2011护理人员培训 课件

护士条例护士条例释义 10月5日 主要内容 w条例出台的背景 w条例一般情况介绍 w条例主要内容解读 w条例记忆简表 w条例与办法对照 条例出台的背景 w国际护士立法情况介绍 w我国护士立法情况介绍 w当前护士的状况及立法的必要性 国际护士立法情况介绍（1） w英国于1919年率先公布了护士法 w荷兰于1921年颁布了护理法 w芬兰、意大利、波澜等国也相继公布了自己国家的 护理法 w1968年，国际护士委员会特别设立了一个专家委员 会，制定了系统制定护理法规的参考指导大纲 国际护士立法情况介绍（2） wWHO的报告，到1984年，欧洲18国、西太12国、 中东20国、东亚10国及非洲16国共计76个国家制定 了护理法规 w国际护士协会在1953年7月召开的国际护士会议上 通过了护士伦理学国际法。随后，于1956年6月， 在德国法兰克福大议会予以修订并被采纳。国际护 理学会于1973年颁布了护士守则。 我国护士立法情况介绍（1） w1948年，第三届中国护士学会全国会员代表大会上 ，由国民政府卫生部护士主任徐蔼诸提出的“护士法 草案提请商讨案” w聂毓禅为召集人的护士法小组经开会讨论，一致通 过“护士法草案会商报告请公决案” 我国护士立法情况介绍（2） w1952年发布了医士、药剂士、助产士、护士 、牙科技士暂行条例（因各种原因而停止实施 ）； w卫生部在1956年发布了国家卫生技术人员职 务名称和职务晋升条例； w1979年国务院批准卫生部发布了卫生技术人 员职称及晋升条例； w1979年卫生部发布关于加强护理工作的意见 我国护士立法情况介绍（3） w1993年3月26日，卫生部发布了中华人民共 和国护士管理办法 w1997年就对我国的护士情况和办法实施情 况进行了广泛的调研，并决定制定护士条例 。 w护士条例在2008年1月14日得以通过。 当前护士的状况及立法的必要性 w政府缺乏对护理管理和监管 w护士的权益得不到保障 w护士的素质和执业水平参差不齐 w医疗机构在护士继续教育上的投入有限 条例一般情况介绍（1） w2008年1月23日国务院第206次常务会议 通过，并于2008年5月12日开始实施。 w共6章35条，包括总则、执业注册、权利 和义务、医疗卫生机构的职责、法律责 任和附则6个部分。 条例一般情况介绍（2） 章条数内容（条目数量） 总则6目的（1），定义（1），原则（1），政策（1），主管 机关（1），表彰（1） 执业注册5注册程序（4），护士管理（1） 权利义务8权利（4），义务（4） 医疗卫生机 构的职责 7医疗机构职责（7） 法律责任7卫生行政机关责任（1），医疗机构责任（3），护士责 任（2），社会责任（1） 附则2护士执业资 格（1/2），医院责任（1/2），生效（1） 条例一般情况介绍（3） 条例一般情况介绍（4） w从表2可以看出，医疗机构的职责所及条 文最多，达到10.5条（第34条占1款）， 其次是护士的义务，占6条，再次是护士 执业注册内容，达4.5条（第34条占1款 ），然后是护士的权利和管理机关的职 责，分别占4条，其他项目一般只占1条 。 条例一般情况介绍（5） w条例的重点依次为： 医疗机构的职责护士的义务护士执业注册护士的权利管理机关的职责 10.5 6 4.5 4 4 条例主要内容解读（1） w总则 立法目的 护士的概念 护士条例的基本原则 政府在发展护理工作方面的基本政策 护士主管机关 表彰和奖励 条例主要内容解读（2) w立法目的（1） 为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进 护理事业发展，保障医疗安全和人体健康 比较 为加强护士管理，提高护理质量，保障医疗和护 理安全，保护护士的合法权益 条例主要内容解读（3） w护士的概念（2） 是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从 事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责 的卫生技术人员 比较 指按本办法规定取得中华人民共和国护士执业证书、 并经过注册的护理专业技术人员 条例主要内容解读（4）： w护士条例的基本原则（3） 护士人格尊严、人身安全不受侵犯。 护士依法履行职责，受法律保护。 全社会应当尊重护士。 比较 护士的执业权利受法律保护。护士的劳动受全社会的尊 重 w护士条例的基本原则（3） 护士人格尊严、人身安全不受侵犯。 护士依法履行职责，受法律保护。 全社会应当尊重护士。 比较 护士的执业权利受法律保护。护士的劳动受全社会的尊 重 条例主要内容解读（5） w政府在发展护理工作方面的基本政策（4） 国务院有关部门、县级以上地方人民政府及其有关部 门以及乡（镇）人民政府应当采取措施，改善护士的 工作条件，保障护士待遇，加强护士队伍建设，促进 护理事业健康发展。 国务院有关部门和县级以上地方人民政府应当采取措 施，鼓励护士到农村、基层医疗卫生机构工作。 条例主要内容解读（6） w护士主管机关（5） 国务院卫生主管部门负责全国的护士监督管 理工作。 县级以上地方人民政府卫生主管部门负责本 行政区域的护士监督管理工作。 条例主要内容解读（7） w表彰和奖励（6） 国务院有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士 ，应当授予全国卫生系统先进工作者荣誉称号或者颁 发白求恩奖章，受到表彰、奖励的护士享受省部级劳 动模范、先进工作者待遇；对长期从事护理工作的护 士应当颁发荣誉证书。具体办法由国务院有关部门制 定。 县级以上地方人民政府及其有关部门对本行政区域内 做出突出贡献的护士，按照省、自治区、直辖市人民 政府的有关规定给予表彰、奖励。 