医学甲亢医学概要7版内科学

甲状腺机能亢进症 南方医院内分泌科 徐玲玲 复习内容 甲状腺的解剖（位置、形状） 甲状腺的结构和功能单位 甲状腺滤泡合成储存分泌甲状腺激素 T4与T3的比较 T4T3 名 称甲状腺素 三碘甲状腺原氨酸 来 源 蛋白亲和力 游离浓度 甲状腺 T4在外周组织脱碘、甲状腺 强弱 0.03%0.3% 半衰期长（约1周） 短（仅1天） 强是TH在组织中的生物活性形式 弱活 性 甲亢的定义 Hyperthyroidism 甲状腺本身功能增高，产生甲状腺激素(TH) 过多引起的临床综合征。 最常见的3种类型：Graves病、多结节性毒 性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。 Graves病 Graves Disease ：又称毒性弥漫性甲状腺肿 是一种器官特异性自身免疫病 甲状腺性甲亢 自身免疫病 高代谢 征候群 甲状腺 肿大 胫前粘液 性水肿 浸润性 突眼 其它自身 免疫病 病因及发病机制 遗 传 易 感 精神 创伤 感染 性激素 体液免疫异常 细胞免疫异常 Ts细胞功能 甲状腺刺激性抗体 TSH受体 甲亢 滤泡上皮 抗原 眼外肌 细胞水肿 眼球后 成纤维 细胞 浸润性突眼 T细胞识别 TSH TSH受体抗体 模拟TSH的生理作用 ，与TSH受体结合，促进甲状腺增 生和甲状腺素合成 临床表现 女性多见，男女之比1：4-6； 各年龄均可发病，2050岁多见。 TH分泌过多 征候群 甲状腺肿 眼征 单纯性突眼浸润性突眼胫前粘液性水肿 自身免疫体征 TH分泌过多 征候群 高代谢征候群 全身各系统症状 高 代 谢 征 候 群 怕热、多汗、乏力 皮肤温暖潮湿 糖耐量减低 糖尿病加重 血总胆固醇 负氮平衡 体重减轻 蛋白分解 脂肪分解 合成 糖吸收利用 糖原分解 产热 散热 精神、神经 消化系统 运动系统 生殖系统 造血系统 心血管系统 神经过敏、易怒、失眠 手、舌细震颤 心悸、心律失常 SBP DBP 脉压 多食、易饥、肝功异常 大便次数增多 肢带肌群无力 低钾型周期性麻痹 月经减少或闭经 男性阳痿、乳房发育 白细胞总数 淋巴、单核细胞 全身各系统症状 甲状腺肿 左右叶、上下极 扪及震颤，闻及杂音 肿大程度与病情 不平行 弥漫性、对称性肿大 随吞咽活动，无压痛 特点 分度 甲 状 腺 肿 Stellwag征 Von Graefe征 Joffroy征 Mbius征 单纯性突眼 浸润性突眼 单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别 单纯性 / 良性浸润性 / 恶性 症状无 异物感、畏光、流泪 复视、斜视、视力下降 突眼度 对称性 发病机理 3mm） 交感神经兴奋眶后组织自身免疫炎症 胫前粘液性水肿 胫骨前下1/3 对称性 皮肤增粗变厚，边界清楚 棕红色或暗紫色突起不平结节 周围皮肤变薄、发亮，脱屑 毳毛增生，毛囊角化 化验与检查 甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺的影像学检查 血清总甲状腺激素 TT3、TT4 是游离型与结合型之和 结合型主要与甲状腺结合球蛋白结合，是TH储存 与运输的主要形式 血清游离甲状腺激素 FT3、FT4 是TH的生物活性部分 直接反映甲状腺功能状态 不受血清甲状腺结合球蛋白浓度变化影响 甲状腺激素测定 T4-99.96% T3-99.6% 甲状腺结合球蛋白 白蛋白 TT4、TT3 FT4、 FT3 雄激素、低蛋白、强的松 妊娠、雌激素、病毒性肝炎 正常成人血清 TT4水平为64154 nmol/L（512 g/dl） TT3为1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL） 不同实验室及试剂盒略有差异 FT4为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL） FT3为2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL） 不同方法及实验室差异较大 甲状腺激素测定 TT4、TT3 反映甲状腺功能状态最佳指标 甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢 TT3增高常较TT4增高出现更早 TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复 发诊断更敏感 甲减 TT4降低更明显，早期TT3可正常 许多严重的全身性疾病可有TT3降低 TT4在甲减诊断中起关键作用 甲状腺激素测定 促甲状腺激素（TSH） TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的最 敏感指标 甲状腺性甲亢时TSH水平受TH升高反馈抑 制而减低，可用于鉴别甲亢的病因 TSH的准确性受检测方法灵敏度的影响 TRH刺激试验已被敏感TSH（sTSH）测定 所取代 甲状腺自身抗体检查 TRAb：TSH受体抗体 是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的指标之一。 