨燕舞 首诊医生负责制 一、首先接诊的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责 任人。 二、首诊医师对病人进行初步诊断，并做出相应处理，不 允许任何推诿或变相推诿现象。 三、遇到需要急诊抢救的危重病人，应就地抢救治疗；如 设备、条件有限，首诊医师在应急对症处理的同时，与上 级医院或120联系，并护送病人到上级医院 四、遇危重、疑难病人处理困难时，应及时请上级医师会 诊、它科会诊，或转诊，并上报业务主管部门。 五、 病人病情涉及多个科室，原则上首诊科室先处理， 必要时请其他科室协同处理，各科室经治医师均应详细记 录处理经过。 六、病人因病情需要住院或观察室留观，门 诊医师须与有关科室医师取得联系并做好交 接，以保证医疗安全。危重病人进行检查、 转科、留观、住院，均需有医护人员护送。 七、因病情需要转院治疗的病人，严格按照 双向转诊制度执行。 八、病人病情变化或需要进行特殊检查治疗 时，医生必须尽到告知义务。 会诊制度 一、会诊主要是解决患者的诊断与治疗。凡遇下列情况， 应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治； 危急病人需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及专 科知识，需要提供咨询或协助；医疗纠纷需要分析判断； 错收病人或有合并症，需要转科治疗等。 二、科间会诊由经治医师提出，主治医师决定，填写会诊 申请单，提出会诊要求和目的，送往会诊科室。应邀科室 会诊医师应是主治医师或高年资住院医师、急诊会诊可由 经治医师申请，在会诊申请单上注明“急”字，特别紧急或 抢救性会诊可用电话邀请，应邀科室会诊医师可以是住院 医师或主治医师，实习进修医师一律不得单独应邀会诊。 会诊时经治医师陪同，必要时主治医师参加。如病人需要 专科特殊检查，经治医师应亲自参加协同检查。 三、一般会诊，应邀医师应在一天内完成。急诊 会诊，被邀科室医师必须突出“急”字，及时会诊 ，不得借故延误。必须随请随到。 四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科 主任召集有关人员参加，与会人员广泛讨论，对 已决定的诊疗方案，经治医师必须服从，认真执 行。 五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意， 并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊时一 般由申请科主任主持，业务副院长和医务科长参 加，经治医师做好会诊记录。 六、院外会诊：本院不能解决的疑难病例，由科 主任提出，医务科同意报请业务副院长，由医务 科与有关医院联系，确定会诊时间，会诊一般由 申请科主任主持，业务副院长、医务科长参加， 经治医师做好会诊记录。 七、科内、科间、院内、院外的集体会诊，经治 医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和诊记 录，会诊时要详细检查，发扬技术民主，明确提 出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施 。 关于首诊及会诊制度的几点补充 各科室： 鉴于我院专科医院的特殊性，目前暂无法解决成人内、外 专科的急诊值班，为了这部分内外科成人患者前来我院求 诊能先得到及时的较好的接待，避免患者病情的加重及医 疗纠纷的发生，特作补充规定如下： 1、急诊医师、护士接待急诊患者时，继续实施首诊医师负 责制。 2、在诊治过程中，如确定为病情不危重（非本专业范围） 病人，根据情况可嘱其外院进一步诊治。 3、对于危急重症患者，接诊医师在积极施行有效维持生命 体征急救的同时，应立即报告院总值班，一方面通知本院 相关专科医师来院组织 抢救，另一方面通知120急救中心来我院协 助，情况稳定后，再转外院治疗。 4、院总值班在急诊医师抢救处理重症患者 时，还应根据情况通知该科二线值班医师赶 到科室，协助完成正常医疗工作。 5、各科急诊医师抢救本专业重症病人时， 应负责完成该病人的抢救记录、病情解释及 善后处理等要作。 6、在挂号处写出告示，说明本院各科急诊 开设情况，避免病人求医时延误治疗。 7、上述规定同样适合中西医门诊。 