条例主要内容解读（8） w执业注册 护士执业的条件和注册的条件 注册主管机关、办理期限、有效期 注册变更 再注册 护士监管和考核 条例主要内容解读（9） w护士执业的条件和注册的条件（1） 护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。 条例主要内容解读（10） w护士执业的条件和注册的条件（2） 申请护士执业注册，应当具备下列条件： w具有完全民事行为能力； w在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和 国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、 助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以 上护理临床实习，并取得相应学历证书； w通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试； w符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。 条例主要内容解读（11） w护士执业的条件和注册的条件（3） 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资 格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的 ，除应当具备前款第（一）项、第（二）项 和第（四）项规定条件外，还应当在符合国 务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构 接受3个月临床护理培训并考核合格。 条例主要内容解读（12） w注册主管机关、办理期限、有效期（8） 申请护士执业注册的，应当向拟执业地省、自治区 、直辖市人民政府卫生主管部门提出申请。 收到申请的卫生主管部门应当自收到申请之日起20 个工作日内做出决定，对具备本条例规定条件的， 准予注册，并发给护士执业证书；对不具备本条例 规定条件的，不予注册，并书面说明理由。 护士执业注册有效期为5年。 条例主要内容解读（13） w注册变更（9） 护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应 当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生 主管部门报告。收到报告的卫生主管部门应当自 收到报告之日起7个工作日内为其办理变更手续 。护士跨省、自治区、直辖市变更执业地点的， 收到报告的卫生主管部门还应当向其原执业地省 、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门通报。 条例主要内容解读（14） w再注册（1）（10） 护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当在 护士执业注册有效期届满前30日向执业地省、自治 区、直辖市人民政府卫生主管部门申请延续注册。 收到申请的卫生主管部门对具备本条例规定条件的 ，准予延续，延续执业注册有效期为5年；对不具 备本条例规定条件的，不予延续，并书面说明理由 。 条例主要内容解读（15） w再注册（2） 护士有行政许可法规定的应当予以注销执业注册情形的， 原注册部门应当依照行政许可法的规定注销其执业注册。 （1）卫生行政许可复验期届满或者有效期届满未延续的； （2）赋予公民特定资格的卫生行政许可，该公民死亡或者 丧失行为能力的；（3）法人或其他组织依法终止的；（4 ）卫生行政许可被依法撤销、撤回、或者卫生行政许可证 件被依法吊销的；（5）因不可抗力导致卫生行政许可事项 无法实施的；（6）法律、法规规定的应当注销卫生行政许 可的其他情形。 条例主要内容解读（16） w护士监管和考核（11） 县级以上地方人民政府卫生主管部门应当建立本 行政区域的护士执业良好记录和不良记录，并将 该记录记入护士执业信息系统。 护士执业良好记录包括护士受到的表彰、奖励以 及完成政府指令性任务的情况等内容。护士执业 不良记录包括护士因违反本条例以及其他卫生管 理法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受 到行政处罚、处分的情况等内容。 条例主要内容解读（17） w前已经取得护士执业资格的认可（34-1） 条例施行前，已经取得护士执业证书的，经县级 以上地方人民政府卫生主管部门审核合格，可以 发给护士执业证书，不需要再重新考试、注册。 条例主要内容解读（18） w护士注册程序及行政复议、行政诉讼救济程 序 链接流程图 新旧护士执业注册变化比较 比较项 目条例办法 注册主管机关省级卫 生行政机关县级 以上卫生行政机关 办理期限受理后20个工作日受理后30天 注册期限3年无 注册有效期5年2年 再注册时间届满前30天届满前60天 注册变更办理期限受理后7个工作日无 注册注销依行政许可法无 条例主要内容解读（19） w权利和义务（1） 权利 w 保障护士的工资、福利待遇 w 做好护士从事护理工作的职业卫生防护 w 职称晋升和参加学术活动的权利 w 接受教育和参加培训的权利 w 护理执业知情权、建议权 w 护士的其他职业权利 条例主要内容解读（20） w权利和义务（2） 义务 w依法执业义务 w紧急处置义务 w问题医嘱报告义务 w尊重关爱患者保护患者隐私的义务 w服从国家调遣的义务 条例主要内容解读（21） w保障护士的工资、福利待遇（12） 护士执业，有按照国家有关规定获取工资报酬、 享受福利待遇、参加社会保险的权利。任何单位 或者个人不得克扣护士工资，降低或者取消护士 福利等待遇。 