甲亢症状 TSH受体抗体 模拟TSH的生理作用 与TSH受体结合，促进甲状腺增生 甲状腺素合成 甲状腺自身抗体检查 TRAb：TSH受体抗体 有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的 Graves眼病”的诊断。 对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意 义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50% ，抗体阴性的预测意义不大。 对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预 测胎儿或新生儿甲亢的可能性。 TgAb：甲状腺球蛋白抗体 TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体，可能对于甲 状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程 ，与甲状腺功能低下有关。若甲亢患者长期持 续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减 的可能， 50%90%的GD患者阳性，但滴度较 低。 甲状腺自身抗体检查 影像学检查 甲状腺B超 甲状腺核素扫描 CT或MRI 应用于甲亢眼病 甲状腺摄131碘率甲状腺核素扫描(ECT) 服碘后3h25%，24h45% 且高峰前移 摄锝参数10 易受含碘食物、药物影响 肾病综合征 应激、吸收不良 受影响因素少 短期内可重复 功能图象 功能 鉴别甲状腺 结节 鉴别甲状腺肿、 甲状腺炎、碘治疗 诊 断 功能诊断 “甲状腺性甲亢” 病因诊断 “自身免疫病” T3、T4TSH TRAb 浸润性突眼 胫前粘液 性水肿 TH分泌过 多征候群 Graves病 治疗方法 药物治疗 放射性131I治疗 手术治疗 疗效肯定 使用安全 疗程较长 复发率高 简便安全有效 甲减发生率高 治愈率高 并发症多 适应症 药物治疗 放射性131I治疗手术治疗 25岁以上 药物过敏或 不愿用药者 不宜手术或 术后复发者 高功能结节 中重度甲亢 药物效果差 或不愿用药 甲状腺巨大 产生压迫 胸骨后甲状腺 肿伴甲亢 结节性甲状腺 肿伴甲亢 基础治疗 20岁以下 孕妇 术前准备 放疗前后 抗甲状腺药物受体阻滞剂甲状腺片 丙基硫氧嘧啶 抑制TH合成 甲巯咪唑 抑制T4转化T3 粒细胞减少 肝损害复发 皮疹 药物治疗 受体阻断 哮喘或喘息型 支气管炎时改 用1阻滞剂 治疗后甲肿或 突眼加重时 外源性甲状腺素 抑制TSH分泌，减 少甲状腺抗原提 成及抗体形成 抗甲状腺药物的作用机制 抑制甲状腺素合成（碘化过程） 抑制T4向T3转化（PTU600mg/d） 免疫调节作用 1. 降低TRAb、细胞间黏附分子-1、IL-2和IL-6受体 2. 诱导甲状腺内淋巴细胞凋亡,减少活化T淋巴细胞 3. 增加抑制性T淋巴细胞,减少辅助性T淋巴细胞、 自然杀伤细胞 4. 减少HLA II类抗原表达 两种抗甲状腺药物的比较 甲巯巯咪唑唑丙硫氧嘧啶嘧啶 抑制甲状腺内的过 氧化物酶 是是 抑制外周T4转化T3 否是 血浆半衰期长长,6-8h,可日一次用药药 短,1h,需日三次用药药 作用强度 较较强较较弱 透过胎盘 可不易 副作用 白细细胞减少,黄疸肝细细胞损伤损伤 ,血管炎 其他 妊娠、哺乳期、甲亢 危象首选选 抗甲状腺药物停药和复发 通常在ATD治疗18-24个月后停药。 停药指征：症状体征实验室检查正常， TRAb连续2次以上正常 初治期6-8w、减量期3-4m、维持期1-1.5y。 ATD发挥作用多在4w以上。 ATD治愈率50，复发率约50-60%。 复发多发生于停药后的3-6个月内。 预示可能复发的因素 甲亢临床和生化表现严重 甲状腺肿大明显（超过正常2倍） 高T3/T420 高滴度的TSH受体抗体 没有一个良好的预测药物疗效的指标 放射性131I治疗 治疗机理 禁忌症 并发症 甲状腺高度 摄取浓集碘 131I释放射线 破坏滤泡上皮 抑制甲状腺内淋巴 细胞的抗体生成 妊娠、哺乳 25岁以下 白细胞减少 活动性肺结核 重要脏器衰竭 重症恶性突眼 甲亢危象甲状腺不摄碘 放射性 甲状腺炎 甲减 2007年中国甲状腺疾病诊疗指南放射性131I治疗 适应证 成人Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢术后复发 甲亢心脏病或甲亢伴其他心脏病 甲亢合并WBC减少、PLT减少或全血细胞减少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢 相对适应证 青少年甲亢、儿童甲亢 甲亢合并肝肾功能损害 轻中度或稳定的Graves眼病 禁忌证 妊娠哺乳 甲亢131I治疗前后核素显象 治疗前甲状腺重量50.4g 心跳快，怕热、多汗、手抖 治疗后6个月甲状腺重 26.7g 甲亢症状全部消失 手术治疗 禁忌症术前准备并发症 重症恶性突眼 妊娠早、晚期 不耐受手术者 病情较轻者 抗甲亢药物 复方碘溶液 心率80次/分 T3、T4正常 甲状腺危象 喉返神经损伤 甲状旁腺功能 甲减 甲状腺危象 诊断及救治 血TH水平明显 机体对TH耐受性 儿茶酚胺反应性 应激 严重 疾病 甲亢 未治 过度 挤压 发 病 机 理 甲状腺危象 危象前期 甲亢危象 140bpm 以 上 39 以 上 烦 躁 不 安 大 汗 淋 漓 恶 心 呕 吐 未 达 140bpm 未 达 39 兴奋 焦虑 出 汗 增 多 食 欲 减 退 临床表现 休克、嗜睡、昏迷 注：诊断主要依靠临床表现综合判断。 一旦疑似本病、存在危象前兆者应按危象处理。 救治原则 抑制TH合成 抑制TH释放 抑制T4转化T3 减低血TH浓度 针对诱因 对症支持 首选PTU 复方碘溶液 碳酸锂 受体阻滞剂 糖皮质激素 透析、血浆置换 吸 氧 补 液 物理降温 防治感染 PTU 复方碘溶液 小结与复习 Graves病是一种什么类型的甲亢，目前公 认的致病性因素是什么？ 甲亢的临床表现有哪些？Graves病有什么 特殊的临床表现？ 诊断甲亢的实验室检查的有哪些，什么情 况下需要测定游离甲状腺激素？ 甲状腺吸碘率测定的意义是什么？ 甲亢的治疗方法有哪三类，如何选择？ 甲亢的治疗会有哪些副作用？ 甲亢的几种其他类型 毒性甲状腺腺瘤 又称：自主性功能亢进性甲状腺腺瘤 病因：甲状腺腺瘤分泌过多TH所致。 病理：TH升高，反馈抑制TSH水平，使腺 瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。 主要分泌的激素是T3，而T4可正常，因此 常表现为T3型甲亢。 中老年女性居多； 病情较轻：以某一系统表现为主，常表现 为心悸， 乏力、消瘦或腹泻等； 无自身免疫病的表现如突眼及胫前粘液性 水肿等。 临床特点 体征：甲状腺内可触及结节，质韧，无 触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血 管杂音。 ECT：显示“热结节”，周围甲状腺组织 不显影。 甲状腺摄131碘率：正常或增高，不受外 源性TH抑制。 检 查 治疗 首选：手术切除腺瘤。术后TSH反馈抑 制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组 织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状 腺素。 不适手术者可行放射性碘治疗，但剂量 较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片 。 又称：多结节性甲状腺肿伴甲亢 4050岁以上女性多见； 常发生于多年单纯性甲状腺肿的患者； ECT显示显影剂分布不均匀，有多个局灶 性浓集影。 结节的功能呈自主性，不受TSH兴奋或TH 抑制。 毒性多结节性甲状腺肿 起病较慢，病情较轻 心血管系统表现多见，而神经兴奋症状不 明显； 一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结 节，无血管杂音。 治疗首选放射性碘治疗，剂量较大；如有 压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。 甲状腺炎引起的甲亢 亚急性甲状腺炎 发生机理：早期滤泡破坏释放过多TH入 血，表现一过性甲亢症状。 体征：甲状腺肿大，局部疼痛和放射痛 。 甲状腺摄131碘率下降。 治疗：一般无需抗甲状腺药物治疗，症 状较重者可予受体阻滞剂。 桥本甲亢 系指桥本病与Graves病并存的情况，二 者可先后发生或同时出现。 典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性 水肿。 TGAb和TMAb滴度升高。 预后：甲亢可持续多年，病程长者常发 展为粘液性水肿。 治疗：不宜行手术或放射性碘，否则易 发生永久性甲减。 异常甲状腺刺激物所致甲亢 绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引 起的甲亢多见。 发病机理：以上情况可分泌大量绒毛膜 促性腺激素，具有类似TSH的作用，造 成继发性TH分泌增加。 临床表现：不明显，可能与外周组织对 TH的敏感性下降有关。但亦可出现甲状 腺危象。 去除原发病后甲亢很快痊愈。 临床上较少见，多由垂体肿瘤引起。 儿童多见； 轻、中度甲亢，甲状腺肿大； T3、T4升高，TSH亦升高； 甲状腺摄