三 级 医 师 查 房 制 度 查房的目的在于密切地、深入细致地、系统地观 察患者病情和思想变化，及早明确诊断，及时调 整诊疗方案，实施合理有效的治疗。为进一步规 范诊疗行为，提高医疗质量，现重新建立三级查 房制度。 一、各科住院、进修医师于晨会后，应对所管病 人普遍查房一次，每日下班前重点查房，对危重 、新入院、术后的病人要随时巡视，密切观察， 及时治疗。发现病情变化及时向上级医师请示报 告。 二、总住院医师暂实行12小时值班制，时间一年 ；24小时值班制，时间半年，对新入院病人、危 重疑难病人，每日跟踪查房，及时了解病 人病情变化，指导住院医师及时处理。对诊断仍不明确、 治疗效果不佳时，应及时请上级医师看病人。 三、主治医师查房每病人每周不少于二次，新入院病人入 院三天内须进行一次查房，对新入院、危重、诊断未明、 治疗效果不佳或需要进行手术的病人，进行重点检查与讨 论，制定调整诊疗方案，检查医疗、病历书写质量。 主治医师查房时住院医师，进修医师、实习医师参加，查 房间隔时间视病情和诊疗情况确定。 四、科主任或副主任医师以上医生，每周每病人（住院7 天及以上）查房不少于一次，重点，解决疑难、危重病人 的诊断治疗问题，决定重大手术、特殊检查、转院或请他 科、院外会诊，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医护患 的意见，不断改进工作。 科主任查房时，主治医师、住院医师、进修医师、实习医 师、护士长参加。 五、查房过程中要充分发扬技术民主，充分重视下级医护 人员的意见，讨论后，如对诊断和治疗发生分歧意见时， 先按上级医师意见执行，在执行过程中再进行反复讨论。 六、根据科室实际情况，一般实行住院医师主治医师 付主任医师主任医师 查房顺序，但亦可交叉进行，根 据当时不同情况解决实际问题。 七、各级医师查房时不但应注意疾病的诊断和治疗，更要 重视新的医学模式的转变，在查房中关注病人的心理状况 ，做好思想工作，必要时要将谈话内容记录于病程记录。 八、主治医师参加住院医师值班，管理病床，其查房记录 可替代住院医及主治医查房记录，但应在记录中明确标示 ，其内容必须体现主治医师水平。 九、上级医师查房记录由管床医师完成，上级医师要签字 ，实习医师不得书写。 十、危重病人24小时内要有上级医师查房记录。 疑难病例讨论制度 1、凡诊断治疗较疑难的病例，或较特殊病例，经 总住院医师或科主任同意，须组织疑难病例讨论 ，发扬技术民主，解决诊断治疗中的疑难问题。 讨论前经治医师应做好充分准备，写出病历摘要 ，经总住院医师审核后，提前发给参加讨论人员 作准备发言。 讨论时由总住院医师或科主任主持，经治医师报 告病历，并提出讨论目的，将讨论结果经主持人 综合意见后执行。 讨论后记录须由住院医师或以上医师记录，并请 科主任审阅签字后收入病案。 病例讨论制度 出院病例讨论，各科室根据实际情况，选择一些可以总结 经验教训的出院病例进行讨论。可以全科也可以分病区进 行。 疑难病例讨论：凡遇疑难病例（入院三天以上上级医师查 房后仍诊断不明或疗效不好的）要求进行讨论，尽量明确 诊断，改进治疗措施。 术前讨论：对重大疑难及新开展的手术必须进行术前讨论 。由主任或主治医师主持，有关人员参加。必要时请医教 科及院领导参加。 死亡病例讨论：凡死亡病例均应进行讨论，由科室组织全 科进行讨论，一般要求一周内完成。特殊死亡、意外死亡 病人应医教科及院领导参加。 病例讨论时应有专门记录本进行记录。讨论内容可全部摘 要归入病历内。 病例讨论记录须由住院医师及经治医师记录并请科主任审 阅签字后收入病案。 急危重病人抢救制度 一、医教科督促检查各科室对各系统危重病人 制定急危重症病人技术操作规范。 二、对危重病人抢救各科室应高度重视，严格 按照首诊负责制实施救治，并履行危重 病人报告制度。 三、首诊医师在接诊急危重病人时，应立即到 位，争分夺秒，以高度的责任心实施抢救，并 注意询问病史，了解发病情况，争取尽快明确 诊断。 四、在抢救的同时，应报告上级医师，必要时由科室 主任组织全科力量进行抢救工作，如存在困难，应 请医教科协助。 医教科在接到急危重病人抢救通知后，应充 分考虑到科室和本院的技术和设备情况，一 方面组织全院力量协助抢救工作的进行，另 外可根据情况报告卫生局或请其他医院协助 。 抢救过程中医务人员应严格分工。