条例主要内容解读（22） w做好护士从事护理工作的职业卫生防护（13） 护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生 防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物 质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、 行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业病的 ，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。 条例主要内容解读（23） w职称晋升和参加学术活动的权利（14） w接受教育和参加培训的权利（14） 护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和 学术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有 参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业 协会和专业学术团体的权利。 条例主要内容解读（24） w护理执业知情权、建议权（15） 护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其 他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生 机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。 条例主要内容解读（25） w依法执业义务（16） 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技 术规范的规定。 条例主要内容解读（26） w紧急处置义务（17-1） 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立 即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命 ，应当先行实施必要的紧急救护。 条例主要内容解读（27） w问题医嘱报告义务（17-2） 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技 术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出 ；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者 医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。 条例主要内容解读（28） w尊重关爱患者保护患者隐私的义务（18） 护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐 私。 条例主要内容解读（29） w服从国家调遣的义务（19） 护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作 。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公 众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以 上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机 构的安排，参加医疗救护。 条例主要内容解读（30） w医疗卫生机构的职责 配备一定数量的护士 对护理工作禁业要求 实习护士从事护理工作的要求 为护理卫生提供保障措施 保障护士的工资、福利待遇 培训护士的责任 设立护理管理机构或者配备专人 加强对护士的监管 条例主要内容解读（31） w配备一定数量的护士（20） 医疗卫生机构配备护士的数量不得低于国务院卫 生主管部门规定的护士配备标准。 19952000年世界部分国家和地 区医护人力资源现状统计表 国家人均国民 生产 卫生预算 比例 人均卫生 支出 医生(千 人口) 护士(千 人口) 医护比 中国7402.27331.641.001:0.61 中国香港26 43710.305911.546.221：4.04 中国台湾12 0405.291.243.251：2.6 新加坡22 9442.806511.434.111：2.87 英国5.801 3471.395.271：4.1 加拿大19 6402 0851.8110.681：6.0 美国30 08813.504 0902.689.161：3.4 条例主要内容解读（32） w对护理工作禁业要求（21-1） 医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术 规范规定的护理活动： w 未取得护士执业证书的人员； w 未依照本条例第九条的规定办理执业地点变更手续的护士； w 护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。 条例主要内容解读（33） w实习护士从事护理工作的要求（21-2） 在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当 在护士指导下开展有关工作。 条例主要内容解读（34） w为护理卫生提供保障措施（22） 医疗卫生机构应当为护士提供卫生防护用品，并 采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施。 条例主要内容解读（35） w保障护士的工资、福利待遇（23） 医疗卫生机构应当执行国家有关工资、福利待遇等规定 ，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足 额缴纳社会保险费用，保障护士的合法权益。 