治疗、抢 救、护理及记录人员均应到位，对所在抢救 及与病人家属或代理人谈话（告知病情）均 应详细记录，必要时应请其家属或代理人签 名。 抢救结束后，各科室主任应组织相关人员讨 论、认真总结经验，并记入病案。 术前病例讨论制度 凡需施行手术治疗的病人，术前要完成必要的检 查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。讨论会 在术前12天进行。 凡新开展的手术、患者病情较重或手术难度较大 有危险的手术，必须进行术前讨论。如病情紧急 ，术前来不及正式讨论，上级医师之间也应作简 短商讨。 讨论会的目的，使参加手术人员明确手术目的、 手术方式、麻醉种类、可能遇到的问题、应变措 施、注意事项及术前准备内容。 会议由科主任主持，手术医师、麻醉医师、临床和手术 室护士长、有关护士参加。对手术指征、术式、所用药 品、器械及麻醉等问题进行讨论。主任综合小结，确定 手术方案可能出现的意外及防范措施、术后观察事项、 护理要求及手术者、手术人员分工。 经治医师将讨论情况整理归入病案，并记录参加讨论者 的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录签名。 关于术前讨论的有关规定 为进一步规范我院手术科室的术前讨论制度，保证患 者得到充分的术前准备，在征询相关科室后制定了术前 讨论的有关规定，希望各科室认真执行，今后院质控委 员会将以此作为病历质控的依据。 一、各科室要求术前讨论的病例规定 产科：1、先兆早产（孕周小于34周）2、孕周小于36周胎 膜早破3、妊娠并发症：中、重度妊高征；胎儿宫内发 育迟缓；胎儿宫内窘迫；羊水过多；羊水过少产前出血 ：胎盘早剥、前置胎盘、宫颈出血（息肉 癌）、胎盘边缘 血窦破裂出血、帆状胎盘血管前置。4、多胎妊娠之试管 婴儿5、妊娠合并内科疾病：心脏病、慢性高血压、急性 病毒性肝炎、重度贫血、妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病 、需用药治疗的结核病、肾炎、肾盂肾炎、妊娠期药物控 制的甲亢6、妊娠合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤7、合并外科疾 病：急腹症、胰腺炎、肠梗阻8、妊娠合并梅毒、淋病、 AIDS等9、妊娠合并上呼吸道感染伴发热、尿路感染，在 住院期间病情发生变化，出现新的合并症及并发症必须及 时进行讨论。10、死胎11、子宫畸形合并妊娠。 妇科：1、全子宫切除术2、广泛全子宫切 除术+盆腔淋巴结清扫术3、合并中、重度 高血压、重要脏器功能不全4、恶性肿瘤术 后二次探查5、疑难病例或罕见病例、术前 诊断不明确病例。 小儿外科：1、开腹手术（阑尾炎 肠套叠） 2、开胸手术3、先天性巨结肠根治术4、肿 瘤手术（皮肤血管瘤除外）。 普外科：1、重大手术：胃大部份切除术、 脾切除、结肠切除、肾切除、肝叶切除、 胰腺切除、胆总管切除、空肠Roux-Y吻合 术、食道癌根治术、肺叶切除术、纵隔肿 瘤切除术、心包剥脱术、乳腺癌手术。2、 新开展手术：凡我院从未开展的手术均进 行术前讨论3、伴有其它脏器疾病及严重合 并症的手术4、高龄患者：年龄超过60岁的 患者5、诊断不明确的手术：因术前诊断不 明确需行探查手术的疾病6、多脏器病变需 行联合手术的疾病7、胸腔镜手术8、联合 腔镜手术9、需硬膜外麻醉的乳腺手术。 二、术前讨论记录格式 1、原则上采用以下正式格式 术前讨论记录 姓名： 性别： 年龄： 讨论日期： 记录时间： 参加者姓名及职称： 讨论内容：（术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前 准备、手术方式、麻醉方式、应注意事项、记录要记个人 的具体发言内容） （签名）副主任医师以上者/记录医师 2、产科择期手术及病危病重者应按正式格式书写术前讨 论记录，其他可根据情况采用表格式书写术前讨论记录。 死亡病例讨论制度 实行院、科二级讨论制度，院领导、医教科及相关科 室人员参加讨论。 凡在门诊治疗抢救6小时以上和住院死亡之病例，应及 时报告医教科，并应在病人死亡后一周内进行讨论。 死亡病例讨论重点为诊断、治疗、护理过程中的经验 教训及其死亡原因。 死亡病例讨论会由科主任主持，经治医师应在讨论前 整理好有关资料，并将讨论意见完整地记录在病历中 。 讨论记录须由住院医师或以上医师记录，科主任审阅 签名。 