对在艰苦边远地区工作，或者从事直接接触有毒有害物 质、有感染传染病危险工作的护士，所在医疗卫生机构 应当按照国家有关规定给予津贴。 条例主要内容解读（36） w培训护士的责任（24） 医疗卫生机构应当制定、实施本机构护士在职培 训计划，并保证护士接受培训。 护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据 临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展 对护士的专科护理培训。 条例主要内容解读（37） w设立护理管理机构或者配备专人（25） 医疗卫生机构应当按照国务院卫生主管部门的规 定，设置专门机构或者配备专（兼）职人员负责 护理管理工作。 条例主要内容解读（38） w加强对护士的监管（26） 医疗卫生机构应当建立护士岗位责任制并进行监督 检查。 护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的， 其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的 ，医疗卫生机构应当对护士做出处理，并将调查处 理情况告知投诉人。 条例主要内容解读（39） w法律责任 卫生行政机关的责任 医疗机构的责任 护士的责任 他人侵犯护士权益的责任 条例主要内容解读（40） w卫生行政机关的责任（27） 卫生主管部门的工作人员未依照本条例规定 履行职责，在护士监督管理工作中滥用职权 、徇私舞弊，或者有其他失职、渎职行为的 ，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑 事责任。 条例主要内容解读（41） w医疗机构的责任（1）28 医疗卫生机构有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府 卫生主管部门依据职责分工责令限期改正，给予警告；逾期 不改正的，根据国务院卫生主管部门规定的护士配备标准和 在医疗卫生机构合法执业的护士数量核减其诊疗科目，或者 暂停其6个月以上1年以下执业活动；国家举办的医疗卫生机 构有下列情形之一、情节严重的，还应当对负有责任的主管 人员和其他直接责任人员依法给予处分： w 违反本条例规定，护士的配备数量低于国务院卫生主管部门规定 的护士配备标准的； w 允许未取得护士执业证书的人员或者允许未依照本条例规定办理 执业地点变更手续、延续执业注册有效期的护士在本机构从事诊 疗技术规范规定的护理活动的。 条例主要内容解读（42） w医疗机构的责任（2）29 医疗卫生机构有下列情形之一的，依照有关法律、行政 法规的规定给予处罚；国家举办的医疗卫生机构有下列 情形之一、情节严重的，还应当对负有责任的主管人员 和其他直接责任人员依法给予处分： w 未执行国家有关工资、福利待遇等规定的； w 对在本机构从事护理工作的护士，未按照国家有关规定足额缴纳 社会保险费用的； w 未为护士提供卫生防护用品，或者未采取有效的卫生防护措施、 医疗保健措施的； w 对在艰苦边远地区工作，或者从事直接接触有毒有害物质、有感 染传染病危险工作的护士，未按照国家有关规定给予津贴的。 条例主要内容解读（43） w医疗机构的责任（2）30 医疗卫生机构有下列情形之一的，由县级以 上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工 责令限期改正，给予警告： w未制定、实施本机构护士在职培训计划或者未保 证护士接受培训的； w未依照本条例规定履行护士管理职责的。 条例主要内容解读（44） w护士的责任（1）（31-1） 护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方 人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警 告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动， 直至由原发证部门吊销其护士执业证书： w 发现患者病情危急未立即通知医师的； w 发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依 照本条例第十七条的规定提出或者报告的； w 泄露患者隐私的； w 发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事 件，不服从安排参加医疗救护的。 条例主要内容解读（45） w护士的责任（2） 护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医 疗事故处理的有关规定承担法律责任。（ 31-2） 护士被吊销执业证书的，自执业证书被吊销 之日起2年内不得申请执业注册。（32） 条例主要内容解读（46） w他人侵犯护士权益的责任（33） 扰乱医疗秩序，阻碍护士依法开展执业活动 ，侮辱、威胁、殴打护士，或者有其他侵犯 护士合法权益行为的，由公安机关依照治安 管理处罚法的规定给予处罚；构成犯罪的， 依法追究刑事责任。 条例主要内容解读（47） w附则 已经取得的护士资格的认定 护士人数达标期限 生效时间 条例主要内容解读（48） w护士人数达标期限（34-2） 本条例施行前，尚未达到护士配备标准的医 疗卫生机构，应当按照国务院卫生主管部门 规定的实施步骤，自本条例施行之日起3年 内达到护士配备标准。 条例主要内容解读（49） w条例记忆简表 链接文件 w条例与办法对照 链接文件 髋髋 部 解 剖 10月12日 Company Logo Company Logo 髋髋部组织结组织结 构 肌 肉1 关 节2 血 管3 神 经4 Company Logo 69 髋肌 一 前群 1. 