医疗技术准入制度 一、进一步加强对新开展医疗技术项目准入的管 理 1、建立健全的医疗技术准入，应用监督和评价制 度，加强对医疗技术项目的管理工作，开展医疗 技术项目必须符合国家有关规定。 2、各科室新申请开展的医疗技术项目应确保本科 室及本院有相适合的技术力量、设备与设施，并 能确保患者的安全，否则，应终止该技术项目的 申报及实施。 3、对新开展的医疗技术由科室及医教科实施追踪 管理及评价，要注意了解其安全、质量、疗效及 费用的情况，及时发现和避免医疗技术风险。 4、对进行的医疗技术项目，应符合伦理道德规范 ，涉及到有关医学伦理问题，应经医院伦理委员 会审核批准，要充分尊重患者的知情权和选择权 ，确保患者安全，有必要与患者签署知情同意书 。 5、未经批准的新技术项目不得实施 二、新技术项目的审批程序 1、各科室要求开展的新技术项目应由相关科室的 有关专家经过严格的论证，在充公讨论其安全性 和有效性的基础上并形成共识才能申报。 2、申报时应填写医教科制定的申请新技术新项 目审批表，科主任签字，并经有关科室主任签 字后报医教科备案。 3、医教科接到申请表后报医院伦理委员会及业务 副院长审批，最终呈报院长审批。 4、需要重新规定收费标准的由财务科核准，并报 物价局备案。 三、新技术新项目跟踪管理 1、获得批准后的新技术新项目实施过程中各科室 要做好记录，对其安全性、经济性及有效性进行 总结分析，定期（一年以内）报医教科，特殊情 况要随时报告。 2、医教科要经常性跟踪了解各科室新项目新技术 的实施情况，重视科室的总结分析报告，对发现 的问题应及时反馈给科室，并向院领导汇报。 3、要及时解决实施过程中发生的问题，对 涉及到患者安全，存在医疗技术风险的， 一时无法解决的要及时终止。 4、医教科每年年终要对当年实施的新技术 新项目进行评估分析，对经济和社会效益 明显的要报告院领导进行表彰。 5、医教科要建立全院的医疗技术档案，以 备查阅。 病 案 管 理 制 度 一、病案回收制度 病区医生在患者出院24小时内，必须按广东省 病历书写规范及时完成病案的书写、收集和整 理。 科室质控员要加强病案形成过程中的质量控制， 科室质控医生和上级医生在患者出院3天内，需按 规定完成病历的质控和审核，并签名。如质控员 不在，科主任代为完成或指定其他人完成。 每日上午病案室根据“病房工作日报”，派专人到 各病区回收3天前出院的病历,死亡病例7天内回收 (应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。迟 交每份病案一天扣5 元。 病历回收至病案室后，病区医生原则上不得自行 到病案室完善或修改病历，病历由病案室的质控 人员按新的质控标准进行终末质控。如发现问题 ，通知科室医生来病案室完善，并按规定来扣分 。 科室医生接到返修通知后，应在7天内到病案室完 善病历，延迟每份病案一天扣5元。 病历回收至病案室后原则上不得外借。因再次入 院、病例讨论等需借出病历，按照病案借阅制度 执行。 各科主任、护士长及全体医护人员应加强防范意 识，做好病案的保管及归档工作。 二、 病案使用权规定 1、 病案使用权限于本院医生、护士。 2、 非直接从事临床、教学、科研工作的本院人员、实习人员，无权 使用病历。并不得从各科病房或病案室擅自取走病案。 3、进修医师，如有所在科室指定任务，应经科室主任批准方可使用 。 4、 凡涉及法律纠纷需病案作处理依据时，司法部门需凭介绍信，到 医教科联系，经医教科出具证明并盖章，到病案室提供抄件或摘录， 原病案不得外借。如需复印按复印制度执行。 5、 病员到其它医院就医需了解在我院治疗情况，可由我院经治医生 做病情摘录，原病案不得外借。如需复印按复印制度执行。 6、 本院工作人员不得擅自复印病案，或为他人提供病案。 7、 病员及陪护人员不得擅自翻阅病案，病案在各科室传送时，由工 作人员传递，并做好病案交接登记工作。病案不得交病员或陪护人员 自行携带。 三、病案借阅制度 1、病案原则上不得借出病案室，应在病案室查阅。 2、再次入院需借阅病案，需填写病案借阅单经科主任签 字并携同住院证（已发住院号）方可借出。 3、病例讨论借用病案需填写病案借阅单，经科主任签字 方可借出。 4、其他特殊情况借阅病案需经医教科审核批准、签字并 加盖公章方可借阅。 5、借阅病案要办理借阅手续，借阅期间好好保管，不得 转借、涂改、撕页和丢失。 6、前来病案室借取病案者必须是本院正式临床医务人员 。 7、借出的病案必须在一周内归还。如为再次入院需续借 ，需到病案室办理续借手续，也应在一周内归还。病例讨 论病历不得续借。 8、如病案丢失，以病案借阅登记本上签名者为主要责任 人。 四、病案查阅制度 1、 具有病案使用权的医务人员方可查阅病案。查阅他科 病案需经该科主任批准、签字方可查阅。 2、 病案查阅必须经病案室工作人员许可方可查阅。 3、 查阅病案需填写病案查阅申请单。 4、 查阅病案超过20份，需填写查阅申请单，经科主任签 字后前往病案室预约。每次查阅最多20份，需一周内阅完 ，阅完交病案室工作人员后方可继续查阅。 5、 不得抽出病案后存放病案室长期不查阅。如抽出病案 三日不来查阅停止其查阅病案资格2月。 6、 查阅病案时应爱护病案，不得涂改、撕毁病案，一经 发现将予严厉处罚。 少量查阅病案需作查阅登记，大量查阅病案（20份以上） ，需在病案室打印的查阅病案名单上签字。 查阅只限在病案室内，不得带出。 五、病案催还制度 1、借出病案需在一周内归还，若超时不还，病案室发催还通知。每隔 3天发一次，发出通知三天内不还扣借阅者每份5元，此后每续延1天 ，每份病历加扣5元 2、如病案遗失，一份病案扣1000元。 六、病案归档规定 1、回收：按回收制度收集所有出院和死亡病历。 2、整理：整理病案发现有欠缺时退回补齐。 3、疾病和手术编码，输入电脑，做好三种登记 按ICD-10做好疾病分类索引 按ICD-9-CM-3做好手术分类索引 按要求搞好分科登记、死亡登记、住院病员总册。 首页输入电脑、电脑管理病历首页。 4、按规定要求配封面、封底、装订、排序、上架。 5、使用“示踪卡”保证病案按“顺序单元”一条龙排列，每份病历去向 分明。 值班、交接班制度 一、医师值班与交接班 1、值班医师要求在下班前到科室，接受各级医师 交办的医疗工作。交班时或交接班后工巡视病人 一次，危重症人要做好床前交班。 2、各科医师下班前应将危重病人、新入院病人、 新手术病人情况简要记入交班本。值班医师要将 病情处理情况等记入交班本。每天总住院医师要 检查交班记录情况并签名。 3、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时 情况的处理，对急 诊入院病人及时接诊书写病历，给予必要的医疗 处置。 4、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医 师，总住院医师遇有疑难问题时，应请示主任。 5、值班医师必须坚守岗位，在值班室留宿，不得 擅自离开，护理人员邀请时应立即前往诊视，如 有事离开时，必须向值班护士说明去向，必须分 批轮流吃夜餐。 6、每天早晨，值班医师必须详细交班，并向经治 医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。 二、药房、检验值班人员必须坚守岗位，并努完 成班内所有工作。如确因特殊情况必须离开时， 要写明行踪。 危重病人报告制度 门诊接诊危重病人或住院病人病情危重，在组 织抢救同时，应及时报告上级医师，并下达“病 危”医嘱，同时填写病危通知单一式三份。 经治医师应将病危通知情况及时记入病程记录 ，如因抢救不能记录，也应在抢救结束后6小 时内据实补记。 病危通知单由护士及时分别送病人亲属和医教 科（下班时间交给院总值班，上班后转医教科 ），如无病人亲属在场，由医教科或院总值班 通知亲属或单位。 医教科或院总值班接病危通知单后，应下 科室查看了解病人情况，并将情况在院早 会上报告院领导。 危重病人先由科室组织抢救，必要时由医 教科组织院内抢救，并报告有关领导。 病危通知单由医教科保存一年以上，并据 此核实各科病危抢救数。 医疗差错、事故报告制度 一、发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故 的医疗过失行为、以及发生医疗事故争议的，应 立即向所在科室主任报告。 1、科室主任接到报告后，立即向医教科（或院行 政总值班）报告，并按规定妥善处置、封存病案 及相关物品，严禁涂改伪造、隐匿、销毁病案， 同时积极组织科内力量抢救和处理患者。 2、医教科接到医疗事故报告后，应立即进行调查 、核实，将有关情况如实向院领导报告，并向患 者及关系人解释病情，同时组织全院技术力量对 患者进行抢救。 