髂腰肌 腰大肌 ：腰椎体侧面、横突 髂肌 ：髂窝 区分 股骨小转子 作用：前屈躯干、骨盆、大腿，旋外大腿 Company Logo 2. 阔筋膜张肌 髂前上棘胫骨外侧髁 作用：紧张阔筋膜、前屈大腿。有恒定血运， 是临床常选用的肌皮瓣的供体 髋髋肌 Company Logo 髋髋肌 二、后群 1、臀大肌 髂骨翼外面、骶骨背面 髂胫束、股骨的臀肌粗隆 作用：使大腿后伸、外旋，是维 持人体直立的主要肌之一 2、臀中肌、臀小肌 髂骨翼外面股骨大转子 作用：外展大腿，前部肌束内旋大腿， 后部肌束外旋大腿 Company Logo 髋髋肌 二、后群 3、梨状肌 骶骨的前面坐骨大孔股骨大转子 4、闭孔内肌、上孖肌、下孖肌 闭孔膜内面及周围骨面坐骨小孔转子窝 作用：外旋大腿 5、股方肌 坐骨结节转子间棘 6、闭孔外肌 闭孔膜外面及周围骨面股骨颈后方转子间窝 Company Logo 髋髋部关节节 一 骶髂髂关节节sacroiliac joint 组成：骶骨和髂骨的耳状面 Company Logo 结结构特点：关节节面凸凹不平，结结合紧紧密 关节节前后有韧带韧带 加强，结结构牢固、活动动性极小 Company Logo 髋髋部关节节 二、髋髋关节节hip joint 组组成：髋髋臼股骨头头 髋髋臼由耻骨体、坐骨体、髂髂骨体组组成 股骨头头呈圆圆形，约约占一圆圆球的2/3 Company Logo v特点： 股骨头较头较 小，髋髋臼较较大较较深， 周围围有关节节唇附着； 关节节囊坚韧坚韧 ，关节节腔较较小， 股骨颈颈被包裹2/3； Company Logo 前外有强大的髂髂股韧带韧带 加强 ，囊内有股骨头韧带头韧带 -兼 有营营养和加固作用； v 运动动： 前屈 后伸 内收 外展 内旋 外旋 髋髋关节节 Company Logo v 股动动脉femoral a. 由髂髂外动动脉延续续而来； 在腹股沟韧带韧带 中点位置表浅， 可以扪扪及搏动动； 腹股沟韧带韧带 下35cm处处，在后 外侧侧壁发发出股深动动脉； 髋髋部血管 Company Logo 股深动动脉沿途发发出34支穿动动脉， 在股后相互吻合形成股后动动脉链链； 在股深动动脉起始段分别发别发 出旋股 内侧动侧动 脉和旋股外侧动侧动 脉，参与 髋髋关节动节动 脉网的形成。 Company Logo v髋髋关节节周围动围动 脉网“臀部十字吻合” 位于臀大肌深面 两侧侧分别别是旋股内侧动侧动 脉和旋股外侧动侧动 脉 上方是臀上、下动动脉 下方是第1穿动动脉的升支 髋部血管 Company Logo 髋髋部血管 v股骨头头血供 主要血供来源：旋股内、外侧动侧动 脉，股骨头韧带动头韧带动 脉，股骨营营养动动脉 Company Logo v股静脉femoral v. 居于股鞘的中间格，股动脉的内侧 接受股动脉分支的同名静脉及大隐静脉 髋部血管 Company Logo v股鞘femoral sheath 腹前壁的腹横筋膜和腹后壁 的髂筋膜向下形成的漏斗状 筋膜鞘 在矢状位上被两个结缔组织 隔分成外、中、内三格 外侧格：股动脉 中间格：股静脉 内侧格：脂肪组织 和12个淋巴结 髋部血管 Company Logo v臀上、下血管 髂髂后上棘与股骨大转转子尖连线连线 的 中、内1/3交点为为臀上血管出梨 状肌上孔处处 主要供应应臀大肌、髋髋臼上部、纤维纤维 性关节节 囊上部及大转转子的一部 髂髂后上棘与坐骨结节连线结节连线 的中点 为为臀下血管出梨状肌下孔处处 主要供应应臀大肌、髋髋臼下部、坐骨神经经、 纤维纤维 关节节囊及大转转子的一部 髋髋部血管 Company Logo 神经经 v股神经经femoral n. 为腰丛的分支，沿腰大肌外侧缘 下行，经肌腔隙进入股三角 在股三角底边附近呈马尾状分支， 支配股四头肌和缝匠肌 Company Logo 神经经 v坐骨神经经sciatic n. 为骶丛的分支，髂后上棘与坐骨结节连线 中点外侧23cm出骨盆 坐骨结节 与股骨大转子连线 的中、内1/3交界点和股骨两髁连线 的中 点的连线 是坐骨神经干的投影 护理安全管理制度 10月19日 1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人 ，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内 人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为 ，并及时上报主管职能部门。 2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中 存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落 实。 3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救 ，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证， 及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2 7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提 出处理意见与防范措施。 4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程 ，认真履行岗位职责。 5、对意识不清和没有自我保护能力的患者 ，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等 各种意外事故发生。 6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发 现异常情况及时报告，及时处理。 7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上 锁。 8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器 、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤， 及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及 库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管 ；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用 状态。 9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人， 任何时间内不能阻塞消防通路。 10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手 锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能 进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得 护士长的同意。 11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑 料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品， 任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须 清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服 上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。 12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置 的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全 用电。 13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重 患者抢救护理预案。 脊脊 柱柱 结结 核核 1010月月2626日日 发病情况发病情况 发展中国家严重发展中国家严重 肺结核中肺结核中50%50%的人合并骨关节结核的人合并骨关节结核 脊柱结核占骨关节结核的脊柱结核占骨关节结核的48%48% 骨关节结核中的新情况骨关节结核中的新情况: : 1.1.骨关节非结核分支杆菌病的特点骨关节非结核分支杆菌病的特点: :与结核临床很与结核临床很 难鉴别难鉴别; ;耐药率高对抗结核药成天然抗药性耐药率高对抗结核药成天然抗药性 2.2.结核菌的耐药问题结核菌的耐药问题: :耐药率高达耐药率高达27.8%27.8% 临床上骨关节结核的诊断缺乏病原学诊断依据临床上骨关节结核的诊断缺乏病原学诊断依据 结核疫情长期缓解结核疫情长期缓解, ,使临床医师缺乏对结核病的全使临床医师缺乏对结核病的全 面认识面认识 病原学病原学 结核杆菌的分类结核杆菌的分类: : 结核分支杆菌结核分支杆菌和牛分支杆菌和牛分支杆菌 抗酸染色抗酸染色: :分支杆菌属的特征分支杆菌属的特征 专性需氧菌专性需氧菌, ,培养时间培养时间8 8天天-8-8周周 新的技术主要是针对准确和早期的检测和新的技术主要是针对准确和早期的检测和 快速培养快速培养 结核病诊断的金标准仍然是临床检查结合结核病诊断的金标准仍然是临床检查结合 细菌培养和痰涂片直接镜检细菌培养和痰涂片直接镜检, ,但上述方法是但上述方法是 无法发现早期的亚临床感染无法发现早期的亚临床感染. . PPDPPD试验的问题试验的问题 卡介苗的接种使卡介苗的接种使PPDPPD试验很难对结核分支杆菌感试验很难对结核分支杆菌感 染做出诊断染做出诊断 PPDPPD是结核分支杆菌培养物加热灭活和沉淀制成是结核分支杆菌培养物加热灭活和沉淀制成 的一组包含许多不同阶段的蛋白质的一组包含许多不同阶段的蛋白质, ,为成分不明确为成分不明确 的复合抗原的复合抗原, ,而且所包含的抗原为致病性分支杆菌而且所包含的抗原为致病性分支杆菌, , 环境分支杆菌及疫苗株所共有环境分支杆菌及疫苗株所共有, ,因此缺乏特异性因此缺乏特异性. . PPDPPD实验需要实验需要48-7248-72小时观察结果小时观察结果 全血全血IFN-IFN- 检测检测 方法可能成方法可能成为为代替代替传统结传统结 核菌素核菌素 皮肤皮肤试验试验 的的结结核病核病临临床床辅辅助助诊诊断方法断方法. . 病理改变和发病机制病理改变和发病机制 20-3020-30岁为发病高峰岁为发病高峰, ,其次为初生其次为初生-10-10岁岁,30,30岁岁 以后发病率逐渐减少以后发病率逐渐减少 腰椎结核最多见腰椎结核最多见, ,其次是胸腰段其次是胸腰段; ;胸椎胸椎, ,骶椎和骶椎和 颈椎颈椎 大多在椎体大多在椎体, ,脊柱附件结核少见脊柱附件结核少见 病理改变病理改变 渗出、增生、和变性坏死渗出、增生、和变性坏死 1 1渗出：脊柱结核炎症早期，细菌量大，毒力强，组织处渗出：脊柱结核炎症早期，细菌量大，毒力强，组织处 于较强的变态反应状态下，在渗出液和巨嗜细胞内易于查于较强的变态反应状态下，在渗出液和巨嗜细胞内易于查 到结核杆菌，此时临床症状较明显，可有发热，关节疼痛到结核杆菌，此时临床症状较明显，可有发热，关节疼痛 ，肿胀，脓肿急剧增大等。，肿胀，脓肿急剧增大等。 2 2增殖：增殖：LanghansLanghans细胞，结核结节，以增殖为主的病变，细胞，结核结节，以增殖为主的病变， 因机体抵抗力较强，对结核菌产生了一定的免疫力，因此因机体抵抗力较强，对结核菌产生了一定的免疫力，因此 临床反应较轻，患者一般情况较好。