3、对重大医疗事故或有较大争议，可能导致医 患矛盾激化，危及医院正常工作秩序及医务人员 、患者安全时，在做好解释及妥善处理同时，须 立即报告卫生局，必要时报告公安局。 4、对医疗差错，应根据情况如实逐级报告，不 得隐瞒，医院根据其性质后果定出处理意见批复 给科室。 5、附医疗事故处理条例第十四条： 发生医疗事故的医疗机构应当按照规定向所在卫 生行政部门报告。 发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在 12小时内向所在地卫生行政部门报告： （一）、导致患者死亡或者可能为二级以 上的医疗事故 （二）、导致3人以上人身损害后果 （三）、国务院卫生行政部门和省、自治 区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的 其他情形。 手术分级制度 一、医师分级 1、住院医师 （1）住院医师：大学毕业或正式授予医师 称号，从事本专科工作五年以内。 （2）高龄住院医师：大学毕业或授予正式 医师称号十年以上。 2、主治医师：按主治医师要求，通过考核 合格，经有关单位批准签发证书，授予主 治医师资格，并被我院聘为主治医师者。 3、主任医师 （1）副主任医师 （2）主任医师 二、手术分级 1、甲级手术：疑难重症大手术 2、乙级手术：中等手术 3、丙级手术：一般普通常见手术 4、丁级手术：小手术 5、致残手术：科研项目、新开展的重大手 术 三、各级医师参加手术的范围 1、住院医师要熟练地掌握丁级手术，在上级医师 的指导帮助下，可担当丙级手术的术者和乙级手 术的助手。 2、高龄住院医师，要熟练地掌握丙级手术，在上 级医师指导下可担当乙级手术的术者和甲级手术 的助手。 3、主治医师：要熟练地掌握乙、丙、丁级手术， 在上级医师的指导或帮助下可做甲级手术的术者 和新开展的大手术的助手。 4、正副主任医师：要熟练掌握各级别的手术，担 当手术者或指导主治医师进行手术。 四、手术审批权限 1、手术审批权限是指：决定病人手术方式，参加 人员和具体分工，审批手术通知单，签字以示负 责。 2、丙丁级手术由住院医师提出，总住院医师审核 批准。 3、乙级手术由高龄住院医师提出，总住院医师审 核批准。 4、甲级手术由主治医师提出，经科内讨论，科主 任签名批准。 5、科研、致残、脏器摘除、新开展的重大手术须 经科内讨论，科主任签字，报医务科审核，院长 批准。 临床用血审核制度 一、遵照合理、科学的原则，开展成分输 血，不得浪费和滥用血液。 二、经治医师给患者实行输血治疗前，应 当向患者或其家属告之输血目的、可能发 生的输血反应和经血液途径感染疾病的可 能性，由医患双方共同签署用血志愿书或 输血治疗同意书。 三、凡患者血红蛋白低于100g/L 和血球 压积低于30%的属输血适应症。患者病情 需要输血治疗时，经治医师应当履行申报 手续，由主治及以上医生核准签字后报检 验中心。 四、临床输血一次用血、备血量超过2000 毫升时要履行报批手续，需请检验中心主 任会诊，由科室主任签名后报医教科批准 （急诊用血除外）。 急诊用血事后应当按照以上要求补办手 续。 处方书写规定 1、医师的处方权由科主任提出，经医务科批 准，登记备案，并将本人签字或印模留样于医 教科、药剂科，签名字迹应清楚。 2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误 应通知医生改后配发，凡处方不合规定，药剂 科有权拒绝调配。 3、有关毒、麻、限、剧药处方，遵照“毒限药 管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规 定，并使用麻醉处方。 4、普通药品的处方量一般为3天量，不得超过 7天量，对慢性病或特殊情况可酌情适当延长 。专科病人，专科医生开处方量以一月为限。 5、处方内容填写应包括以下项目：患者姓名 、性别、年龄、科别、处方年月日、药品名称 、剂型、规格及数量、用药方法、医生签名、 配方人签名、复核人签名等。 6、处方用钢笔书写，字迹要清楚，统一使用 蓝黑墨水，不得涂改，如有更改，医师必须在 更改处签名，一般用拉丁或中文书写。 7、每张处方含两种以上药物，不能存在配 伍禁忌。 8、药品及制剂名称、剂量，应以中国药典 及卫生部（省、市卫生厅局）颁发的药品标 准为准，不得使用化学元素符号。 9、处方上药品剂量、数量一律使用阿拉伯 数字书写。药品制剂单位符合国家规定，片 剂、丸剂、胶囊剂、以片、丸、粒为单位， 注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情 况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报 告医教科或业务副院长、院长检查处理。 11、药剂科有权监督医生科学用药、合理用 药。 专科（专家）门诊工作制度 一、各临床科室根据本科室的专业情况及技术力 量开设专家（科）门诊，并保证诊治医师在理论 和临床实践两方面都具有较高水平。 二、各专家门诊时间可根据具体情况每周设定若 干次数并报医教科备案，并在门诊大厅予以公示 。 三、一经确定门诊工作日，非特殊情况不得随意 更改，如有必要应由相当职称亏空代为出诊，需 提前1天告知门诊部主任或门诊咨询台。 四、专家（科）门诊应建立相关专科门诊 病历，予以科学管理和集中保存。 五、医教科将统计每位专家全年门诊工作 量，并作为今后晋升时的参考指标。 六、如有违反第三条规定，并给门诊工作 造成不良影响，将扣除相关科室医疗质量 分，每次1分。 七、门急诊尤其是专家（科）门诊工作是 我院对外的一个极重要的窗口，各科室都 应认真负责，协助门诊部主任抓好此项工 作。 八、如需增设新的专科门诊，科室应写出 可行性报告，呈交院领导。 九、门诊部主任及咨询台工作人员每天负 责督促并进行登记。 分级护理制度 病员入院后由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱。 一、特级护理 （一）病情依据 1、病情危重，随时需要进行抢救的患者。 2、各种复杂或新开展的大手术后的患者 3、严重外伤和大面积烧伤的患者。 （二）护理要求 1、除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护 室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。 2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血 压，保持呼吸道 及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。 3、制定护理计划，有完整的特护记录，详细记 录患者的病情变化。 4、重症患者的生活护理均由护理人员完成。 5、备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒 ，严格执行无菌操作规程。 二、一级护理 （一）病情依据 1、重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息 以及生活不能自理患者。 2、生活一部分可以自理、但病情随时可能发生 变化的患者。 （二）护理要求 1、随时观察病情变化，根据病情，定 期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2、重症患者的生活护理应由护理人员 完成。 3、定时巡视病房，随时做好各种应急 准备。 三、二级护理 （一）病情依据 1、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休 息的患者。 2、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患 者。 （二）护理要求 1、定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常 规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2、协助、督促、指导患者进行生活护理。 四、三级护理 （一）病情依据 生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期 的患者。 （二）护理要求 1、常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压 。 2、定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及 精神状态。 查对制度 一、临床