临床反应较轻，患者一般情况较好。 3 3变性坏死：干酪坏死样病变：病变坏死组织含脂质较多变性坏死：干酪坏死样病变：病变坏死组织含脂质较多 （脂质来自破坏的结核杆菌和脂肪变性的单核细胞）而呈（脂质来自破坏的结核杆菌和脂肪变性的单核细胞）而呈 淡黄色，均匀细腻，质的较厚实，状似奶酪。淡黄色，均匀细腻，质的较厚实，状似奶酪。 结核脓肿的种类结核脓肿的种类 颈椎结核：颈椎结核： 咽后壁脓肿（颈咽后壁脓肿（颈4 4以上病变）以上病变） 食管后脓肿食管后脓肿( (颈颈5 5以下病变）以下病变） 少见的颈椎结核脓肿流注：胸锁乳突肌旁少见的颈椎结核脓肿流注：胸锁乳突肌旁 脓肿、锁骨上窝脓肿，后纵隔脓肿。脓肿、锁骨上窝脓肿，后纵隔脓肿。 颈胸段结核：纵隔两侧脓肿，易误诊为纵颈胸段结核：纵隔两侧脓肿，易误诊为纵 隔肿瘤或胸骨后甲状腺肿。隔肿瘤或胸骨后甲状腺肿。 脓肿的种类脓肿的种类 胸椎结核：椎旁脓肿：球形；烟筒形；梭形胸椎结核：椎旁脓肿：球形；烟筒形；梭形 胸腰段结核：葫芦形或哑铃形：上方一个较小的胸腰段结核：葫芦形或哑铃形：上方一个较小的 胸椎椎旁脓肿与下方的腰大肌脓肿相连；腰背部胸椎椎旁脓肿与下方的腰大肌脓肿相连；腰背部 脓肿；腰上三角脓肿和腰下三角脓肿脓肿；腰上三角脓肿和腰下三角脓肿 腰椎结核：腰大肌脓肿，深层的腰大肌脓肿常影腰椎结核：腰大肌脓肿，深层的腰大肌脓肿常影 响髋关节伸直（托马斯征）；髂窝脓肿；腹股沟响髋关节伸直（托马斯征）；髂窝脓肿；腹股沟 部脓肿；大腿内外侧脓肿；膝关节附近脓肿；臀部脓肿；大腿内外侧脓肿；膝关节附近脓肿；臀 部脓肿；髋关节结核部脓肿；髋关节结核 腰骶段结核：骶前脓肿；会阴部脓肿腰骶段结核：骶前脓肿；会阴部脓肿 骶椎结核：骶前脓肿骶椎结核：骶前脓肿 脊柱结核的类型脊柱结核的类型 椎体中央型结核椎体中央型结核 1.1.占脊柱结核占脊柱结核2222，儿童型椎体结核均属于中央，儿童型椎体结核均属于中央 型型 2.2.以骨坏死为主以骨坏死为主, ,死骨常见，病椎受压后可产生病死骨常见，病椎受压后可产生病 理性骨折。理性骨折。 椎体边缘型结核椎体边缘型结核 1.1.占脊柱结核的占脊柱结核的10.210.2 2.102.10岁以上儿童较多。岁以上儿童较多。 3.3.以溶骨性破坏为主，死骨较小或无死骨。以溶骨性破坏为主，死骨较小或无死骨。 类型类型 椎间盘周围型结核椎间盘周围型结核 1.1.占脊柱结核占脊柱结核3333； 2. 2. 始于椎体骨骺的前缘，破坏邻近椎体终始于椎体骨骺的前缘，破坏邻近椎体终 板，通过前纵韧带扩散到邻近椎体。板，通过前纵韧带扩散到邻近椎体。 脊柱畸形的形成和发展脊柱畸形的形成和发展 主要为后突畸形，侧突畸形少见主要为后突畸形，侧突畸形少见 产生机制：产生机制： 1.1.病变椎体受压后塌陷；病变椎体受压后塌陷； 2.2.受累椎间隙狭窄或消失；受累椎间隙狭窄或消失； 3.3.椎体的二次骨化中心被破坏，椎体的纵向生长椎体的二次骨化中心被破坏，椎体的纵向生长 受到阻碍；受到阻碍； 4.4.后突畸形发生后，躯干的重心前移，椎体前缘后突畸形发生后，躯干的重心前移，椎体前缘 的压力加大。的压力加大。 5.5.受累椎体数目少，但破坏严重，后突畸形比较受累椎体数目少，但破坏严重，后突畸形比较 尖锐，成角形驼背，受累椎体数目多，但破坏较尖锐，成角形驼背，受累椎体数目多，但破坏较 轻，则成圆形驼背。轻，则成圆形驼背。 神经损害的机制神经损害的机制 1.1.脓肿形成直接压迫硬膜囊；脓肿形成直接压迫硬膜囊； 2.2.坏死骨或坏死的椎间盘压迫；坏死骨或坏死的椎间盘压迫； 3.3.脊柱后突畸形脊柱后突畸形 4.4.绝大多数为外源性压迫所致，属于慢性过绝大多数为外源性压迫所致，属于慢性过 程；程； 5.5.就神经损害而言，往往为部分损害，因此就神经损害而言，往往为部分损害，因此 ，一旦压迫因素去除，神经功能大部分可，一旦压迫因素去除，神经功能大部分可 以恢复。以恢复。 临床表现和体征临床表现和体征 症状和体征症状和体征 1.1.全身不适，疲惫乏力，食欲减退，身体消瘦，全身不适，疲惫乏力，食欲减退，身体消瘦， 午后低热，潮热盗汗，如脓肿发生混合感染，则午后低热，潮热盗汗，如脓肿发生混合感染，则 可以出现高热。幼儿出现夜哭症状。可以出现高热。幼儿出现夜哭症状。 2.2.疼痛疼痛 3.3.姿势异常：斜颈畸形；端坐不能；拾物试验阳姿势异常：斜颈畸形；端坐不能；拾物试验阳 性性 4.4.脊柱畸形脊柱畸形 5.5.肌肉痉挛：小儿夜啼肌肉痉挛：小儿夜啼 6.6.脊柱活动受限脊柱活动受限 7.7.寒性脓肿寒性脓肿 8.8.神经功能障碍神经功能障碍:10%:10%出现出现 实验室检查实验室检查 1.1.血沉：不能作为诊断结核的依据；血沉：不能作为诊断结核的依据； 2.2.低蛋白血症，白球倒置。低蛋白血症，白球倒置。 3.3.血培养：重要依据，但传统的方法周期长血培养：重要依据，但传统的方法周期长 ； 4.4.分子生物学诊断技术：假阳性和假阴性率分子生物学诊断技术：假阳性和假阴性率 高高 5.5.病理组织检查：培养；穿刺活检；切开活病理组织检查：培养；穿刺活检；切开活 检检 影像学检查影像学检查 X X线平片：骨质破坏；椎体变形；脊柱后突；椎体线平片：骨质破坏；椎体变形；脊柱后突；椎体 相互嵌入；相互嵌入；椎间隙变窄椎间隙变窄；骨密度增高或减低；脓；骨密度增高或减低；脓 肿形成；新骨或骨桥形成；病理性脱位。肿形成；新骨或骨桥形成；病理性脱位。 CTCT：溶骨性及虫蚀状骨质破坏为脊柱结核最基本：溶骨性及虫蚀状骨质破坏为脊柱结核最基本 的的CTCT表现，主要表现为斑片状、蜂窝状低密度灶表现，主要表现为斑片状、蜂窝状低密度灶 ，边界较清楚，有的可见边缘硬化，骨质破坏的，边界较清楚，有的可见边缘硬化，骨质破坏的 部位大部分位于椎体的中部及前部；相邻椎体破部位大部分位于椎体的中部及前部；相邻椎体破 坏伴有椎间盘的破坏，表现为椎间盘密度不均等坏伴有椎间盘的破坏，表现为椎间盘密度不均等 ，死骨的高密度影；椎旁脓肿，死骨的高密度影；椎旁脓肿 影像学检查影像学检查 MRMR： 典型的表现：椎体骨炎，椎体周围脓肿，典型的表现：椎体骨炎，椎体周围脓肿， 椎间盘改变，椎管受累。椎间盘改变，椎管受累。 MRMR 椎体骨炎：椎体骨炎： 1.T11.T1高信号的骨髓正常组织信号减低，高信号的骨髓正常组织信号减低，T2T2 信号增强；信号增强； 2.2.骨髓内的干酪样脓肿呈均匀无结构的长骨髓内的干酪样脓肿呈均匀无结构的长 T2T2信号，形态不规则，边界清楚；信号，形态不规则，边界清楚； 3.3.椎体终板常受累，椎体低信号带破坏中断椎体终板常受累，椎体低信号带破坏中断 ，严重者椎体终板信号破坏消失；，严重者椎体终板信号破坏消失； 4.4.严重的椎体崩解碎裂和压缩性骨折，失去严重的椎体崩解碎裂和压缩性骨折，失去 典型的典型的MRMR表现，难与椎体肿瘤鉴别。表现，难与椎体肿瘤鉴别。 MRMR 椎体周围冷脓肿：冷脓肿呈典型的长椎体周围冷脓肿：冷脓肿呈典型的长T1T1、长、长T2T2无无 结构信号，边界清楚结构信号，边界清楚 椎间盘改变：椎间盘改变： 1.1.椎间隙变窄是脊柱结核典型的椎间隙变窄是脊柱结核典型的MRMR表现，是与椎表现，是与椎 体肿瘤的重要鉴别点；体肿瘤的重要鉴别点； 2.2.椎间盘受累往往在较晚期。椎间盘受累往往在较晚期。 椎管受累：椎管内硬膜外冷脓肿位于受累椎体水椎管受累：椎管内硬膜外冷脓肿位于受累椎体水 平，表现为梭形长平，表现为梭形长T1T1长长T2T2信号，边缘有纤维肉芽信号，边缘有纤维肉芽 组织包绕。纤维组织可被增强。组织包绕。纤维组织可被增强。 脊柱结核的不典型脊柱结核的不典型MRMR 跳跃式多椎体受累、单椎体破坏、多跳跃式多椎体受累、单椎体破坏、多 椎体破坏而椎间盘正常或单独附件受累，椎体破坏而椎间盘正常或单独附件受累， MRMR不易作出定性诊断。不易作出定性诊断。 与骨转移肿瘤鉴别与骨转移肿瘤鉴别 1.1.脊柱结核大多有椎间盘受累，椎间隙狭窄脊柱结核大多有椎间盘受累，椎间隙狭窄 ，转移瘤椎间盘不受累；，转移瘤椎间盘不受累； 2.2.脊柱结核相邻多个椎体易受累破坏，椎体脊柱结核相邻多个椎体易受累破坏，椎体 的形态仍保持长方形或楔形改变，脊柱转的形态仍保持长方形或楔形改变，脊柱转 移瘤多以单发、跳跃式出现，椎体变为扁移瘤多以单发、跳跃式出现，椎体变为扁 长形；长形； 3.3.附件受累多见于转移瘤，脊柱结核则附件附件受累多见于转移瘤，脊柱结核则附件 受累较少；受累较少； 4.4.脊柱结核多有冷脓肿形成。脊柱结核多有冷脓肿形成。 B B超检查超检查 1.1.评价冷脓肿的变化情况，评价疗效；评价冷脓肿的变化情况，评价疗效； 2.2.可以弥补可以弥补X X线的不足，对于确定有无椎旁脓线的不足，对于确定有无椎旁脓 肿或腰大肌脓肿，特别是对病变早期、无肿或腰大肌脓肿，特别是对病变早期、无 死骨、椎间隙狭窄不重、而已有寒性脓肿死骨、椎间隙狭窄不重、而已有寒性脓肿 的病例；的病例； 3.3.帮助临床决定治疗方案，和选择手术入路帮助临床决定治疗方案，和选择手术入路 ； 4.4.对于有禁忌症的患者，全身抗结核药疗效对于有禁忌症的患者，全身抗结核药疗效 不好时，在不好时，在B B超引导下穿刺注药超引导下穿刺注药 鉴别诊断鉴别诊断 1.1.肿瘤肿瘤 2.2.转移瘤转移瘤 3.3.多发性骨髓瘤：骨髓穿刺多发性骨髓瘤：骨髓穿刺 4.4.脊柱化脓性骨髓炎：发病急，病变进展快，常有脊柱化脓性骨髓炎：发病急，病变进展快，常有 高热，剧痛，白细胞增多，骨桥形成早，椎体和高热，剧痛，白细胞增多，骨桥形成早，椎体和 附件常同时受累。附件常同时受累。 5.Schmorl5.Schmorl氏结节：结节周围有清楚的骨硬化环，但氏结节：结节周围有清楚的骨硬化环，但 无脓肿和脊柱的成角变形。无脓肿和脊柱的成角变形。 6.6.脊柱非结核分支杆菌病（脊柱非结核分支杆菌病（NTMNTM）：特异培养方法）：特异培养方法 鉴别鉴别 脊柱结核的治疗脊柱结核的治疗 消除感染消除感染 防止脊柱畸形和神经功能障碍防止脊柱畸形和神经功能障碍 脊柱结核的非手术治疗脊柱结核的非手术治疗 一般治疗：营养和严格卧床休息；局部制动一般治疗：营养和严格卧床休息；局部制动 。 抗结核药物治疗抗结核药物治疗 一线药物：异烟肼（一线药物：异烟肼（INHINH）；利福平（）；利福平（RFPRFP）；吡嗪酰胺）；吡嗪酰胺 （PZAPZA）；链霉素（）；链霉素（SMSM）；对氨基水杨酸（）；对氨基水杨酸（PASPAS）；乙胺）；乙胺 丁醇（丁醇（EMBEMB）；胺硫脲（）；胺硫脲（TBITBI） 杀死代谢旺盛的杀死代谢旺盛的A A类细菌：异烟肼；利福平；链霉素类细菌：异烟肼；利福平；链霉素 杀死处于酸性环境，代谢缓慢的杀死处于酸性环境，代谢缓慢的B B类细菌：吡嗪酰胺类细菌：吡嗪酰胺 杀死处于静止、不繁殖状态，但有时在段时间内突然生长杀死处于静止、不繁殖状态，但有时在段时间内突然生长 的的C C类细菌：利福平类细菌：利福平 杀死处于不繁殖、休眠状态的杀死处于不繁殖、休眠状态的D D类细菌：免疫力类细菌：免疫力 抗结核新药：利福霉素（利福喷丁）和氟喹诺酮（氧氟沙抗结核新药：利福霉素（利福喷丁）和氟喹诺酮（氧氟沙 星；环丙沙星）星；环丙沙星） 化疗方案化疗方案 我国目前骨关节结核标准化疗方案：异烟我国目前骨关节结核标准化疗方案：异烟 肼；利福平；乙胺丁醇；链霉素肼；利福平；乙胺丁醇；链霉素3 3月，停用月，停用 链霉素，异烟肼、利福平、乙胺丁醇链霉素，异烟肼、利福平、乙胺丁醇6 61515 个月；个月； 剂量：异烟肼剂量：异烟肼300mg300mg，利福平，利福平450mg450mg，乙，乙 胺丁醇胺丁醇750mg750mg，链霉素，链霉素0.75g0.75g。 短程化疗：短程化疗： 连续组：连续组：9 9个月（个月（4SHRE/5HRE)4SHRE/5HR